Статья. «По больному» (Т.Бескаравайная) («Медицинский вестник», 2015, N 35-36)

«Медицинский вестник», 2015, N 35-36

ПО БОЛЬНОМУ

Сформулированный экспертами в ходе обсуждения проблем организации паллиативной помощи на отдельной секции VIII Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество» вывод неутешителен: несмотря на все усилия, предпринятые в последнее время, проблемы в системе организации паллиативной помощи остаются.

Проблемы остаются

• Проблемы у пациентов и их родственников остаются, до конца мы их так и не решили, — подчеркнула выступавшая на конференции главный внештатный специалист Минздрава России по паллиативной медицинской помощи, главный внештатный специалист по паллиативной помощи Департамента здравоохранения Москвы Диана Невзорова. Она отмечает, что формирование служб паллиативной помощи в субъектах зачастую происходит без учета реальных потребностей и особенностей региональной инфраструктуры. Создают проблемы недостаток научных работ в этой области, дефицит кафедр и циклов повышения квалификации соответствующих специалистов. Налицо, по мнению эксперта, недостаточная проработанность маршрутизации пациентов:
• Нужно понимать, что у наших пациентов нет 30 дней на подпись в направлении, нет 30 дней на квоту. Часто случается так, что, пока мы получаем подписанное направление, пациента уже нет. Или пока договариваемся, куда его положим, уже констатировали смерть. На не всегда достаточную подготовленность и осведомленность специалистов обратила внимание главный врач благотворительного медицинского частного учреждения, детского хосписа «Дом с маяком», директор по научно-методической работе благотворительного фонда «Детский паллиатив» Наталья Савва:
• Мы в последние годы приняли много нормативных документов, и они сейчас начинают внедряться в практику, но иногда врачи даже не знают об изменениях. В регионах, где я выступаю с лекциями по паллиативной помощи, случается, не знают, что больше не надо сдавать ампулы, а срок длительности рецептов продлили. Налицо человеческий фактор. И если мы не доведем всю необходимую информацию до лечащих врачей, то будем иметь то, что имеем сейчас. Очень наглядно иллюстрируют недостаточную подготовку врачей, по ее словам, результаты анкетирования, проведенного фондом в 2014 году. Например, на вопрос о том, как перевести пациента с морфина в инъекциях на фентаниловый пластырь, правильный ответ дали четыре человека из 62 опрошенных, а на вопрос о том, как перейти с морфина в инъекциях на морфин длительного действия, — шестеро.
• Из-за недостаточного уровня знаний, а схемы паллиативной терапии не преподаются пока ни в интернатуре, ни в ординатуре, ни в базовом курсе в мединститутах, большинство врачей имеют сильную опиоидофобию и морфинофобию, — продолжила Наталья Савва. — Сейчас у нас есть достаточно хорошее нормативное регулирование, но этого мало, нужен также клинический аудит, общественная оценка, обратная связь от пациента.

Нет жалоб — нет проблем

По мнению директора фонда «Подари жизнь» Екатерины Чистяковой проблема обезболивания пока решена лишь частично. По ее словам, по-прежнему наблюдается избыточная забюрократизированность процедуры отпуска наркотикосодержащих препаратов, большой объем требований к условиям их хранения, проблемы с закупками и распределением, когда, например, оказывается, что наркотические обезболивающие препараты были недоступны в аптеках в амбулаторном звене или недоступны в каком-то конкретном стационаре. Весьма показательными для понимания ситуации с уровнем доступности опиоидных анальгетиков в России являются результаты опроса врачей и пациентов, проведенного благотворительными фондами «Вера» и «Подари жизнь» в сентябре 2014 года. В исследовании приняли участие 220 человек с онкологическими заболеваниями. Из них положительный ответ на вопрос, помогает ли вам назначенное обезболивание, дали только 61% опрошенных. Среди основных трудностей, с которыми приходилось сталкиваться при получении обезболивающих препаратов, респонденты указали: очереди при получении обезболивающих (55%), недоступность обезболивающих в праздники и выходные дни (51%), сложности при записи на прием к врачу (35%), отсутствие препаратов в аптеке (28%) и расстояние до аптеки или поликлиники (21%). Ситуацию с организацией обеспечения нуждающихся наркотикосодержащими препаратами хорошо иллюстрируют данные контролирующих органов. Согласно озвученным начальником отдела государственного контроля за исполнением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи Управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Росздравнадзора Алексеем Прыкиным данным, в ходе более 1100 проверок, проведенных ведомством с января по сентябрь 2015 года, было установлено: — в 16 субъектах РФ наркотические и психотропные препараты не выписывались врачом в день обращения; — в 26 субъектах зафиксированы отказы в выписке наркотических препаратов и жалобы на несвоевременность их выписки; — в 39 субъектах выявлены нарушения, связанные с реализацией права пациента на выписывание рецептов при посещении на дому. Масштабность проблемы подчеркивают и данные, представляемые независимыми экспертами. После визита в один из субъектов Сибирского федерального округа заместитель генерального директора компании STADA CIS Иван Глушков опубликовал на своей странице в «Фейсбук» такой пост: «Вот какие данные приводит «Бурят-фармация»: за 10 месяцев этого года амбулаторно обслужен 1 (один) рецепт по обезболивающим лекарственным препаратам. Это значит, онкологические больные обезболивания не получают. Один рецепт примерно на тысячу терминальных больных, умирающих дома… Причин несколько: и опасения медработниками уголовной ответственности за малейшее нарушение сложных правил обращения, и отсутствие препаратов в аптеках (никто не выписывает — никто и не поставляет), и слабое знание современных методов обезболивания». Проверки Росздравнадзора показали и другие факты, свидетельствующие о слабых местах в организации паллиативной помощи, а именно нехватку пролонгированных форм таблетированных препаратов и трансдермальных систем в субъектах, незнание врачами фармакотерапии клинического болевого синдрома и ассортимента современных форм обезболивающих. Все это происходит на фоне недостаточной, по мнению представителей Росздравнадзора, активности самих пациентов. Поданным, приведенным на сайте ведомства, за семь месяцев текущего года на «горячую линию» для приема обращений граждан о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов обратились около 2 тысяч человек. — Когда мы начинаем беседы, сразу встает вопрос: сколько жалоб к вам поступило? А раз нет жалоб, значит, у нас все хорошо, и мы будем продолжать работать так, как мы работаем, — рассказывает, иллюстрируя складывающуюся ситуацию, начальник Управления лицензирования и контроля соблюдения обязательных требований Росздравнадзора Ирина Крупнова. Анализ обращений, по ее словам, показывает, что, как правило, они связаны с ситуациями вопиющего несоответствия действий органов управления здравоохранением и медицинских организаций действующим нормам, обеспечивающим право пациента на получение качественной медпомощи.

Не рублем, так информатизацией

Специалисты Росздравнадзора надеются, что ситуацию могут улучшить готовящиеся поправки в Кодекс РФ об административных правонарушениях, предусматривающие, в частности, административную ответственность медработников за отказ в выписке рецептов. — Министерство здравоохранения России работает над внесением в КоАП изменений, подразумевающих введение административной ответственности за некачественное оказание медицинской помощи. В частности, добавится административная ответственность врача в случае, когда он не выписывает рецепт при наличии показаний. Это касается не только онкологических, а всех абсолютно пациентов, — подчеркнула на прошедшей 16 декабря пресс-конференции «Проблема доступности обезболивания в России» Ирина Крупнова. Эксперты, со своей стороны, напоминают о необходимости обеспечить пациентам возможность получения адекватного неинвазивного обезболивания, так как уколы каждые четыре часа тяжело переносятся даже взрослым пациентом, не говоря уже о детях. На данный момент обезболивающие препараты для детей в виде сиропов и пластырей, а не инъекций, в России отсутствуют. Значимым резервом для дальнейшего улучшения ситуации в области паллиативной помощи специалисты считают создание единой государственной информационной системы с полным регистром пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, переход на электронные рецепты, а также введение в нормативные документы критериев оценки качества обезболивания и норм об обязательном неснижаемом запасе обезболивающих в аптеках.

Т.БЕСКАРАВАЙНАЯ
Москва
Подписано в печать
17.12.2015