Статья. «Парадоксы стандартизации» (Н.Шулешкина) («Медицинский вестник», 2007, N 38-39)

«Медицинский вестник», 2007, N 38-39

ПАРАДОКСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

Медицинские стандарты не должны быть основаны только на экономических выкладках, в то же время стандарты — основа экономики здравоохранения. С их помощью можно рассчитать затраты и составить прогноз на будущее. Стандарты в медицине не могут быть обязательными, однако их выполнение или невыполнение сопряжено с юридической ответственностью. Врача стандарты ограничивать не должны, но ему следует работать по стандарту. Стандарты — это обеспечение права пациента на получение качественной медицинской помощи и одновременно защита врача от недобросовестных пациентов, подающих на него в суд. Вопросы стандартизации в здравоохранении стали предметом обсуждения на симпозиуме, прошедшем в рамках II Национального конгресса терапевтов.

Руководитель отдела стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова профессор П.А.Воробьев отметил, что в последнее время лавинообразно растет информация о современных медицинских технологиях и препаратах, а это не только затрудняет принятие правильных решений, но и зачастую необоснованно увеличивает стоимость лечения. Кроме того, отсутствует согласие между различными структурами по поводу тех или иных технологий, их эффективности. В этих условиях контролировать качество медицинской помощи достаточно сложно, и именно это является предпосылкой для создания стандартов. В их основе лежат два основных принципа — медицина, основанная на доказательствах, и клинико-экономический анализ. При этом очевидно, что в медицине не может быть только обязательных требований. Поэтому стандарты медицинских технологий содержат как обязательные, так и рекомендуемые требования к ресурсам, технологиям и результатам. О применении принципов доказательности при создании стандартов подробно рассказала заведующая лабораторией проблем доказательной медицины и управления качеством медицинской помощи НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова профессор М.В.Авксентьева. Проблема заключается в том, подчеркнула она, что стандарты, протоколы, клинические рекомендации, перечни лекарственных средств — все, что регламентирует оказание медицинской помощи, — имеют клинический смысл, только если основываются на принципах доказательности. Подразумевается, что все эти документы создаются на основе систематического анализа научных данных, существующего опыта, дополняются личным опытом экспертов-разработчиков. Наиболее обоснованными с точки зрения доказательств, научных публикаций, систематического анализа имеющихся данных являются протоколы ведения больных, продолжила М.В.Авксентьева. С них начиналась стандартизация медицинских технологий. При подготовке протоколов ведения больных эксперты должны проанализировать объективные характеристики медицинских процедур, которые они рекомендуют к внесению в протокол. Для методов диагностики — это чувствительность, специфичность, прогностическая ценность, для методов лечения — эффективность и безопасность. Также для методов лечения и диагностики необходимо учитывать соотношение затраты/эффективность. Это делается потому, что документы должны быть исполнимы. Есть технологии, которые на сегодняшний день стоят очень дорого, и мы не можем их предоставить в рамках государственного финансирования медицинской помощи. М.В.Авксентьева привела пример стандарта «ишемический инсульт», когда в результате длительных обсуждений была дана рекомендация перераспределить расходы в пользу ранней реабилитации и не тратить деньги на препараты, эффективность которых на сегодняшний день вызывает сомнения. Также она подчеркнула, что под каждый стандарт должен быть сделан протокол ведения больных. Для всех рекомендаций указывается уровень убедительности доказательств. Его принято обозначать латинской буквой (A, B, C), где A означает очень высокий уровень научных доказательств и клинической значимости. В случае, когда эксперты на основании опыта решают, что, хотя научных доказательств нет, все равно надо делать именно так, этим рекомендациям присваивается уровень C. Подобный статус присвоен, например, средствам для лечения дисбактериоза, которые не проходили качественных клинических испытаний, но, тем не менее, успешно применяются. Но недостаточно только создать документ, очень много сил тратится на его внедрение. Об этом говорила заведующая лабораторией проблем стандартизации, лицензирования и аккредитации НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова кандидат медицинских наук Д.В.Лукьянцева. Сейчас акцент при разработке стандартов медицинских технологий смещается в сторону разработки систем управления качеством медицинской помощи, следовательно, требуется адаптация того, что сделано на федеральном уровне, к региональным условиям. Для этого в каждой медицинской организации необходимо создать экспертный орган, который должен заниматься внедрением разработанных на федеральном уровне нормативных документов, расписывать, какие специалисты и как будут делать то, что указано в стандартах. Это трудоемкий многоэтапный процесс, включающий проведение ситуационного анализа возможности использования того или иного стандарта и внесенных в него технологий, обучение специалистов, разработку и утверждение нормативных документов. Большое значение приобретает создание самой рабочей группы — в нее должны входить не только организаторы здравоохранения данного учреждения, но и юристы, представители страховых медицинских организаций, пациентов. Важно, что при адаптации и внедрении стандартов на уровне регионов и медицинских организаций перечни медицинских услуг и лекарственных средств и частота их предоставления могут только увеличиваться, а не уменьшаться. Для того чтобы специалисты на местах лучше знакомились со стандартами, надо больше привлекать их к рецензированию, апробации еще не утвержденных нормативных документов. Так, при работе над стандартом «Технологии выполнения простых медицинских услуг» было учтено 67% предложений специалистов из регионов. Участники симпозиума признали, что, к сожалению, пока финансирование медицинской помощи не связано со стандартами напрямую и для изменения ситуации потребуется очень большая работа.

Н.ШУЛЕШКИНА
Подписано в печать
29.11.2007