Статья. «Организация управления здравоохранением в муниципальных образованиях» (продолжение) (Ю.А.Коротков, В.П.Чуднов) («ГлавВрач», 2010, N 1)

«ГлавВрач», 2010, N 1

ОРГАНИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ <*>

<*> Продолжение. Начало см. ГВ 12-2009 г., стр. 17-23.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ВЛАСТИ

Не приводится.

ГЛАВА 3. РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

3.1. Опыт централизованного управления
здравоохранением в СССР

Управление здравоохранения в СССР было организовано по централизованной схеме. Одним из основных принципов его являлась единство целей, методов и форм работы, взаимной связью всех его отраслей, обеспечиваемой единым руководством. Все учреждения здравоохранения представляли собой одно целое под руководством органов здравоохранения. Органы здравоохранения являлись частью Советского государственного аппарата — исполнительных комитетов Советов депутатов трудящихся, которые имели функцию обеспечение охраны здоровья населения. Центральным органом государственного руководства здравоохранения СССР являлось Министерство здравоохранения СССР, компетенция его определялась Советом министров СССР. Руководитель Министерства здравоохранения — министр, являлся членом правительства. Он назначался и освобождался Верховным Советом СССР. Соответственно в союзных и автономных республиках Советы министров направляли деятельность Министерства здравоохранения союзных и автономных республик. В ведении МЗ СССР находились медицинские учреждения всесоюзного значения (в основном они были высокоспециализированными и занимались наукой), научно-исследовательские институты, Академия медицинских наук, Республиканские министерства здравоохранения выполняли во многом сходные функции. В соответствии с возложенными функциями Центральный аппарат МЗ СССР состоял из Главных управлений: лечебно-профилактической помощи, лечебно-профилактической помощи детям и матерям, учебных заведений, санаторно-курортного лечения, управлений лекарственных средств и медицинской техники с инспекцией по качеству, медицинского снабжения и сбыта, отделов кадров, медицинской статистики и внешних отношений. Структура МЗ союзных республик повторяла структуру союзного министерства. МЗ СССР и министерство здравоохранения союзных республик опирались в своей деятельности на коллегии министерств. При союзном и республиканских министерствах имелись главные специалисты (терапевт, хирург, акушер-гинеколог, педиатр и другие). Непосредственное руководство работой медицинских учреждений, планирование их деятельности и контроль за ней, а также материальное обеспечение принадлежало местным органам власти. Областной (краевой) отдел здравоохранения руководил здравоохранением в области (крае) через подчиненные ему городские и районные отделы здравоохранения или через главных врачей сельских районов, а также управлял непосредственно подчиненными ему областными (краевыми) медицинскими учреждениями. Аппарат областного (краевого) отдела здравоохранения состоял из ряда отделов, в которых работали инспекторы по различным отраслям здравоохранения. Большая часть учреждений здравоохранения непосредственно подчинялась городским и районным отделам здравоохранения. Деятельность органов управления здравоохранением всех уровней направлялась и контролировалась местными органами государственной власти, структурными частями, которыми они являлись и входили в единый централизованный аппарат управления. При каждом министерстве создавалась постоянная комиссия по здравоохранению. Высшим организационным принципом построения и функционирования системы Советов являлся демократический централизм, формально допускающий самостоятельность и инициативу местных органов власти, но в действительности проявляющийся в жесткой централизации и концентрации власти. В ведении вышестоящих Советов сосредотачивалось нормотворчество и планово-регулирующая деятельность. Вышестоящие Советы осуществляли руководство деятельностью нижестоящих органов государственной власти. Одним из организационно-правовых выражений демократического централизма являлось двойное подчинение исполнительных органов местных Советов — исполнительных комитетов, отделов и управлений. Они были подотчетны местным Советам, которые их формировали, и одновременно — подчинялись соответствующим органам аппарата вышестоящих Советов. Такая же система подчиненности была и в здравоохранении. Каждый отдел здравоохранения, являясь органом своего исполнительного комитета совета депутатов трудящихся и подчиняясь ему, вместе с тем по специальным вопросам получал указания от вышестоящего отдела (органа) здравоохранения. Первый вид подчинения можно назвать горизонтальным, второй (вышестоящему органу здравоохранения) — вертикальным. Вертикальное руководство осуществляется как бы ступеньками. Министерство здравоохранения руководит министерствами здравоохранения союзных республик, краевыми и областными отделами здравоохранения, а те в свою очередь — городскими и районными отделами здравоохранения (главным врачом района). Большое значение в системе управления здравоохранения принадлежало лечебно-профилактическим учреждениям, некоторые из которых выполняли функции органов управления. Так республиканская (краевая, областная) больницы являлись центрами организационно-методического руководства лечебно-профилактическими учреждениями республики (края, области), сбора и обработки медицинской информации, для чего при этих больницах создавались организационно-методические отделы с медицинской статистикой. Центральная районная больница сельского района по своим функциям существенно отличалась от городской и республиканской, так как она не только оказывала специализированную медицинскую и организационно-методическую помощь, но и одновременно выполняла функцию оперативного управления всеми учреждениями здравоохранения района, являясь ответственной за организацию, постановку и качество медико-санитарного обеспечения населения административного района. ЦРБ в сельском районе выполняла функции отдела здравоохранения района, а ее главный врач — функции руководителя районного отдела здравоохранения. Таким образом, ЦРБ осуществляла:
— оперативное и организационно-методическое руководство, а также контроль за деятельностью всех учреждений здравоохранения района; — планирование, финансирование и организацию материально-технического снабжения, мероприятия по планомерному развитию сети медицинских учреждений района; — разработку и проведение в жизнь мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи населению района, снижение заболеваемости, инвалидности, смертности, больничной летальности и т.д.; — своевременное и широкое внедрение в практику работы всех лечебно-профилактических учреждений района, современных методов и средств профилактики, диагностики и лечения; — разработку, организацию и проведение мероприятий по рациональной расстановке, использованию, повышению профессиональной квалификации и воспитанию медицинских кадров здравоохранения района. В системе управления районным здравоохранением большое значение имел организационно-методический кабинет. Организационно-методических кабинет изучал и направлял деятельность лечебно-профилактических учреждений района, анализировал состояние здоровья населения, разрабатывал организационные мероприятия по улучшению медицинской помощи населению района, по подбору, расстановке и рациональному использованию медицинских кадров, их подготовке и специализации, оказывал организационно-методическую и практическую помощь периферийным медицинским учреждениям, контролировал исполнение разработанных планов, приказов, решений, осуществлял руководство учебно-отчетной статистической работой медицинских учреждений района, изучал их финансово-хозяйственную деятельность, обобщал, распространял и внедрял опыт работы лучших медицинских учреждений, организовывал совместную работу учреждений и общественности и т.п. В осуществлении такой многоплановой деятельности организационно-методического кабинета ЦРБ участвовали все заместители главного врача, главные специалисты района (обычно это заведующие отделениями больницы), а в ряде районов — и главные врачи других лечебно-профилактических учреждений района, главная медицинская сестра больницы, председатели финансово-хозяйственного совета, общественного совета и др. Для удобства деятельности организационно-методического кабинета всю его работу распределяли на сектора медицинской статистики; планирования и экономики; специализированной медицинской помощи; организационно-методического руководства, организации и фактической помощи учреждениям района, руководителям колхозов, предприятий и организаций; организации труда; повышения квалификации медицинских работников и изучения ее эффективности. Такое условное дробление на сектора позволяло дифференцировать функции, более четко определять объем деятельности и совершенствовать формы и методы организационно-методической работы больницы. Организационно-методический кабинет ЦРБ фактически выполнял функции организации и управления здравоохранения района. Широкий же круг задач, который приходилось решать, требовал комплексной и целенаправленной деятельности, основанной на тщательном анализе состояния здоровья населения, уровня развития здравоохранения района, его материально-технической и кадровой базы, полноценного использования имеющихся ресурсов, качества лечебно-профилактической помощи и результативности всех ее видов. Для понимания современной системы управления здравоохранением следует обратиться к прошлому опыту советского здравоохранения, так как российское здравоохранение, несмотря на проводимые реформы, остается в своей структуре прежней системой, незначительно адаптированной к рыночным условиям. В основе советского здравоохранения была и остается уникальная сеть лечебных учреждений. Организационным принципом ее построения была этапность в оказании медицинской помощи. Структура лечебных учреждений соответствовала объемам оказания в них медицинской помощи, от распространенной и несложной первичной медицинской помощи до специализированных и узкоспециализированных видов помощи. Только такая система могла обеспечить максимальную доступность, учитывая огромную территорию страны, обеспечивала рациональность использования выделенных ограниченных ресурсов. Для обеспечения непрерывности лечения и оказания медицинской помощи от периферии к центру необходима была единая централизованная система управления. Другой она и быть не могла, так как управлялась и финансировалась как единая система из государственного бюджета, рассчитанного на основе утвержденных правительством нормативов. Таким образом, сеть учреждений, как отмечалось в методическом указании МЗ СССР (МЗ СССР N 01-14/2-24 от 04.01.1983 г.), представляла собой систему, функционально и организационно связанных и дополняющих друг друга учреждений, размещенных на конкретной территории, обеспечивающих единство их дислокации, топологии, количества, мощности и структуры. При этом каждое учреждение занимало в общей структуре сети определенное место и имело совокупность структурных подразделений в соответствии с особенностями здоровья населения, функционально целевыми назначениями учреждений и характером расселения обслуживаемого населения. Количество этапов (ступеней) в организации медицинской помощи, их взаимосвязь, функциональное содержание, мощность и структура медицинской помощи должны были определяться рациональными формами ее организации в конкретных условиях расселения с учетом социально-экономических, транспортных, климатических и других факторов. Все населенные места, учитывая их значимость в системе расселения и взаимосвязей, подлежали ранжированию по иерархии центров организации и управления здравоохранением или этапам медицинской помощи, что определяло номенклатуру учреждений, их мощность и структуру. Конкретные функции медицинских учреждений, размещенных в центрах различных систем расселения, могли быть следующими: — собственные, т.е. местные или индивидуальные для каждого населенного пункта (независимо от его величины), которые они выполняют по отношению к населению, проживающему в данном населенном пункте; — районные, т.е. функции, которые выполняют учреждения данного города в отношении тяготеющих к ним жителей населенных мест, в пределах административного района; — межрайонные, т.е. функции, которые выполняют учреждения города по отношению к населению нескольких близлежащих районов; — зональные, которые распространялись на население нескольких межрайонных систем расселения; — областные, которые охватывают население всей области; — региональные — учреждения центра региональной системы выполняли функции по отношению к населению региона (крупной области, республики, нескольких областей). Этапность (последовательность) в оказании медицинской помощи населению, определялась не местом жительства, а научно обоснованной концепцией (единой медицинской доктриной). При этом требовалось соблюдать один из главнейших принципов советского здравоохранения — планомерность и пропорциональность развития внебольничных и стационарных видов помощи, как взаимосвязанных и взаимообуславливающих. При формировании структуры учреждений учитывалось следующее: — стремление исключить распыление ресурсов (койки, кадры, оборудование, медикаменты) по мелким учреждениям; — обеспечение лечения и оказания высококвалифицированной помощи по назначению, не допуская необоснованных повторных обращений и госпитализации, и удовлетворению нуждаемости населения во всех видах медицинской помощи при оптимальных затратах ресурсов; — достижение высокой эффективности здравоохранения с медицинских, социальных и экономических позиций. Формирование иерархии уровней оказания медицинской помощи и типов учреждений в зависимости от градообразующих факторов и уровня административно-территориального управления здравоохранением представлено в табл. 4.

Таблица 4

Уровни оказания медицинской помощи в системе административно-территориального управления здравоохранением

       Система      Градообразующие факторы,   Иерархия уровней       Уровень           расселения      характеризующие данную      организации      административно-                             систему          медицинской помощи и территориального                                               типы стационарных      управления                                                      учреждений                                                                                                            Первичная         Повседневные             Первичный уровень    Местный                              хозяйственные связи в    медицинской помощи -                                      пределах пешеходной      доврачебные                                               доступности (радиус 5    медицинские                                               км). Центрами являются   учреждения (ФАП,                                          поселки производственно- колхозные                                                 хозяйственных            профилактории).                                           объединений, крупные                                                               села.                                                                                                                                               Местная           Объединение нескольких   1-й уровень          Местный                              первичных систем         врачебной помощи.                                         расселения в радиусе     Участковые больницы                                       15-20 км (30-минутная    первой врачебной                                          транспортная             помощи, МСЧ,                                              доступность). Центрами   оказывающие                                               могли быть малые города, медицинскую помощь                                        поселки городского типа  по основным                                               или крупные села.        специальностям                                                                     только населению,                                                                  проживающему в                                                                     первичной и местной                                                                системах расселения                                                                                                        Районная          Объединение нескольких   2-й уровень          Районный                             местных систем в радиусе квалифицированной                                         20-40 км (1-часовая      врачебной помощи.                                         транспортная             Центральные районные                                      доступность). Во главе - больницы городов,                                         райцентр (малый, средний выполняющие функции                                       город), концентрирующий  только в отношении                                        промышленные             населения                                                 предприятия, основные    административного                                         административные и       района или его                                            социально-культурные     части.                                                    учреждения районного                                                               значения.                                                                                                                                           Межрайонная       Один из центров районных 3-й уровень          Районный                             систем расселения имеет  специализированной   (городской)                          общественные учреждения  врачебной помощи.                                         межрайонного значения и  Межрайонные,                                              превалирует над другими  межгородские                                              по социально-            многопрофильные и                                         экономическому и         специализированные                                        культурному потенциалу,  больницы, диспансеры                                      географически удобно     и МСЧ, родильные                                          расположен, является     дома, выполняющие                                         центром притяжения       районные и                                                населения в радиусе 35-  межрайонные функции.                                      60 км (1,5 часовая                                                                 транспортная                                                                       доступность). Выполняет                                                            роль межрайонного                                                                  центра.                                                                                                                                             Зональная         Объединение нескольких   4-й уровень          Областной                            районных и межрайонных   врачебной узкоспеци- (городской)                          систем расселения с      ализированной                                             центром-городом          помощи. Городские и                                       областного значения,     районные                                                  играющих организующую    многопрофильные                                           роль в промышленном      больницы, детские и                                       производстве, с          специализированные                                        развитыми транспортными, больницы, родильные                                       торгово-                 дома, диспансеры,                                         распределительными       МСЧ закрытого и                                           функциями с зоной        открытого типа,                                           влияния радиусом 60-80   функции которых                                           км (1,5-2-часовая        распространяются на                                       транспортная             несколько районов и                                       доступность). Зональные  межрайонных центров,                                      центры являются, как     зональные центры                                          правило, подцентрами     специализированной                                        областной системы        помощи.                                                   расселения.                                                                                                                                         Областная         Объединение ряда         5-й уровень узко-    Областной                            районных и зональных     специализированной                                        систем расселения с      врачебной помощи.                                         зоной влияния радиусом   Медицинские                                               80-120 км (2-3-часовая   учреждения центров                                        транспортная             областных систем                                          доступность) во главе с  расселения включают                                       областными центрами,     областные                                                 обладающими значительным многопрофильные                                           административно-         больницы для                                              хозяйственным и          взрослых и детей,                                         социально-экономическим  областные                                                 потенциалом.             диспансеры, которые                                                                выполняют областные                                                                функции по отношению                                                               к населению                                                                        зональных систем                                                                   расселения,                                                                        тяготеющему к                                                                      данному областному                                                                 центру. Развернутая                                                                в областных центрах                                                                сеть больничных и                                                                  поликлинических                                                                    учреждений системы                                                                 горздравотдела                                                                     функционирует в                                                                    единстве с                                                                         областными                                                                         учреждениями.                                                                                                              Региональная      Объединение нескольких   6-й уровень          Республиканский    (республиканская, областных систем         высокотехнологичной                     межобластная)     расселения, краев или    врачебной помощи.                                         республик. Во главе      Медицинская сеть                                          системы расселения стоят представлена                                              крупнейшие               республиканскими                                          республиканские,         (областными,                                              областные и краевые      краевыми)                                                 центры, которые являются многопрофильными                                          местом сосредоточения    больницами с                                              наиболее избирательных   консультативными                                          нестандартных            поликлиниками для                                         народнохозяйственных     взрослых и детей,                                         функций с зоной влияния  специализированными                                       до 200 км (3-4-часовая   родильными домами,                                        транспортная             диспансерами/клиника                                      доступность).            ми и др. Являясь                                                                   центрами по оказанию                                                               специализированной                                                                 медицинской помощи,                                                                они выполняют                                                                      региональные функции                                                               по отношению к                                                                     населению союзной                                                                  республики или                                                                     экономико-                                                                         географического                                                                    региона республики.                    

В СССР медицинская помощь планировалась на основе общих принципов и закономерностей развития здравоохранения. В соответствии с законом планомерного и пропорционального развития всех отраслей народного хозяйства планируемая сеть больничных учреждений балансировалась с объемами капитальных вложений, выделяемые на эти цели, планами по труду (необходимая численность работников здравоохранения и фонд заработной платы) подготовки кадров, материально-техническим снабжением, финансовыми средствами, обеспечивающим все запланированные мероприятия и т.д. Планируемая сеть больничных учреждений на определенной территории должна была соответствовать развитию и структуре экономики, прогнозируемой системе расселения, обеспечивать высокое качество и доступность медицинской помощи, целесообразность ее специализации, максимальное использование трудовых материальных финансовых и трудовых ресурсов. Органы управления здравоохранением разрабатывали годовые и перспективные планы развития здравоохранения. В рекомендациях по их разработке предусматривались анализ и оценка достигнутых результатов по показателям ресурсного обеспечения: число и мощность учреждений, обеспеченность койками, укомплектованность врачами и т.д. При определении основных направлений развития здравоохранения уделялось особое внимание анализу таких позиций, как: — демографические факторы (численность населения, его возрастно-половое, общественное, профессиональная структура, распределение на городское и сельское, уровень миграции, рождаемость, общая и детская смертность и др.); — социально-экономические факторы: экономическое развитие региона, система расселения, плотность населения, состояние дорог, транспорта, связи и др.; — климато-географические факторы: географическая и климатическая характеристика района, его особенности, доступность медицинской помощи; — социально-гигиенические и социально-культурные факторы: уровень и структура заболеваемости, краевая патология, уровень развития амбулаторно-поликлинической, стационарной и санаторно-курортной помощи, материально-техническое и кадровое обеспечение, жилищно-бытовые условия, уровень жизни населения, численность семей, уровень культуры, образования; — особенности организации медицинского обслуживания населения: особенности организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, дифференциация и интеграция медицинской помощи, преемственность в работе поликлиники и стационаров, квалификация врачей. Разработка целей и задач на плановый период в соответствии с прогнозами: социально-экономическим, демографическим, достижениями медицины и здравоохранения включала в себя: — установление принимаемых в плане дифференцированных норм и нормативов ресурсного обеспечения населения медицинской помощью (койки, кадры, учреждения, медицинская техника, финансы); — планирование оптимального развития и размещения сети ЛПУ по территориям; — определение необходимых объемов капиталовложений на модернизацию действующей сети ЛПУ; — определение потребности в медицинском оборудовании и техники; — контроль за ходом исполнения плана и своевременном принятии корректирующих мер воздействия. Кроме того, рекомендовалось при составлении планов изучать решение партии и правительства, приказы и методические указания вышестоящих органов по совершенствованию здравоохранения и учитывать их в окончательном варианте плана. В качестве одной из главных задач реализации плана предусматривался анализ эффективности медицинской помощи. При этом учитывались медицинский, социальный и экономический эффекты. Медицинский эффект — степень изменения качества обследования диагностики и лечения больных (средние сроки обследования больных в поликлинике и стационаре, полнота обследования, применение современных методик, своевременность постановки клинического диагноза, расхождение поликлинического и клинического диагноза, клинического и патологоанатомического, частота осложнений, средняя длительность лечения, исходы лечения и т.д.). Социальный эффект —
а) обеспечение доступности медицинской помощи (степень удовлетворенности населения, время ожидания и доступ к врачу, возможность доступа к специализированным видам помощи, степень удовлетворенности потребности в госпитализации, среднее время ожидания госпитализации, проценты повторных госпитализаций, отказы в госпитализации и др.); б) рост коэффициента сохранения трудового потенциала среди лечившихся (определялось как отношение числа потерянных трудовых дней в связи с заболеванием к числу дней потенциальной возможной трудовой активности на 100 лечившихся). Экономический эффект — рост коэффициента интенсивности использования материальных, финансовых и трудовых ресурсов (посещаемость поликлиники с расчетом на 1 жителя, вызовы скорой помощи и стоимость 1 вызова, среднее число дней использования койки в год, время простоя койки, длительность и стоимость содержания койки, стоимость койко-дня, фондоемкость койки и труда медицинского персонала, удельный вес активной части основных фондов; уменьшение народно-хозяйственных потерь за счет рационального использования ресурсов здравоохранения, условная экономия бюджетных ассигнований за счет сокращения сроков диагностики и лечения, предотвращенные экономические потери в результате сокращения сроков лечения и уменьшения заболеваемости). В СССР планирование, нормирование и управление находилось под контролем Министерства здравоохранения СССР. Централизованное планирование советского образца было сосредоточено на распределении средств, соблюдении всесоюзных нормативов и подготовке кадров. Главным элементом планирования служили основанные на численности населения средства здравоохранения (число коек, число врачей), а не его результаты. Система управления здравоохранения складывалась под сильным влиянием центра с ориентацией на представления центральных и вышестоящих органов управления. Опыта инициативного и самостоятельного управления на местах не было. В то же время в советское время был накоплен большой позитивный опыт в организации управления, особенно в планировании, который во многих случаях не оправданно отвергается без попыток адаптации к новым условиям. Таким образом, советское здравоохранение и ее система управления обеспечивала населению непрерывную и доступную медицинскую помощь. Модель советского здравоохранения, принципы организации и управления, структуру и технологию работы медицинских учреждений взяли на вооружение многие страны мира. Медицинским учреждениям ресурсы выделялись, исходя из их занятости. В больницах основным показателям занятости служили койко-дни, и им было выгодно использовать как можно больше коек и занимать их как можно дольше, т.е. как можно дольше держать у себя здоровых людей (надо отметить этот принцип сохранился и в современной системе здравоохранения). Поскольку планирование было основано исключительно на пропускной способности медицинских учреждений, ограниченные ресурсы использовались неэффективно, содержание все возрастающего количества медицинских учреждений требовало значительных затрат в ущерб качеству оказанной медицинской помощи.

3.2. Современная модель управления здравоохранением

3.2.1. Децентрализация системы здравоохранения

С 1993 года начался новый этап отечественного здравоохранения. После распада СССР одновременно с децентрализацией власти в стране происходила и децентрализация системы здравоохранения, которая стала соответствовать структуре власти: появилось федеральное (центральное), региональное (субъектов Российской Федерации) и местное здравоохранение. Такая реформа привела к дезориентации отрасли, связанной с несоответствием существующих и сохранившихся прежних механизмов управления, новым социально-политическим и экономическим условиям. Децентрализация усилилась с принятием в 1991 и 1993 гг. законов о медицинском страховании и перераспределением полномочий. Целью этих реформ стало разделение производителя и покупателя медицинских услуг, создание негосударственной системы управления и финансирования здравоохранения, которая под действием рыночных механизмов должна была привести к повышению эффективности и рентабельности медицинского обслуживания, оставаясь при этом под контролем государства. Российская система медицинского страхования является полугосударственной, в нее входят Федеральный и территориальные фонды ОМС и их филиалы — полугосударственные учреждения, которые государству не принадлежат, но находятся под его контролем. Следующий ключевой элемент, установленный законом о медицинском страховании, — независимые организации, осуществляющие оплату медицинских услуг от лица застрахованных. Закон о медицинском страховании осуществляется лишь частично, схемы финансирования здравоохранения каждый субъект может применять по-своему. Следует отметить, что примерно в четверти регионов отсутствуют медицинские страховые компании. В 16% регионов услуги медицинских учреждений по ОМС оплачивают территориальные фонды ОМС, а в 9% — филиалы территориальных фондов ОМС. В остальных, т.е. приблизительно в половине субъектов РФ, страховые компании выступают только в качестве посредников-покупателей медицинских услуг. В широком смысле финансирование здравоохранения стало двойным, что создает большие сложности для медицинских учреждений. За очень редким исключением внедрить в медицинское обслуживание конкуренцию и рыночные отношения так и не удалось. Сегодня много говорят о будущем страховых компаний. Все чаще их считают бесполезными и бюрократическими организациями, требующих реорганизации. Они скорее мешают эффективному финансированию и некоторые субъекты РФ стараются избавиться от них. Таким образом, порожденная реформами чрезвычайно децентрализованная и раздробленная система здравоохранения представляет собой множество отчасти связанных друг с другом, отчасти самостоятельных административно-территориальных единиц. В настоящее время современным российским здравоохранением управляют пять практически независимых друг от друга систем: система Минздравсоцразвития, система ОМС, санитарно-эпидемиологическая система, ведомственная медицина и Российская академия медицинских наук. Первые две системы также децентрализованы (региональные органы управления, территориальные фонды ОМС и страховые организации) (табл. 5).

Таблица 5

Полномочия органов управления здравоохранения РФ

Министерство — вносит в Правительство РФ проекты федеральных законов, здравоохранения нормативно-правовых актов проекта плана работы и

                   прогнозных показателей и другие документы по вопросам,                      относящимся к ведению Министерства.                                                                                                                     Самостоятельно принимает следующие нормативные акты:                        - положения об органах управления подведомственных                          Министерству;                                                               - порядок оказания медицинской помощи, в т.ч. первичной                     медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи в                       т.ч. высокотехнологичной;                                                   - виды, объем и стандарты качества специализированной                       медицинской помощи в учреждениях государственной или                        муниципальной системы здравоохранения;                                      - виды и объем медико-социальной помощи гражданам,                          страдающим социально-значимыми заболеваниями и                              представляющими опасность для окружающих;                                   - порядок применения новых методов диагностики и                            лечения, порядок проведения биологических исследований;                     - порядок проведения патологоанатомических вскрытий;                        - порядок деятельности семейного врача;                                     - единые критерии и федеральные программы подготовки                        медицинских и фармацевтических работников, определение                      номенклатуры специальностей в здравоохранении;                              - порядок фармацевтической деятельности;                                    - порядок организации службы крови и трансплантации                         органов и тканей;                                                           - порядок диагностики и лечения наркомании,                                 использования, контроль за наркотическими средствами;                       - порядок проведения профилактических прививок,                             национальный календарь профилактических прививок,                           обеспечения иммунобиологическими препаратами для                            проведения прививок;                                                        - порядок организации статистического учета отчетности с                    целью формирования единых информационных потоков;                           - порядок организации и производства медицинских                            экспертиз;                                                                  - порядок формирования системы учета и отчетности                           ведения баз данных и иных информационных ресурсов в                         системе ОМС;                                                                - перечень федеральных специализированных медицинских                       учреждений, в которых оказывается специализированная                        медицинская помощь;                                                         - порядок формирования государственного задания на                          оказание высокотехнологической помощи;                                      - порядок проведения судебно-медицинской и судебно-                         психиатрической экспертиз.                                                  Обобщает практику применения законодательства и проводит                    анализ реализации государственной политики в                                установленной сфере деятельности.                                           Осуществляет:                                                               - функции главного распорядителя и получателя средств                       федерального бюджета, необходимых для реализации                            возложенных на него функций, обеспечения функций                            федеральных органов государственной власти, в т.ч.                          имущества, переданного федеральным государственным                          унитарным предприятиям и государственным учреждениям,                       подведомственным Министерству;                                              - экономический анализ, проверку финансово-хозяйственной                    деятельности государственных унитарных предприятий;                         - функции государственного заказчика федеральных целевых                    программ, инновационных программ в сфере                                    здравоохранения.                                                            Организует:                                                                 - деятельность по оказанию государственных услуг в сфере                    здравоохранения при предоставлении высокотехнологической                    помощи;                                                                     - разработку внедрения и применения современных                             медицинских технологий;                                                     - направление граждан РФ на лечение за границей;                            - оказание специализированной медицинской помощи в                          федеральных медицинских учреждениях;                                        - взаимодействие с международными организациями;                            - внесение в правительство РФ предложений о назначении                      на должность руководителя Федерального фонда                                обязательного медицинского страхования, проекта                             федерального закона о бюджете Федерального фонда ОМС;                       других нормативных актов, регулирующих деятельность                         Федерального фонда ОМС.                                                                                                                Субъект          1. Является федеральным органом исполнительной власти,                      осуществляющим функции по выработке государственной                         политики и нормативно-правовому регулированию в сфере                       здравоохранения.                                                            2. Подготавливает предложения Правительству субъекта РФ:                    - по определению основных направлений государственной                       политики в сфере здравоохранения;                                           - по проектам программ по развитию здравоохранения;                         - по проекту территориальной программы государственных                      гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской                       помощи, включающих в себя программу обязательного                           медицинского страхования населения субъекта РФ;                             - по формированию расходов бюджета субъекта на                              здравоохранение в части оказания специализированной                         медицинской помощи в специализированных медицинских                         организациях субъекта;                                                      - по финансовому обеспечению и развитию службы крови;                       - по поддержке и отмене на территории субъекта                              ограничительных мероприятий (карантина) на основании                        предложений, предписаний главного государственного                          санитарного врача субъекта;                                                 - по регулированию оплаты труда в сфере здравоохранения,                    определению размеров, условий и порядка осуществления                       денежных выплат медицинскому персоналу муниципальных                        учреждений здравоохранения за счет средств, направляемых                    на соответствующие цели из федерального бюджета;                            - по созданию, реорганизации и ликвидации                                   государственных учреждений здравоохранения субъекта РФ,                     государственных образовательных учреждений среднего                         профессионального образца.                                                  3. Формирует бюджетные заявки по включению расходов на                      здравоохранение в бюджет субъекта на соответствующий                        финансовый год.                                                             4. Устанавливает медико-экономические стандарты в                           соответствии с федеральными стандартами медицинской                         помощи.                                                                     5. Лицензирует медицинскую деятельность (за исключением                     высокотехнологичной помощи), фармацевтической                               деятельности (за исключением оптовой торговли и аптек                       федерального здравоохранения), деятельности, связанной с                    оборотом наркотических средств и психотропных веществ                       (за исключением оптовой торговли и аптек федерального                       здравоохранения).                                                           6. Организует оказание специализированной медицинской                       помощи в специализированном учреждении субъекта.                            7. Организует противотуберкулезную помощь.                                  8. Организует обязательное медицинское страхование                          неработающего населения.                                                    9. Организует службу крови и обеспечение медицинских                        учреждений донорской кровью.                                                10. Организует обеспечение медицинских организаций                          лекарственными средствами.                                                  11. Устанавливает региональные стандарты медицинской                        помощи на уровне не ниже стандартов установленным                           федеральным стандартам.                                                     12. Участвует в разработке нормативов бюджетной                             обеспеченности, прогноза консолидированного бюджета                         субъекта на соответствующий финансовый год.                                 13. Координирует в пределах своей компетенции подготовку                    кадров, развитие платных услуг, оказываемых                                 государственными учреждениями субъекта.                                     14. Организует ведомственный контроль качества                              медицинской помощи анализа жалоб и предложений граждан                      по вопросам организации медицинской и лекарственной                         помощи.                                                                     15. Устанавливает порядок оказания медицинской помощи и                     лекарственного обеспечения отдельно (льготной) категории                    граждан.                                                                    16. Организует профилактику алкоголизма, наркомании,                        токсикомании среди несовершеннолетних.                                      17. Организует и координирует работы по медицинскому                        обслуживанию детей в домах ребенка, воспитанников школ-                     интернатов и обучающихся в общеобразовательных                              учреждениях. Контролирует состояние здоровья юношей                         призывного возраста.                                                        18. Участвует в обеспечении санитарно-                                      эпидемиологического благополучия, осуществление                             профилактических санитарно-гигиенических,                                   противоэпидемиологических и природоохранных мер.                            19. Обеспечивает информирование населения о                                 возникновении или об угрозе возникновения инфекционных                      заболеваний.                                                                20. Реализует меры, направленные на спасение жизни людей                    и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях,                            выполнение мероприятий по гражданской обороне,                              обеспечение пожарной безопасности учреждений                                здравоохранения.                                                            21. Организует и проводит семинары, конференции                             непрерывного профессионального образования.                                 22. Решает вопросы, находящиеся в компетенции органа                        управления правовых актов нормативного характера -                          распоряжений - обязательных для государственных органов                     и государственных учреждений субъекта, а также органов                      местного самоуправления, юридических и физических лиц.    

Территориальный ТФОМС является самостоятельным государственным фонд некоммерческим финансово-кредитным учреждением, обязательного подотчетным соответствующей представительной и

  медицинского     исполнительной власти.                                     страхования      ТФОМС:                                                     (ТФОМС)          1. Аккумулирует финансовые средства фонда на                                обязательное медицинское страхование граждан.                               2. Осуществляет финансирование ОМС проводимого                              страховыми медицинскими организациями, заключившими                         договоры ОМС по дифференцированным подушевым нормативам.                    3. Осуществляет финансово-кредитную деятельность по                         обеспечению системы ОМС.                                                    4. Выравнивает финансовые ресурсы городов и районов,                        направляемые на проведение обязательного медицинского                       страхования.                                                                5. Предоставляет кредиты, в т.ч. на льготных условиях,                      страховщикам при необоснованной нехватке у них                              финансовых средств.                                                         6. Накапливает финансовые резервы для обеспечения                           устойчивости системы ОМС.                                                   7. Разрабатывает правила обязательного медицинского                         страхования.                                                                8. Осуществляет контроль за рациональным использованием                     финансовых средств ОМС.                                                     9. Согласовывает с органами исполнительной власти,                          профессиональными медицинскими организациями тарификацию                    стоимости медицинской помощи, территориальную программу                     обязательного медицинского страхования населения.                           10. Вносит предложения о страховом тарифе взносов на                        обязательное медицинское страхование.                                       11. Согласовывает с органами государственного                               управления, местной администрацией, страховщиками тарифы                    на медицинские и иные услуги по ОМС.                                        12. Осуществляет взаимодействие с ФФОМС и УР ТФОМС.                                                                                    Филиалы          1. Осуществляют контроль со стороны страховых взносов на   территориального ОМС со всех страхователей города, района.                  фонда ОМС        2. Передают финансовые средства в соответствии с                            дифференцированным подушевым нормативом страховщикам,                       осуществляющим медицинское страхование граждан города,                      района.                                                                     3. В установленном правлением Территориального фонда                        порядке производит отчисление в территориальный фонд                        финансовых средств.                                                         4. Осуществляют сбор и анализ информации о стоимости                        медицинской помощи, иной статистической информации.       

Децентрализация власти в России происходила настолько стремительно, что нормативно-правовая база запаздывала, а опыта управления в быстроизменяющихся условиях явно не хватало. Во многих регионах существующая практика сначала отказываться от старых методов работы, а потом изобретать и вводить новые правила, которые приводили к серьезным потерям. В последующем государство стремилось вернуть централизованное управление здравоохранением, пытаясь косвенно, путем ряда соглашений с федеральными и региональными властями (трехсторонние соглашения) укрепить вертикальную схему управления, однако в этом направлении удалось немного. Восстановить эффективную вертикальную власть Минздравсоцразвития и увеличить финансирование за счет государственного бюджета из-за отсутствия необходимых финансовых средств пока не удается. Хотя опыт последних лет в реализации национального проекта здоровья такую возможность не исключает. Для воздействия на субъекты РФ в распоряжениях Министерства здравоохранения имеется не так много возможностей, например: право устанавливать требования к диагностике и лечению, оборудованию медицинских учреждений, обеспечению расходными материалами, медицинской техникой и лекарственными средствами, объему медицинских услуг; — федеральные целевые медицинские программы; — бюджетные средства на содержание федеральных медицинских учреждений; — подготовка кадров; — информационные средства. Исполнение нормативно-правовой базы, распорядительных документов и требований Минздравсоцразвития контролируется региональными властями, влияние Министерства в этом ограничено. Утрачены и традиционные методы управления, которые ранее широко применялись (всероссийские совещания с руководителями здравоохранения, заслушивание руководителей органов управления на коллегии Министерства и т.д.). Структурное несовершенство самого Министерства так же сильно ограничивает его способность влиять на региональное руководство. В целом руководители региональных и местных органов управления в настоящее время накопили опыт и знания в области управления, разработали четкие представления о том, чего они хотят, разработали собственные политики развития здравоохранения и возврат к жесткой централизованной системе управления в настоящее время вряд ли возможен. Региональные руководящие органы здравоохранения до введения ОМС полностью распоряжались финансированием территориальных фондов ОМС. Отношение между региональным руководством ОМС (равно как и страховыми компаниями) не всегда складывались гладко. Многие руководители считали, что новые организации вторгаются в их привычную сферу. Однако по мере наполнения финансовыми средствами учреждений здравоохранения это мнение изменилось. Держателями основных бюджетных средств на здравоохранении остаются региональные органы здравоохранения и местные органы власти. Роль страховых медицинских организаций как покупателей медицинских услуг не развилась в полной мере ни в одном регионе. Эти организации, государственные и частные, не конкурируют между собой, лишь выполняют функцию передачи в территориальные фонды ОМС счетов на оплату оказанных медицинских услуг и используют закрепленное за ними население для продажи ему частных страховых полисов, не неся при этом почти никакого риска. Сегодняшняя политика здравоохранения в области совершенствования управления в сфере финансирования направлена на постепенную миграцию бюджетных средств и средств ОМС, позволяющая создать единый канал финансирования (единого плательщика). В свою очередь это позволит разработать более обоснованные стратегические планы комплексного развития региональных систем здравоохранения, создать благоприятные условия для интеграции и координации, снизить внутриотраслевые барьеры и повысить гибкость системы для обеспечения возможности передачи средств от одной службы в другую. Дезинтеграция системы здравоохранения особенно сильно повлияла на управление лечебными учреждениями. Практически разрушилась единая система управления этапным лечением, которая обеспечивала непрерывность и доступность на разных уровнях оказания медицинской помощи. Лечебные учреждения, ранее организованные для решения конкретных задач в единой системе, стали принадлежать разным собственникам, с разными источниками ресурсного и информативного обеспечения. Финансовая, экономическая и хозяйственная деятельность лечебных учреждений не соответствует современным условиям. Оставаясь, по-прежнему, в организационной структуре советского времени, ЛПУ пытаются сосуществовать в рыночной экономике, не обладая по сути никакими более менее самостоятельными полномочиями. Они не владеют имуществом и оборудованием, финансируются из трех источников, которые жестко контролируют расходование денежных средств, расходы осуществляются по утвержденным бюджету и сметам. Платные услуги от так называемой предпринимательской деятельности, так же должны засчитываться в бюджет и расходоваться по соответствующим статьям бюджета. Повседневная управленческая деятельность руководителей должна осуществляться в рамках действующих многочисленных нормативов, многие из которых остались из прошлых советских времен. Таким образом, возможность самостоятельно управлять ресурсами больниц для большинства главных врачей весьма ограничена. Он определяет бюджет и представляет его на утверждение в орган управления здравоохранением, обеспечивает его исполнение, заключает договора со страховыми компаниями, обеспечивает выполнение утвержденных для учреждения объемов медицинской помощи ОМС, управляет выданным в оперативное управление имуществом, отвечает за него перед учредителем. Проводимые реформы стали настоящим испытанием для старых методов планирования. Централизованное планирование советского образца, осуществляемое Министерством здравоохранения, не реализуется. Центральная власть вкладывает в финансирование здравоохранения не все средства и поэтому влиять на него в полной мере не может. Региональные органы управления во многом обоснованно стремятся сохранять за собой право планировать ресурсное обеспечение своих медицинских учреждений, но часто наталкиваются на экономические трудности и не всегда уверенно справляются со своими полномочиями. Управленческие возможности органов муниципального управления здравоохранения вообще ограничены из-за отсутствия опыта, кадров, а также не завершенности проводимых административных реформ. В ходе децентрализации власти многие вопросы планирования повисли в воздухе. Взаимоотношения участников еще до конца не сложились. Не до конца отработаны механизмы взаимодействия сторон и их нормативное обеспечение. Многие до сих пор считают, что от централизованного планирования следует отказаться, поскольку оно сковывает свободу и не возможно из-за неустойчивого экономического положения. Возникшие резкие различия в уровне развития региональных систем здравоохранения не позволяют осуществлять эффективное отраслевое планирование. Разные доходы в фонды ОМС, условия финансирования, состояние сети лечебных учреждений, показатели здоровья населения так же не способствуют становлению и развитию планирования в новых условиях. К сожалению, не были найдены механизмы согласования и управления ими. Предполагалось, что рыночные механизмы заставят целесообразно использовать имеющиеся средства и учитывать структуру затрат при их планировании. Конкуренция между страховыми и между медицинскими учреждениями, экономические стимулы должны были исключить администрирование и прямое вмешательство властей в деятельность медицинских учреждений, оставляя для себя контроль за расходованием страховых средств. Однако недостаток средств и отсутствие возможности у пациента выбора медицинского учреждения и страховых компаний создают монополию производителя и покупателя, в условиях которой попытки планировать и влиять на их деятельность и эффективность весьма ограничены. По той же причине медицинские учреждения и страховые организации вынуждены заниматься только насущными проблемами. Средств для долгосрочного планирования не хватает, что делает его бессмысленным. Сокращение лечебных учреждений и коечного фонда в результате недофинансирования отрасли заметно не отразилось на системе здравоохранения из-за переизбытка его в советское время. Отношение числа врачей к числу коек или медицинских сестер к численности населения больше не является жестким, а планы, которые бы учитывали эту кадровую норму, не разрабатывают. В программе планируются основные показатели деятельности отрасли (нормы койко-дней в стационаре и дневном стационаре, число выездов скорой помощи на человека в год, стоимость основного набора медицинских услуг на человека в год). Вторая задача программы — планировать потребление медицинских услуг с учетом имеющихся средств, т.е. определять объемы медицинских услуг, которые можно предоставлять бесплатно. Сначала это делает федеральная власть, затем региональная. Однако для обеспечения программы финансовых средств хватает лишь на 75%. Тем не менее, недостаток средств не приводит к пересмотру и сокращению программы, тем самым порождает целый ряд негативных проблем. Дефицит средств восполняется за счет неофициальной оплаты медицинской помощи и платных медицинских услуг, стимулирует распространение «теневого рынка» медицинских услуг. Тем не менее, в субъектах РФ органы управления приобретают опыт и навыки эффективного планирования. Новый подход является важной попыткой заменить централизованное планирование, освоить постепенно методы управления, в т. ч. с использованием информационных технологий. Региональные и муниципальные бюджеты здравоохранения из-за небольшой доли бюджета развития не позволяют осуществить не только планирование инновационных проектов, но и производить капитальные ремонты, текущее обеспечение, системного обновления медицинской аппаратуры и техники. Хотя в последние годы наметились положительные сдвиги, наметилась устойчивая тенденция к увеличению финансирования отрасли, особенно связанная с национальным проектом. С 1998 года введен новый метод планирования здравоохранения, в котором участвуют руководящие органы всех уровней власти. Минздрав, Федеральный фонд ОМС и региональное руководство принимают трехстороннее соглашение об обеспечении граждан основным набором медицинских услуг. Программа государственных гарантий обеспечение граждан РФ бесплатной медицинской помощью включает планирование по двум направлениям. Во-первых, она стимулировала переход от стационарного к первичному медицинскому обслуживанию. Во-вторых, она должна привести в соответствие средства здравоохранения и обеспечить население бесплатной медицинской помощью. Набор и стоимость бесплатных медицинских услуг определяют на двух уровнях, Министерство здравоохранения вместе с Федеральным фондом ОМС разрабатывают федеральную программу госгарантий. Затем региональные власти вместе с территориальным фондом ОМС разрабатывают региональную программу государственных гарантий, которая должна быть не меньше программы, установленной на федеральном уровне. Таким образом, задача, которая ставится в настоящее время перед органами управления всех уровней, это: 1. Выстраивание эффективного управления и контроль за расходами на всех уровнях федерального, субъектного, муниципального лечебного учреждения и в цепочке «врач — пациент». 2. Создание структур управления, необходимых для того, чтобы руководители, отвечающие за общее управление ресурсами и принятие решений на разных уровнях, должным образом реализовали предоставленные им полномочия и эффективно взаимодействовали друг с другом для оправдания ожиданий населения. Структуры управления должны обеспечивать подотчетность перед менеджментом и пользователями, а также предусматривать возможности для участия в них представителей всех заинтересованных сторон (особенно пациентов и уязвимых групп населения).

3.2.2. Основные принципы, цели и задачи развития систем управления здравоохранением

Становление рыночных отношений в российской системе здравоохранения существенно трансформировали формы, методы, организационно-правовые структуры управления всеми звеньями системы здравоохранения и протекающими в ней процессами. На смену организационно-распорядительному управлению, директивному централизованному планированию отрасли, хотя и медленно приходит экономическое управление. В медицинской деятельности управление ориентировано на производство, распределение, обращение, потребление медицинских товаров и услуг, участников этих процессов (персонал и организации, осуществляющие здравоохранительную деятельность) и на пациентов — потребителей услуг. Генеральная цель управления системой здравоохранения — поддержание и укрепление здоровья населения, сокращение заболеваемости, увеличение продолжительности жизни. В этом смысле здравоохранение участвует в реализации политики государства по укреплению общественного здоровья, которая считается одной из главных целевых установок государства и общества. Цель управления государственным и муниципальным сектором здравоохранения — обеспечение населения общедоступными услугами населения.

Основные функции управления здравоохранением: 1. Экономический анализ, т.е. изучение затрат разных видов ресурсов на нужды здравоохранения, изучение сложившегося спроса на медицинские услуги, выявление проблем и тенденций, проявляющихся в экономике здравоохранения, анализ рынка медицинских товаров и услуг. 2. Прогнозирование состояния здоровья и уровня заболеваемости, потребностей и рыночного спроса на медицинские товары и услуги, ценовой конъюнктуры рынков, научно-технических достижений в области средств и методов лечения, возможностей выделения ресурсов на нужды охраны здоровья, последствий осуществления намеченных проектов и программ здравоохранения. 3. Оперативное регулирование деятельности медицинских организаций в соответствии со складывающейся внешней ситуацией, медицинской обстановкой, в условиях эпидемий, экономических катастроф и других чрезвычайных ситуаций. 4. Государственное и муниципальное планирование и бюджетирование, т.е. составление проектов программ в области здравоохранения, их финансирование, ресурсное обеспечение, закупки лекарственных препаратов и медицинского оборудования, разработка и защита, контроль исполнения бюджетов, ввод в строй новых объектов здравоохранения. 5. Организация функционирования протекающих повседневных процессов в здравоохранении — упорядочение протекания этих процессов в пространстве и времени, достижению согласованности действий их участников, формирование и преобразование организационно-правовых структур организаций, занятых медико-производственной деятельностью. 6. Стимулирование целеориентированной, эффективной, результативной деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги. 7. Учет экономической и медицинской деятельности и контроль за осуществлением этой деятельности организаций, занятых оказанием медицинских услуг, со стороны государственных, муниципальных, ревизионных органов. В процессе реализации указанных функций управления используются разные методы управления участниками медико-производственной деятельности и процессами оказания медицинских услуг: — экономические методы — основанные на принципе договорных отношений с поставщиками медицинских услуг; — социально-психологические методы — методы морального стимулирования, основанные на морально этических принципах. В современной теории и практике здравоохранения особенную актуальность приобретают принципы управления по результатам. Одним из факторов, способствующих развитию систем управления по результатам в российском здравоохранении, является передача ответственности с федерального уровня на региональный и муниципальный уровни, а также связанная с этим необходимость создания прозрачных моделей для контроля и оценки качества. Управление по результатам является процессом систематического повышения качества, который заставляет осуществлять постоянное преобразование для достижений заданных целей и количественных показателей. Управление по результатам осуществляется по четырем направлениям: — реализация программы эффективного руководства: деятельность органов управления по установлению зависимости между выделением ресурсов и достижения заданных целей. Это могут быть такие цели, как: снижение смертности, уменьшение расслоения общества по показателям состояния здоровья; обеспечение своевременности лечения; сокращение сроков ожидания; повышение удовлетворенности населения; высокое качество оказания услуг на догоспитальном и реабилитационных этапах для обеспечения преемственности предоставляемой медицинской помощи; доступ к первичной медицинской помощи. В соответствии с принципами управления медицинскими учреждениями, все звенья системы должны обеспечивать высокое качество предоставляемой помощи при минимальных финансовых затратах. Для реализации программы руководства необходимы медико-экономические стандарты по конкретным назначениям, новые технологии, ежегодно устанавливаемые детальные показатели деятельности; — мониторинг: результаты деятельности учреждений здравоохранения должны быть объектом мониторинга и оценки, проводимых с помощью систем оценки результатов работы, т.е. наборов показателей результатов по каждой цели. Примерами таких целей являются: обеспечение равнодоступности медицинской помощи, эффективное предоставление необходимых медицинских услуг, экономическая эффективность, повышение удовлетворенности пациентов качеством медицинского обслуживания, улучшение показателей состояния здоровья населения; — ответная реакция: к механизмам управления по результатам относятся механизмы стимулирования, поощрение высоких результатов деятельности в форме предоставления большей хозяйственной самостоятельности медицинским учреждениям — «система заслуженной автономии», а также система рейтинговой оценки успехов с публичным обнародованием ее результатов; — оценка результата: необходимо ежегодно проводить оценку результатов по достижению установленных государством показателей и стандартов; такая оценка также необходима для информирования общественности, пациентов и медицинского персонала о качестве медицинской помощи, оказываемой на местном уровне. Стандарты должны отражать общий уровень качества работы, который учреждения здравоохранения должны обеспечивать по ряду направлений. Для проведения оценки необходимо наличие развитых, основанных на данных о пациентах, информационных систем управления.

3.2.3. Организация регионального управления здравоохранением

Муниципальное здравоохранение находится в тесном взаимодействии с региональными системами здравоохранения. Несмотря на то, что в соответствии с законодательством эти системы функционируют как самостоятельные, муниципальное здравоохранение продолжает оставаться зависимым от субъекта федерации. Устойчивые традиции централизованного управления, недостаточность собственных ресурсов, в том числе управленческих, отсутствие опыта, постоянно меняющаяся нормативно-законодательная база, незавершенность административных реформ создают условия для такой зависимости. Эта необходимость оправдана еще и тем, что основным принципом построения сети лечебно-профилактических учреждений остается этапность, требующая единого руководства и управления. Муниципальное здравоохранение является частью системы здравоохранения субъекта федерации и во многом зависит от него. В настоящее время структура органов управления здравоохранением субъектов федерации и методы управления настолько разнообразны и так отличаются друг от друга, что можно лишь говорить об общих чертах их работы и только в разрезе полномочий, наделенных им Конституцией Российской Федерации и законодательством. Особенности управления здравоохранением на уровне субъекта РФ представлены на примере Московской области. В области основным нормативным документом, регламентирующим деятельность органов управления, является Закон Московской области «О здравоохранении в Московской области». В конце 2006 года была принята во исполнение поручения Президента РФ высшим исполнительным органом государственной власти Программа Правительства Московской области «Развитие системы здравоохранения Московской области до 2010 года». В Законе определена система здравоохранения и полномочия Московской области в сфере здравоохранения. Система здравоохранения является составной частью государственной системы здравоохранения и включает в себя: 1) высшее должностное лицо Московской области и исполнительные органы государственной власти Московской области в сфере здравоохранения, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан: а) Губернатор Московской области;
б) Правительство Московской области;
в) центральный исполнительный орган государственной власти в Московской области, уполномоченный в сфере здравоохранения (далее — центральный исполнительный орган); 2) лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, медицинские образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные организации, находящиеся в собственности Московской области и подчиненные центральному исполнительному органу; 3) медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические организации, аптечные учреждения, создаваемые исполнительными органами государственной власти Московской области. Координация деятельности органов, учреждений и организаций, входящих в систему здравоохранения Московской области, а также иных субъектов, входящих в государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения в области охраны здоровья граждан, осуществляется Правительством Московской области. Закон также устанавливает порядок взаимодействия центрального исполнительного органа и органов управления здравоохранением муниципальных образований, который осуществляет выполнение мероприятий, обеспечивающих охрану здоровья населения Московской области, внесение предложений по оптимизации структуры, объема и технологии медицинской и лекарственной помощи, осуществление контроля за готовностью системы здравоохранения к функционированию в условиях чрезвычайных ситуаций. Взаимодействие с территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется через разработку таких мер, как: совершенствование системы медицинского страхования в Московской области, разработка областной программы обязательного медицинского страхования населения Московской области, ее реализация, согласование в установленном порядке тарифов на медицинские услуги в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования, разработка проектов нормативных правовых актов по реализации программы ОМС. Основными принципами управления финансированием отрасли являются совместное с органами местного самоуправления ежегодная разработка бюджетов, определение финансовых нормативов по формированию расходов на здравоохранение. Сумма расходов на финансирование здравоохранения определяется с учетом финансирования Московской областной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, государственных социальных стандартов в области здравоохранения и стандартов в области здравоохранения. Московская область осуществляет финансовое обеспечение специализированной медицинской помощи, оказываемой населению Московской области в кожно-венерологических, противотуберкулезных, психиатрических, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях. До утверждения областного бюджета на соответствующий финансовый год центральным исполнительным органом совместно с территориальным фондом ОМС разрабатывается и вносится на утверждение Правительства областная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, реализация которой осуществляется за счет средств бюджетов области, муниципальных образований, средств ОМС и других поступлений. В законе также определены правовые, организационные и финансовые особенности обеспечения в Московской области дополнительных гарантий реализации прав граждан в оказании специализированной медицинской помощи, медико-социальной помощи и лекарственного обеспечения граждан, страдающих социально-значимыми заболеваниями и представляющих опасность для окружающих. Кроме того, предоставляется право на восстановительное лечение и медицинскую реабилитацию, право граждан на лекарственное обеспечение, оказание отдельным категориям граждан социальной услуги по дополнительной бесплатной помощи в части, предусматривающей обеспечение лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания, меры социальной поддержки отдельных категорий граждан в области лекарственного обеспечения, социальная поддержка и правовая защита медицинских, фармацевтических и иных работников и учреждений здравоохранения. Центральным исполнительным органом государственной власти Московской области по отрасли здравоохранения является Министерство здравоохранения Московской области. Деятельность Министерства утверждается постановлением правительства области «О положении, структуре и штатной численности Министерства здравоохранения Московской области». В целях координации деятельности Министерства и его взаимодействия с Московской областной Думой, органами исполнительной, областной и федеральной власти, территориальными органами местного самоуправления муниципальных образований для подготовки решений по важным вопросам в сфере здравоохранения в Министерстве образована коллегия, положение и состав которой утвержден Губернатором Московской области. Особое значение в оптимизации управления отраслью в условиях децентрализации и разграничения полномочий в области придается медицинским округам. Целью создания медицинских округов является организация единой функционально-организационной структуры здравоохранения, усиление интеграционной направленности в развитии муниципального здравоохранения, улучшение использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов, повышение качества и эффективности оказания специализированной медицинской помощи и более полного удовлетворения потребностей населения в различных ее видах. Медицинский округ создается на основе добровольного согласия и оформления договоров нескольких муниципальных систем здравоохранения с устойчивыми медико-организационными связями. Участники медицинского округа сохраняют свою юридическую и экономическую самостоятельность. После подписания главами муниципальных образований соглашения о взаимодействии и предоставлении населению медицинской помощи приказом МЗМО присваивается порядковый номер вновь организованных медицинских округов. Для эффективности реализации целей и задач при каждом округе создается Координационный Совет, который осуществляет свою деятельность на коллегиальной основе в соответствии с Положением о Координационном Совете. Деятельность медицинского округа регламентируется приказом МЗМО и осуществляется по следующим направлениям: — проведение оптимизации структуры и мощности сети медицинских учреждений; — эффективное использование ресурсов, имеющихся в здравоохранении, и территории; — формирование и реализация консолидированного муниципального заказа на объемы медицинской помощи с учетом общей потребности населения территорий; — участие в разработке целевых программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний и другие вопросы в области охраны здоровья населения; — создание единого информационного поля. В связи с этим ставятся задачи:
— последовательное проведение на территории округа единой государственной политики в сфере здравоохранения; — поэтапное проведение реструктуризации систем оказания медицинской помощи, преодоление структурных диспропорций; — создание для учреждений и служб здравоохранения условий для ресурсосбережения и повышение эффективности использования ресурсов; — достижение адекватности финансовых ресурсов принятым государственным гарантиям, регулирование спроса и предложений на медицинскую помощь; — внедрение стратегического и текущего планирования, стандартизации в целях рационального и эффективного распределения ресурсов медицинского округа; — проведение эффективной инвестиционной и инновационной политики; — осуществление мер социальной защиты медицинских работников; — формирование единого информационно-технологического пространства, мониторинг показателей здоровья населения медицинского округа. Для решения этих задач медицинский округ, в лице Координационного Совета: — издает совместные нормативно-правовые акты органов местного самоуправления муниципальных образований по вопросам деятельности медицинского округа; — разрабатывает и реализует целевые программы и региональные планы развития системы здравоохранения в округе; — консолидирует усилия и средства в вопросах строительства централизации закупок дорогостоящего медицинского оборудования и медикаментов. Координационный Совет имеет право:
— вносить предложения в МЗМО по вопросам развития здравоохранения округа; — разрабатывать предложения главам муниципальных образований по консолидации средств в вопросах строительства, централизации закупок; — принимать решения по приоритетным направлениям развития здравоохранения в пределах представленных компетенций; — изучать передовой опыт учреждения здравоохранения; — запрашивать и получать необходимую информацию; — проводить окружные конференции, совещания. В состав Совета входят руководители территориальных органов управления здравоохранения по должности. Утверждается состав Совета Министерством здравоохранения Правительства Московской области. Организационно-правовой формой деятельности Совета являются заседания, которые проводятся не реже одного раза в квартал. Всего в области создано 12 округов. Количество входящих в них муниципальных образований колеблется от 3 до 10. В деятельности округов выработалась определенная управленческая технология, направленная, прежде всего, на оптимизацию оказания специализированной помощи и улучшения ее качества и доступности. С этой целью Министерством здравоохранения Московской области (отдел взаимодействия с муниципальными образованиями) разработана нормативная потребность муниципальных образований Московской области в объектах здравоохранения в целях перспективного планирования сети муниципальных лечебно-профилактических учреждений до 2010 года. Методика расчета нормативной потребности в объектах здравоохранения утверждена Постановлением Правительства Московской области. Исходя из нормативов для создания условий высокого качества оказания специализированной помощи, требуется организация в муниципальных больницах полноценных функциональных структур. Административные границы муниципальных районов и рекомендуемые объемы стационарной медицинской помощи не позволяют организовать во многих муниципальных образованиях самостоятельных узкоспециализированных стационарных отделений мощностью не менее 30 коек. Формирование медицинских округов способствует решению этой задачи — создание по согласованию между главами заинтересованных муниципальных образований и МЗМО межмуниципальных, окружных или межокружных специализированных отделений оптимальной мощностью на 60 коек или минимально допустимой на 30 коек. МЗМО ежегодно в своих приказах о деятельности специализированных стационарных отделений муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь клинического уровня, утверждает перечень муниципальных учреждений, а также показания и порядок госпитализации больных области в специализированных стационарных отделениях, оказывающих медицинскую помощь клинического уровня. Таких учреждений в Московской области 15, в 35 отделениях которых оказывается высокотехнологическая специализированная помощь. Основными управленческими документами, кроме приказов, координирующих деятельность медицинских округов и их методологическое обеспечение, являются ежемесячные информационные бюллетени. В них отражается текущий мониторинг, анализ и перспективы развития лечебных учреждений муниципальных образований (основные качественные показатели деятельности коек круглосуточного пребывания, дневных стационаров при ЛПУ и при стационарах, стационаров на дому, структурные преобразования муниципального здравоохранения в Московского области) подводятся итоги работы Координационных Советов медицинских округов. Управленческая деятельность медицинских округов сосредоточена на таких проблемах, как совместная разработка участниками распределения потоков пациентов внутри каждого округа. В ежегодном соглашении, которое утверждается МЗМО, определяется специализированная помощь, оказываемая учреждениями округа в порядке межокружного взаимодействия. К каждому учреждению, имеющему развитое специализированное отделение, прикрепляется население других муниципальных образований, входящих в округ, но не имеющее такой помощи. Кроме того, каждый округ разрабатывает перспективный долгосрочный план (на 3 года) совершенствования и развития специализированных видов стационарной медицинской помощи, целью которых является модернизация и развитие существующих специализированных отделений, и открытие новых окружных и межокружных отделений. Для разработки и проведения мероприятий, направленных на повышение доступности и улучшения качества медицинской помощи населению медицинских округов по предложению Координационного совета, приказом МЗМО, назначаются главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения Московской области в медицинском округе. В обязанности главного внештатного специалиста входят: — обобщение информации о состоянии профильной службы на основе анализа показателей здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения медицинского округа; — разработка предложений по развитию, совершенствованию профильного медицинского направления в медицинском округе и внесение их для рассмотрения на заседаниях координационного Совета; — осуществление практической и методической помощи врачам лечебно-профилактических учреждений всех районов, входящих в состав медицинского округа, в том числе практикуя плановые и целевые выезды в эти ЛПУ; — оказание консультативной помощи профильным специальностям по выработке тактики ведения больных; — рецензирование первичных медицинских документов на больничных и медицинских советах по поручению координационного Совета в медицинском округе на его заседаниях; — изучение и распространение современных форм организации профильной службы, а также новых медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных; — участие в разработке и внедрении протоколов медицинского обеспечения пациентов, формулярных систем в практику профильных подразделений учреждений здравоохранения медицинского округа; — обеспечение в пределах компетенции преемственности лечебно-диагностического процесса между учреждениями здравоохранения, входящими в медицинский округ; — создание, по согласованию с координационным Советом по здравоохранению в медицинском округе, рабочих групп для решения актуальных проблем службы, подготовка и проведение окружных научно-практических конференций и семинаров; — поддержка и совершенствование уровня профессиональной квалификации, достаточной для исполнения возложенных обязанностей. В настоящее время в медицинских округах числится 267 специалистов по 48 специальностям, из них 240 специалистов по 39 специальностям курируют специализированную помощь взрослому населению, 27 специалистов по 9 специальностям — специализированную помощь детскому населению; численность утвержденных министром здравоохранения специалистов в округах колеблется от 15 до 31. В течение года внештатными главными специалистами округов проводится до 230 окружных конференций, консультируют около 13000 тыс. пациентов. В половине округов окружные специалисты работают на безвозмездной основе. В четырех округах главные специалисты получают дополнительную оплату от 10% до 50% надбавки к окладу. В одном округе специалисты получают фиксированные надбавки к окладу по 500 рублей. Таким образом, медицинские округа являются мощным средством повышения управляемости отрасли на региональном уровне. Их организация целесообразна в регионах, имеющих в составе значительное количество муниципальных образований и развитую сеть лечебных учреждений. Инновационные подходы разработаны в Московской области по проблемам управления качеством. Сертификация медицинских услуг, которая подтверждает соответствие объектов требованиям, нормам, правилам, стандартам или условиям договоров. Система Добровольной Сертификации (СДС) создана на базе Московского областного консультативно-аналитического центра в сфере медицинской и фармацевтической деятельности (ГУМО ЦМФД). СДС зарегистрирована Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии. Система основывается на стандартизации требований к условиям медицинской деятельности. При этом в каждом структурном подразделении объекта сертификации оцениваются кадровый потенциал, условия работы, техническое оснащение, показатели деятельности, диапазон применяемых методов диагностики и лечения и прочее. По результатам экспертной оценки лечебно-профилактическому учреждению выдается сертификат и, в зависимости от степени соответствия нормам, правилам, требованиям, стандартам, присваивается категория, которая является основанием для формирования тарифов из средств обязательного медицинского страхования. Оценка учреждений — объектов сертификации — носит стимулирующий характер, служит мотивационным механизмом развития здравоохранения, направляет на поиск оптимальных путей решения проблемы, позволяет сформировать единые методические подходы к требованиям качества медицинской помощи в подведомственных учреждениях. Сертификация является новым подходом к оценке работы учреждений здравоохранения, занимает главное место в оценке системы управления качеством, так как оценивает три грани единого: качество, эффективность и безопасность медицинских услуг. Используя данную технологию, МЗМО имеет в своем распоряжении не только универсальную систему сертификации лечебно-профилактических учреждений, но и эффективный инструмент управления здравоохранением территориального уровня. Эффективна она и на уровне каждого конкретного учреждения. Материальным стимулом в повышении качества медицинской помощи является применяемое в Московской области дополнительное финансирование прошедших сертификацию в системе добровольной сертификации муниципальных учреждений, занятых в системе ОМС. В 2007 году сертификацию прошли 17 ЛПУ и 8 частных медицинских организаций. По результатам оценки присвоена первая категория по 10 заявителям, вторая категория — 2, третья категория — 5. отказано в предоставлении сертификата двум ЛПУ и одной частной организации.

Продолжение следует.

Д.м.н., профессор,
зав. отделением
научных основ
организации
муниципального
здравоохранения
ФГУ ЦНИИОИИЗ
Росздрава
Ю.А.КОРОТКОВ

К.м.н., зам. начальника
Управления
здравоохранения
Ступинского
муниципального района
Московской области,
доцент кафедры
ОВП ФУВ МОНИКИ
им. М.Ф.Владимирского
В.П.ЧУДНОВ