Статья. «Организация питания в муниципальном учреждении здравоохранения по принципу аутсорсинга» (Д.Ю.Зиновьев, В.Н.Рыбин, Д.В.Первушкин) («ГлавВрач», 2011, N 4)

«ГлавВрач», 2011, N 4

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В МУНИЦИПАЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ПРИНЦИПУ АУТСОРСИНГА

Резюме. Передача несвойственных лечебным учреждениям функций на аутсорсинг специализированным профессиональным организациям — путь к повышению качества выполнения данных услуг, получение лечебными учреждениями возможности сконцентрироваться на своих непосредственных уставных задачах при экономии бюджетных средств. Каждым видом деятельности должны заниматься профессионалы.

Современная система муниципального управления предъявляет очень высокий уровень требований к эффективности выполнения возложенных на нее функций и предоставления услуг. В связи с этим практика муниципального управления как профессиональная деятельность квалифицированных управленцев все отчетливее приобретает черты корпоративного менеджмента, основываясь на использовании процессного, операционного, стратегического менеджмента, на управлении изменениями, привлечении совокупных, прежде всего социальных, ресурсов территориальной общины на благо ее развития. Относительно новым в организации деятельности местного самоуправления становится передача муниципальных услуг, оказываемых бюджетными учреждениями, на аутсорсинг. Существующая в России организация сети бюджетных учреждений находится в серьезном противоречии с принципами качественного оказания услуг. Содержание бюджетных учреждений по факту их существования на основе сметы, а не по результатам деятельности, стимулирует иждивенчество, ставит негосударственные организации, занимающиеся аналогичной деятельностью, в заведомо худшие условия. Как следствие снижается уровень конкуренции, что в свою очередь не позволяет развивать качество услуг. В этой связи возникает необходимость осуществить целый ряд мер по изменению принципов функционирования бюджетных учреждений, механизмов их финансирования и контроля качества и объемов услуг. Учреждения здравоохранения в современной ситуации представляют собой сложный комплекс, в котором кроме предоставления основных медицинских услуг выполняется большой объем вспомогательных функций — приготовление пищи, стирка и глажение белья, ремонт и обслуживание медицинской техники, содержание зданий, сетей и оборудования. Фактически главные врачи больниц превратились в хозяйственников. При этом расходы на немедицинские услуги в лечебно-профилактических учреждениях составляют более 40% от общего объема финансирования, и ежегодные расходы на эти услуги только растут. В этой связи привлечение организаций малого и среднего бизнеса для оказания услуг лечебно-профилактическим учреждениям с экономической стороны несет определенную выгоду здравоохранению и бюджету. Это позволяет развивать бизнес, пополнять бюджет за счет налогов и аренды государственного и муниципального имущества. Одновременно с этим за счет инвестиций бизнеса обновляются основные фонды больниц, больше денег идет учреждениям здравоохранения на оказание медицинских услуг, покупку медицинского оборудования и другие мероприятия, связанные с основной деятельностью. Аутсорсинг (англ. outsourcing) — передача традиционных неключевых функций организации внешним исполнителям — аутсорсерам, субподрядчикам, высококвалифицированным специалистам сторонней фирмы. Проблемы с обеспечением выполнения вспомогательных видов деятельности неспецифичны для лечебных учреждений, они характерны для всех бюджетных, казенных и автономных учреждений, занимающихся оказанием лечебных, образовательных, социальных и других видов государственных и муниципальных услуг. В целом аутсорсинг можно считать основным и наиболее успешным механизмом повышения качества муниципальных услуг. В последнее время аутсорсинг получил значительное развитие и имеются примеры эффективного практического использования его за рубежом. Например, данный механизм охотно используется в Канаде, Чили, Японии, Австралии, Великобритании, Соединенных Штатах Америки и других странах. Мировой опыт свидетельствует о положительном результате применения данной технологии в деятельности органов государственного и муниципального управления. По роду своей деятельности бюджетные учреждения не имеют возможности содержать высокопрофессиональных специалистов для предоставления тех услуг, которые не относятся напрямую к видам их уставной деятельности. В результате каждое бюджетное учреждение пытается на имеющееся в их распоряжении бюджетное финансирование обеспечить более или менее сносное функционирование пищеблока, организовать стирку, дезинфекцию белья, ремонт и техническое обслуживание зданий, оборудования и другие нужды учреждения. Недостаток квалифицированных кадров, в т.ч. и в управленческих подразделениях учреждений, не позволяет обеспечить выполнение все более возрастающих требований к качеству оказания услуг, обеспечению безопасности при их выполнении. После внедрения в работу ЛПУ приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 N 330 «О мерах по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» возросли требования к диетпитанию в лечебном учреждении. Данный раздел работы является необходимым условием для исполнения стандарта оказания медицинской помощи и направлен на положительный результат лечения больного. Для контроля за организацией лечебного питания создан совет по лечебному питанию. До передачи услуги приготовления пищи подрядчику члены совета больницы большую часть своего времени затрачивали на изучение жалоб пациентов и разбор случаев хищения работниками пищеблока продуктов питания. Применение административных мер к положительным результатам не приводило. Для администрации больницы данный раздел работы являлся «головной болью», учитывая вышеизложенные факты. В настоящее время, после передачи данного раздела работы на аутсорсинг, совет по питанию занимается выполнением возложенных на него функций. В ЛПУ переход на аутсорсинг по оказанию услуг питания для учреждений здравоохранения осуществлен с 2007 г. Отбор исполнителя услуг произведен путем проведения конкурса в соответствии с законодательством РФ об оказании услуг для муниципальных нужд (Федеральный закон от 21.07.2005 N 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд»). Для отбора разработаны соответствующие критерии заказчика. При решении вопроса о передаче данного раздела работ стороннему исполнителю учитывались следующие преимущества такого выбора: 1. Соблюдение санитарных правил, норм и гигиенических требований (в т.ч. требований, установленных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации») осуществляется организацией, оказывающей услугу по приготовлению пищи на профессиональной основе. 2. Передача услуг по приготовлению пищи сторонней организации позволила сосредоточиться на решении задач по основной деятельности. В среднем 3-4 раза в год различными проверяющими органами осуществляется контроль соблюдения норм и правил приготовления пищи. В справках ревизий и проверок на одном из первых мест стоит контроль работы пищеблока, правильности учета и списания продуктов. При проведении проверок и инвентаризаций нередко обнаруживались нарушения в порядке учета, хранения и расходования продуктов, излишки и недостачи продуктов питания на пищеблоке. После передачи услуги по производству готовой пищевой продукции специализированной организации данная тема в учреждении проверяющими не поднимается. 3. Опыт работы организации, занимающейся оказанием услуг общественного питания, постоянно увеличивается, т.к. данная организация работает не только с учреждениями здравоохранения, но и с другими бюджетными учреждениями города Пензы и Пензенской области. 4. Экономия средств по фонду оплаты труда: — в связи с сокращением работников пищеблока, бухгалтерии, хозяйственной службы у учреждения появилась возможность направлять сэкономленные средства на стимулирующие выплаты медицинскому персоналу больницы, который в свою очередь увеличил объем и качество оказываемой медицинской помощи; — уменьшены выплаты стимулирующих надбавок и доплат работникам административно-хозяйственного персонала учреждения, занимавшихся контролем работы пищеблока. 5. На содержание высококлассных специалистов (шеф-повар, повар), обеспечивающих качественное исполнение приготовления пищи, у бюджетного учреждения средств нет, это может позволить себе специализированный предприниматель. Соответственно, разработка ассортимента блюд выходит на качественно новый уровень, повышается как само качество блюд, так и их видовое разнообразие. 6. При содержании пищеблока на балансе больницы приходилось сталкиваться с такой трудностью, как необходимость поддержания большого ассортимента продуктов питания (приобретение продуктов питания необходимо осуществлять в соответствии с Федеральным законом N 94-ФЗ с соблюдением всех правил проведения закупки путем проведения торгов (конкурсов, аукционов)). Приходилось работать с большим количеством поставщиков, проверка добросовестности которых крайне затруднительна. У специализированной организации нет необходимости соблюдать требования Федерального закона N 94-ФЗ, соответственно, имеется возможность закупки продуктов на основании прямых долгосрочных договоров у поставщиков качественной продукции. Долгосрочные партнерские отношения с поставщиками являются достаточной гарантией качества продукции и оперативности ее поставки, а приобретение продукции в больших объемах ведет к значительному удешевлению ее закупки. 7. Расходы по покупке инвентаря и оборудования, обучению персонала, техническому содержанию здания пищеблока, техническому обслуживанию технологического оборудования и т.п. осуществляются также специализированной организацией. В настоящее время у ЛПУ имеется положительный опыт работы с таким предприятием, предоставляющим услуги приготовления пищи, как ООО «Титан-2001». На рынке Пензенского региона ООО «Титан-2001» работает около десяти лет. За это время предприятие на деле доказало, что такие качества, как ответственность, исполнительность, добросовестность, мобильность, лежат в основе его работы. С каждым учреждением здравоохранения ООО «Титан-2001» работает по схеме, которую сотрудники предприятия нашли для себя оптимальной. Они берут существующий при больнице пищеблок в аренду, ремонтируют его и полностью модернизируют. Перед аутсорсером всегда стоит задача гибко перестроить все, что было заведено традициями лечебного учреждения, сохранить коллектив, вывести приготовление готового питания на качественно новый уровень. Предприятием производится замена оборудования в пищеблоках (котлы, плиты, жарочные шкафы, мясорубки, овощерезки, картофелечистки). С целью рационального использования кадровых ресурсов увеличиваются производственные мощности, а для этого осуществляется замена систем вентиляции, канализации, водоснабжения. Необходимый санитарный режим на пищеблоках обеспечивается проведением ремонта помещений. В штате ООО «Титан-2001» трудятся повара, кухонные работники, грузчики, кладовщики, а также целая бригада технического персонала (сантехники, электрики, ремонтники, плотники). В случае поломки оборудования или какой-либо форс-мажорной ситуации собственная ремонтная группа способна быстро устранить неполадку. Большое внимание пензенский аутсорсер уделяет подготовке кадров. Все повара, работающие на пищеблоках «Титана-2001», имеют квалификацию не ниже 5-го разряда. Сотрудники пищевого предприятия работают по семидневному меню, которое составляют диетсестра и диетврач медицинских учреждений. Они же контролируют работу поваров, следят за качеством используемых продуктов питания, снимают пробы с готовых блюд. Финансовая гибкость исполнителя позволяет организовать услуги приготовления пищи качественно и в срок, согласно заключенным государственным и муниципальным контрактам учитываются количество пролеченных больных и проведенные койко-дни. ООО «Титан-2001» обеспечивает санитарно-эпидемиологическую безопасность питания, соблюдает гигиенические требования к ассортименту продуктов, технологии приготовления блюд, качественному оформлению готовых блюд. Предприятие проводит профилактику витаминной недостаточности, следит за требованиями к пищевой ценности (калорийности и содержанию основных пищевых веществ). В меню ежедневно включены мясо или рыба, зерновые продукты, хлебобулочные изделия, овощи, фрукты, молочные продукты и другие продукты. Для складирования продуктов исполнитель услуг самостоятельно арендует помещение под центральный склад продуктов площадью 1500 кв. м. Объем складирования продуктов — более 130 тонн. Складские помещения оборудованы по немецкой технологии. Идеология хранения продуктов позволяет свести до минимума потери по причине их порчи, что отражается на рентабельности услуги питания. В доставке продуктов с центрального склада задействуется собственный автотранспорт, оборудованный для перевозки продуктов, в доставке продуктов на центральный склад с других территорий Пензенской области и регионов РФ — собственный большегрузный автотранспорт. Ремонт производственного и технологического оборудования производится штатами на собственной базе. На обслуживании ремонтной группы более 200 единиц оборудования. С передачей услуг по приготовлению готовой пищевой продукции на аутсорсинг возможны проблемы следующего характера. Главным препятствием передачи данной услуги на аутсорсинг, как правило, является боязнь потери управления со стороны заказчика, т.к. рычаги влияния учреждения на аутсорсера ограничены. Немаловажный фактор — возможность получения некачественной услуги. На деле все складывается не совсем так, потому что ответственность за предоставление некачественной услуги прописывается в договоре, кроме того, в договоре прописываются права заказчика на проведение различных совместных проверок работы пищеблока и проведения экспертиз готовой продукции с учетом существующего законодательства и регламентирующих приказов (приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330). При поступлении жалоб от лечащихся больных на качество питания ответственность ложится на специализированную организацию, а не непосредственно на лечебное учреждение. Кроме отмеченных выше преимуществ для бюджетных учреждений передача услуг на выполнение нехарактерных функций сторонним специализированным предприятиям позволила получить дополнительные средства в бюджет за счет перечисления в бюджет налога на прибыль данных предприятий, дополнительных сумм налога на имущество (за счет дополнительно вводимого оборудования) и арендной платы за арендуемые имущество и земельные участки. В соответствии с территориальной программой государственных гарантий в составе структуры тарифа на оказание стационарной медицинской помощи предусмотрены денежные средства на услугу питания, которые расходуются на основании муниципального контракта. Расход денежных средств контролируется ТФОМС Пензенской области. Контроль качества питания и процесса приготовления пищи происходит в соответствии с приведенной схемой и сохраняет административные и финансовые рычаги со стороны заказчика для обеспечения больных качественным лечебным питанием в стационаре (рис.).

Контроль

\/ \/ \/ \/

  Организации    Соблюдения технологии     Качества готовых   Соблюдения санитарных    лечебного     приготовления и выхода    диетических блюд      требований при         питания     готовых диетических блюд                         приготовлении и                                              /\                  отпуске готовой пищи   /\            /\                                                  в пищеблоке       

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /\

< Шеф-повар >

< Медицинская сестра диетическая >

< Врач-диетолог больницы >

           Совет по                             Дежурный врач,                       <        лечебному                       <  разрешающий выдачу                               питанию                             готовой пищи в       . . . . . .                                                      отделение        .Внутренний .                                                                         уровень                                                                         .           .                                                    Главный врач       . . . . . .                                              <  (или его заместитель                                                               по лечебной работе)                   

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                                                     . . . . .                                                                        .  Внешний  .               Управление Роспотребнадзора по Пензенской области         уровень                                                                         .           .                                                                       . . . . .  

Рис. Система контроля качества питания
и процесса приготовления пищи

Финансовый план организации, которая представляет услугу питания, состоит из прямых и косвенных затрат.

Прямые затраты финансового плана:
1. Заработная плата и начисления на заработную плату работников пищеблока. 2. Продукты питания.
3. Аренда движимого и недвижимого имущества. 4. Итого прямых затрат.
5. Сумма контракта на год.

Косвенные затраты финансового плана:
1. Расходы на медицинский осмотр.
2. Расходы на приобретение спецодежды.
3. Приобретение кухонного инвентаря.
4. Ремонт оборудования и сетей, ремонт арендуемых зданий. 5. Транспортные расходы.
6. Расходы на санитарно-эпидемиологические мероприятия (дезинфицирующие средства, бактериологические анализы, смывы, дератизация, дезинсекция). 7. Амортизация оборудования.
8. Прочие расходы.
9. Административно-хозяйственные расходы фирмы. 10. Итого косвенные расходы.

Сумма контракта на 2009 г.
В соответствии с муниципальным контрактом аутсорсер представляет калькуляцию услуги питания заказчику для согласования. Ниже приводится калькуляция цены услуги питания на 2011 г.

Перечень затрат на оказание услуг организации питания: 1. Продукты питания.
2. Накладные расходы, в т.ч.:
3. Расходы на содержание работников пищеблока: - заработная плата штатных работников пищеблока; - начисления на заработную плату штатных работников пищеблока; - расходы на оплату медицинских осмотров штатных и не вошедших в штат; - расходы на приобретение спецодежды;
- расходы на обучение персонала.
4. Расходы на приобретение кухонного инвентаря (кастрюли, противни и др.). 5. Расходы на содержание оборудования и сетей (вентиляция, водопроводно-канализационных и электрических сетей), в т.ч.: - ремонт арендуемого оборудования и сетей; - ТО оборудования "Титан-2001";
- ПТО весов;
- ТО лифтов;
- проверка заземления.
6. Амортизация оборудования ООО "Титан-2001". 7. Расходы на содержание сооружений, в т.ч.: - возмещение коммунальных расходов;
- расходы по текущему ремонту арендуемых помещений; - расходы на пожарную сигнализацию, замену пожарных рукавов, на охрану труда; - расходы на средства для дезинфекции;
- расходы на дезинсекцию;
- расходы на дератизацию;
- расходы на проведение бактериологических анализов, смывы; - расходы на охрану объекта;
- расходы на содержание автотранспорта. 8. Административно-управленческие расходы. 9. Хозяйственные расходы.
10. Прочие расходы, в т.ч.:
- плата за аренду помещения и оборудования пищеблока; - расходы на компьютерное программное обеспечение; - расходы по банковской гарантии;
- налог на имущество;
- канцтовары.
Рентабельность 0,75%.
Сумма контракта 8629500 руб.
При анализе калькуляции цены услуг по приготовлению готовой пищевой продукции на 2011 г. ООО "Титан 2001" видно, что непосредственно на приобретение продуктов питания затрачивается 75% от общей стоимости услуг, а 25% составляют накладные расходы на содержание работников пищеблока, их обучение, приобретение кухонного инвентаря, содержание оборудования и сетей, зданий и сооружений, автотранспорта и другие необходимые расходы на содержание, которые в сметах бюджетных учреждений практически не предусматриваются. Инвестиции со стороны ООО "Титан-2001" на развитие организации услуг питания могли бы быть в 2-3 раза эффективнее при сроках заключения государственного контракта до 5 лет. В рамках действующего законодательства данная процедура не может иметь место. Западная практика сотрудничества в форме аутсорсинга показывает, что сроки действия соглашения о подряде не ограничиваются, как правило, сроками выполнения конкретных видов работ в рамках передачи "на сторону" отдельных услуг. Однако в любом случае должны быть урегулированы вопросы прекращения действия договора.

Выводы

В рамках существующего законодательства возможно применение аутсорсинга в работе лечебного учреждения. Накопленный опыт работы с подрядчиком по услуге питания в лечебном учреждении позволяет оценить положительные стороны аутсорсинга. 1. Лечебное учреждение освобождается от несвойственных функций, что позволяет сосредоточить свои ресурсы на лечебно-диагностическом процессе. 2. После применения аутсорсинга полностью сняты проблемы претензий со стороны пациентов на некачественное питание. Не зафиксированы факты хищений продуктов питания работниками пищеблока. 3. Произошло привлечение дополнительных средств в бюджет за счет отчислений налогов от предпринимательской деятельности и получения арендной платы.

Литература

1. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ от 22.07.1993 N 5487-1 (в ред. от 30.12.2008 N 309-ФЗ).
2. Федеральный закон от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд".
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".
4. Постановление правительства Пензенской области от 15.12.2010 N 823-ПП "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Пензенской области на 2011 год".
5. Аникин Б.А., Рудая И.А. Аутсорсинг и аутстаффинг: высокие технологии менеджмента: Учеб. пособие. - М.: ИНФРА-М, 2007.
6. Власенко М., Костян И. Договор аутсорсинга с точки зрения права // Кадровик. Трудовое право для кадровика. - 2008.- N 11.
7. Горлов В.В. Аутстаффинг и аутсорсинг в России // Все о налогах. - 2008. - N 11.
8. Дворцовая В. Плюсы и минусы аутсорсинга. Риски сторон // Управление персоналом. - 2008. - N 8. - С. 87-88.
9. Самиев П. Аутсорсинг как национальная идея // Банковское обозрение.- 2008. - N 11.
10. Смирнов И.Е. Аутсорсинг как инструмент оптимизации бизнеса // Управление в кредитной организации. - 2008. - N 4.
11. Шеянова А.Н. Сущность аутсорсинга и его классификация // Экономика и финансы. - 2006. - N 13.

Канд. мед. наук, главный врач
МУЗ "Пензенская городская
клиническая больница N 5"
Д.Ю.ЗИНОВЬЕВ

Генеральный директор
ООО "Титан-2001"
В.Н.РЫБИН

Зам. главного врача
по экономическим вопросам
МУЗ "Пензенская городская
клиническая больница N 5"
Д.В.ПЕРВУШКИН