«ГлавВрач», 2006, N 1

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Принятие в 2003-2004 гг. новых федеральных законов, определяющих разграничение властных полномочий между федеральным уровнем, субъектами РФ и органами местного (муниципального) самоуправления, <> принципиально изменило порядок оказания и финансирования медицинской помощи населению на всех уровнях ее предоставления — федеральном, региональном и муниципальном. Сегодня мы рассмотрим принципы функционирования муниципального здравоохранения, которому в условиях реформирования отрасли отводится важная роль.

<> NN 131-ФЗ и 122-ФЗ. — Примеч. ред.

Трансформация общественных отношений в современной России затронула все отрасли социальной сферы, в т.ч. и систему здравоохранения. Изменения федерального законодательства в 2003-2004 гг. привели к изменению в определении ответственности и компетенции органов государственной власти РФ, субъектов РФ и органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан. В области финансирования медицинской помощи появилось понятие «расходного обязательства» РФ, субъекта РФ, муниципального образования — в зависимости от ее вида и уровня оказания (см. табл.). Законодательство России в сфере охраны здоровья граждан <> к муниципальному здравоохранению относит муниципальные органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности и являющиеся юридическими лицами медицинские, фармацевтические и аптечные организации.

<> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Утв. Верховным Советом РФ от 22.07.1993 N 5487-1 (в ред. ФЗ от 02.03.1998 N 30-ФЗ, от 20.12.1999 N 214-ФЗ, от 02.12.2000 N 139-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 27.02.2003 N 29-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ (в ред. от 29.12.2004), от 01.12.2004 N 151-ФЗ от 07.03.2005 N 15-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288) — Далее Основы законодательства.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции. Формирование органов управления и развитие учреждений муниципального здравоохранения входят в компетенцию органов местного самоуправления. Федеральное законодательство определяет местное самоуправление как одну из основ конституционного строя РФ, которое признается, гарантируется и осуществляется на всей территории России. В Российской Федерации по состоянию на 2002 г. насчитывалось 12215 муниципальных образований, в т.ч. 625 городов, 1404 района, 516 поселков, 9314 сельских округов, 203 сельских населенных пункта, 153 городских района и округа. Муниципальную собственность имело 11160 муниципальных образований. В 7916 муниципальных образований функционировали учреждения здравоохранения. <>

<> Бабич А.М., Павлова Л.Н. Государственные и муниципальные финансы. / Учебник для вузов. — 2-е изд., перераб. и доп./М.: ЮНИТИ — Дана, 2002, с. 23.

Муниципальное образование выступает собственником муниципальных предприятий, организаций и учреждений, реализуя свои права и обязанности по отношению к ним. Имущество, находящееся в муниципальной собственности, закрепляется за муниципальными предприятиями и учреждениями во владение, пользование и распоряжение. В соответствии с вступающим в силу с 01.01.2006 в ряде субъектов РФ Федеральным законом N 131-ФЗ, к муниципальным образованиям относятся: — городское или сельское поселение;
— муниципальный район;
— городской округ;
— внутригородская территория города федерального значения. К компетенции каждого из них относится решение вопросов непосредственного обеспечения жизнедеятельности населения, т.е. вопросов местного значения. К вопросам компетенции муниципального района и городского округа относится оказание: — первичной медико-санитарной помощи (ПМСП); — скорой медицинской помощи (СМП) — за исключением санитарно-авиационной; — медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов. К ведению органов местного самоуправления в сфере здравоохранения в соответствии с Основами законодательства и Федеральным законом N 122-ФЗ <> относятся:

<> Федеральный закон от 22.08.2004 N 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (в ред. от 27.09.2005).

• контроль за соблюдением законодательства и защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья граждан;
• формирование органов управления и развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности;,
• создание условий для развития частной системы здравоохранения;
• организация ПМСП и СМП (за исключением санитарно-авиационной), а также медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов;
• контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи;
• охрана окружающей природной среды и обеспечение экологической безопасности;
• реализация мер санитарно-гигиенического образования населения и регулярное информирование населения о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Органы местного самоуправления для решения вопросов местного значения вправе не только создавать и финансировать муниципальные предприятия (учреждения), формировать и размещать муниципальный заказ, устанавливать тарифы на услуги, но и осуществлять межмуниципальное сотрудничество: на уровне субъектов РФ — через советы муниципальных образований, на федеральном уровне — через единое общероссийское объединение муниципальных образований. Цель системы здравоохранения любого уровня — улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. <>
  

  ---

  <> Социальная политика. / Учебник. — Под общ. ред. Волгина Н.А. / М.: Издательство «Экзамен», 2002, с. 412.

Стратегической целью системы муниципального здравоохранения является сохранение и улучшение здоровья граждан муниципального образования через обеспечение реализации их конституционных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь. Общественное здоровье характеризуется рядом показателей: — демографической ситуацией;
— состоянием заболеваемости и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; — состоянием сети медицинских учреждений и показателями их деятельности. Следовательно, для достижения поставленной цели на муниципальном уровне необходимо владеть достоверной информацией по данным показателям в конкретном муниципальном образовании, чтобы на основе их анализа принимать адекватные стоящим проблемам управленческие решения. В управлении муниципальным здравоохранением предлагается основываться на международных принципах муниципального управления, изложенных в Европейской Хартии о местном самоуправлении: <>

<> Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации (в ред. от 12.10.2005).

1. Единоначалие и коллегиальность. Руководитель пользуется правами единого руководства в решении вопросов, входящих в его компетенцию. Принцип коллегиальности может реализовываться через координационные советы и институт главных внештатных специалистов при органах управления здравоохранением. От соблюдения рационального соотношения между принципами коллегиальности и единоначалия зависит эффективность и действенность управления в целом.
2. Законность — гарантия эффективного муниципального управления. Соблюдение законности обеспечивается с помощью прокурорского надзора.
3. Гласность. Принцип гласности способствует демократизации управленческой деятельности, ее подконтрольности обществу.
4. Государственная гарантия правовых основ финансовой, экономической и организационной деятельности муниципальных органов управления здравоохранением.
5. Участие населения в процессе управления через выборные и другие органы местного самоуправления, а также непосредственно через советы, конференции, референдумы и др.
6. Комплексность. Комплексный системный подход позволяет рационально использовать трудовые, материальные, финансовые и другие ресурсы в здравоохранении муниципального образования. Объединение нескольких муниципальных образований в округа (волости) с формированием межрайонных советов позволяет эффективно использовать имеющуюся сеть медицинских учреждений в интересах населения всего округа.
7. Принцип удовлетворения потребностей населения обязывает органы управления муниципальным здравоохранением обеспечивать население медицинскими услугами в соответствии со стандартами медицинской помощи и заботиться о санитарном благополучии населения.
8. Сочетание отраслевого и территориального управления. На основе отраслевого принципа формируются муниципальные органы управления здравоохранением. По территориальному принципу создаются межотраслевые органы управления, объединяющие производственные и непроизводственные хозяйственные системы, расположенные на данной территории (координационные советы, комиссии и др.). Сочетание отраслевого и территориального принципов управления является ведущим в формировании систем и структуры муниципального управления. Эффективность организации руководства муниципальным здравоохранением зависит не только от оптимального сочетания отраслевого и территориального принципов управления в рамках единой муниципальной системы, но и от межмуниципального сотрудничества. В соответствии с законодательством РФ перед муниципальным здравоохранением стоят следующие задачи: — обеспечение доступной ПМСП и СМП (за исключением специализированной), а также медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов; — обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи; — развитие и обеспечение профилактических мер в области охраны здоровья граждан; — реализация мер по предупреждению распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в пределах своей компетенции; — развитие дополнительных медицинских и иных услуг на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий и личных средств граждан; — повышение эффективности использования имеющихся ресурсов в муниципальном здравоохранении; — развитие организаций муниципального здравоохранения; — привлечение населения муниципального образования к решению задач укрепления и сохранения собственного здоровья; реализация мер санитарно-гигиенического образования населения. Специфика муниципального здравоохранения заключается в определенных видах медицинской помощи, законодательно разрешенных к оказанию на местном уровне. Прежде чем рассмотреть эти конкретные виды помощи, целесообразно сначала определиться с общим понятием «медицинская помощь». В соответствии с отраслевым классификатором «Простые медицинские услуги» <> медицинскую помощь — это комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья (включая медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.).
   

   ---

   <> Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» 91500.09.0001-2001. / Утв. приказом Минздрава России от 10.04.2001 N 113.

Основы законодательства выделяют следующие виды медицинской помощи: — медико-социальную помощь;
— первичную медико-санитарную помощь;
— скорую медицинскую помощь;
— специализированную медицинскую помощь. При этом доступность медико-социальной помощи (МСП) относится к основным принципам охраны здоровья граждан. Доступность любого вида медицинской помощи, наряду с бесплатностью, предполагает в первую очередь максимальное приближение ее к месту проживания граждан, т.е. оказание на муниципальном уровне. Медико-социальная помощь включает в себя следующие виды помощи: — профилактическую;
— лечебно-диагностическую;
— реабилитационную;
— протезно-ортопедическую;
— зубопротезную;
— меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. До принятия Федерального закона N 122-ФЗ организация медико-социальной помощи, в т.ч. первичной медико-санитарной, относилась к ведению органов местного самоуправления. В настоящее время в их компетенции остались только: — ПМСП, оказываемая в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях; — обеспечение вышеуказанных медицинских учреждений лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами; — оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов; — оказание СМП (за исключением санитарно-авиационной). Другие виды МСП исключены из ведения местного самоуправления (ст. 8 Основ законодательства). Специфика муниципального здравоохранения заключается также в том, что ПМСП, оказываемая на местном уровне, является первой ступенью в контакте российской системы здравоохранения с отдельными людьми, семьей, общиной, максимально приближающей медицинскую помощь к месту жительства и работы граждан и образующей первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья населения. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), она составляет неотъемлемую часть здравоохранения РФ, являясь ее ядром, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества. <>

<> World Health Organization. Alma-Ata 1978. Primary Health Care. Report of the International Conference on Primary Health Care. Geneva: WHO, 1978 («Health for All» series 1).

С принятием федеральных законов NN 122-ФЗ и 131-ФЗ частично изменился не только порядок оказания на муниципальном уровне различных видов медицинской помощи, но и порядок их финансового обеспечения. Введено понятие «расходного обязательства» по финансированию каждого вида медицинской помощи в зависимости от уровня ее оказания (см. табл.).

Таблица

Финансовое обеспечение различных видов
медицинской помощи

Вид медицинской Учреждения, имеющие право Финансовое

         помощи          оказывать данный вид       обеспечение                                    помощи                                                                                                  Первичная            - учреждения              - расходное         медико-санитарная    муниципального            обязательство       помощь               здравоохранения;          муниципального                           - учреждения              образования;                             здравоохранения других    - средства ОМС;                          форм собственности на     - средства других                        основе договоров со       источников в                             страховыми медицинскими   соответствии с                           организациями             законодательством                                                  РФ                                                                                     Скорая медицинская   - лечебно-                Расходное           помощь               профилактические          обязательство                            учреждения независимо от  муниципального                           территориальной и         образования                              ведомственной                                                      подчиненности и формы                                              собственности;                                                     - учреждения и                                                     подразделения СМП                                                  государственной или                                                муниципальной форм                                                 собственности                                                                                                    Специализированная                             Расходное           (санитарно-                                    обязательство       авиационная) скорая                            субъектов РФ       

медицинская помощь

  Специализированная   - диспансеры:             Расходное           медицинская помощь     - кожно-                обязательство                                венерологические,     субъектов РФ                               - противотуберкулезные,                                            - наркологические,                                                 - онкологические;                                                - другие                                                           специализированные                                                 медицинские организации                                                                                                               Федеральные               Расходное                                специализированные        обязательство РФ                         медицинские организации,                                           (перечень утверждается                                             Правительством РФ)                                                                                               Медико-социальная    Соответствующие           Расходное           помощь гражданам,    лечебно-профилактические  обязательство       страдающим социально учреждения                субъектов РФ       

значимыми заболеваниями (за исключением помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими учреждениями, перечень которых утверждается Правительством РФ)

Медико-социальная Предназначенные для этих Расходное

  помощь гражданам,    целей учреждения          обязательство       страдающим           государственной системы   субъектов РФ        заболеваниями,       здравоохранения в рамках                      представляющими      Программы государственных                     опасность для        гарантий оказания                             окружающих (за       гражданам РФ бесплатной                      

исключением помощи, медицинской помощи оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством РФ)

Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципального здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования. Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством РФ (ст. 13 Основ законодательства). Таким образом, в современных условиях решение стоящих перед муниципальным здравоохранением задач зависит не только от развития здравоохранения страны в целом, но и от социально-экономического развития региона и муниципального образования. Организационно-структурные нововведения в муниципальном здравоохранении невозможно реализовать без соответствующего финансового обеспечения. Финансово-экономические инструменты важны как способы решения главной задачи — задачи обеспечения граждан, проживающих в муниципальном образовании, доступной и качественной медицинской помощью. Основой финансирования муниципального здравоохранения является местный (муниципальный) бюджет. Федеральный закон N 131-ФЗ устанавливает, что органы местного самоуправления самостоятельно определяют размеры и условия оплаты труда муниципальных служащих, работников муниципальных предприятий и учреждений, устанавливают муниципальные минимальные социальные стандарты и другие нормативы расходов на решение вопросов местного значения. В финансовом обеспечении муниципального здравоохранения помимо бюджетных средств используются денежные средства государственных внебюджетных фондов (территориальных ФОМС). В настоящее время в планировании финансовых ресурсов (которое становится среднесрочным) происходит переход от управления расходами к управлению результатами. Расходы муниципальных учреждений здравоохранения формируются в зависимости от четко обозначенных целей, количественно измеряемых результатов деятельности и объема выполненных услуг. Начавшаяся бюджетная реформа с предстоящей перестройкой бюджетной сети, переходом муниципальных учреждений здравоохранения из статуса «бюджетного учреждения» в «автономную некоммерческую организацию» ставит перед администраторами любого уровня множество задач, для решения которых необходимо выработать соответствующие механизмы перехода на муниципальном уровне. В Послании Президента РФ Федеральному Собранию в 2005 г. к первоочередным мерам в сфере здравоохранения отнесены: — укрепление первичной медицинской помощи; — развитие материально-технической базы лечебных учреждений; — расширение профилактики заболеваний.
Реализация этих мер в основном будет осуществляться на муниципальном уровне. Итак, муниципальное здравоохранение является основным структурообразующим элементом, фундаментом общенациональной системы здравоохранения. От его организационной, финансово-экономической, кадровой готовности оказывать качественную и доступную ПМСП населению зависит устойчивость экономического развития страны и преодоление социальной напряженности в обществе.

Зам. главного врача
Ступинской ЦГКБ,
доцент кафедры ОВП ФУВ
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
Т.В.ЕЛМАНОВА
Подписано в печать
28.12.2005