Статья. «Определение понятий «Неблагоприятный исход» и «Врачебная ошибка» в медицинской практике: социально-правовое значение» (А.П.Кибкало, А.А.Мохов, К.Ю.Салямов) («Медицинское право», 2003, N 4)

«Медицинское право», 2003, N 4

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ «НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД» И «ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА» В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ: СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Деятельность врача, в том числе и врача-стоматолога, сопряжена с различными сложностями, обусловленными причинами как объективного, так и субъективного плана и иногда проявляется различного рода упущениями, дефектами, ошибками. Отклонения от «обычного» хода лечебно-диагностического процесса влекут за собой различные социальные и правовые последствия: устранение возникших дефектов за счет хозяйствующего субъекта, что влечет за собой рост издержек, снижение рентабельности; распространение нелицеприятной информации об услугодателе, что влечет за собой отток потенциальных и реальных клиентов; обращение заинтересованного лица в суд с иском о возмещении вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи. Медицинская помощь с течением времени в новых социально-экономических условиях обрела положение услуги [1]. В немалой мере этому способствовала существенная новеллизация российского законодательства. Услуга — это полезная деятельность исполнителя, не имеющая материального результата, полезный эффект которой используется потребителем для удовлетворения своих личных нужд. По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Медицинская услуга направлена на особое благо — здоровье человека. Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации). Поэтому в отдельных случаях необходимо определиться с периодом времени, достаточным для решения вопросов об исходе заболевания, травмы и т.п. Осуществление медицинской услуги может проявиться ее дефектом, нанести вред жизни или здоровью пациента. Таким образом, следствием оказания медицинской услуги могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина. Если с первым результатом все ясно — благодарный пациент покидает медицинскую организацию без каких-либо неблагоприятных последствий для нее и ее персонала, — то остальные требуют отдельного рассмотрения. Закон различает неоказание услуги и ненадлежащее оказание услуги. Услуга может быть не исполнена либо отсрочена исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, потребитель вправе назначить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях. Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т.е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода. Ненадлежащее исполнение услуги может проявляться ненаступлением ожидаемого потребителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на данный результат. Юридически значимые последствия при оказании медицинской помощи, в первую очередь медицинской услуги, возникают в случае совершения лицом правонарушения. Правонарушение — родовое понятие, означающее любое деяние, нарушающее какие-либо нормы права, и представляет собой юридический факт. Любое правонарушение — неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индивидуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые типичные, основные признаки, которые присущи любому правонарушению, включая профессиональные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием «состав правонарушения». Состав правонарушения содержит следующие признаки, составные части: объект, объективная сторона, субъект, субъективная сторона. Объективная сторона — это характеристика деяния, способа его совершения и других имеющих правовое значение детализирующих фактов. Именно в объективной стороне правонарушения определяют факт причинения вреда (ущерба) и его размер, причинную связь между деянием и наступившими последствиями. В медицинской литературе нередко используют термин «дефект», «неблагоприятный исход». Согласно словарю С.И.Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет [2]. Иными словами, дефект является внешней характеристикой правонарушения, корреспондирует с категорией «вред здоровью» и подлежит определению в установленном законом порядке, а именно — перечисленными в ГПК РФ и УПК РФ средствами доказывания. При этом особое значение при решении вопросов о наличии вреда здоровью, его размере, причинной связи между деянием (действием или бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями для здоровья, играет экспертное заключение. Субъект правонарушения — это лицо, совершившее правонарушение. Применительно к профессиональным правонарушениям, речь идет о специальном субъекте (должностные лица, медицинские работники, хозяйствующий субъект в целом). Субъективная сторона, по общему правилу, — это психическая характеристика субъекта правонарушения. Применительно к решению вопроса о юридической ответственности субъекта врачевания (медицинская организация или конкретный медицинский работник) речь идет о его вине. При возбуждении процесса (уголовного или гражданского) обычно на первый план выдвигается версия о «врачебной ошибке», требующая проверки всеми доступными способами и средствами. Термин «врачебная ошибка» — собирательное понятие. Он используется обычно при анализе лечебно-профилактической деятельности, выявлении причин неблагоприятных исходов в медицинской практике. Действующее законодательство не знает правового понятия «врачебная ошибка». Данная ситуация не является уникальной. Юриспруденция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не имеющих легального (законодательного) определения. Правовая доктрина берет на себя эту задачу. Взгляды на понятия «врачебная ошибка», «несчастный случай», «ятрогения» крайне противоречивы. Звучат даже призывы полностью отказаться от данной дефиниции, так как она не является определенной, отсутствует ее легальное закрепление, что влечет за собой значительные сложности в правоприменительной практике. На наш взгляд, понятие «ошибка» является родовым и необходимым как для сферы здравоохранения, так и для правоприменительной практики. Ошибки встречаются как в повседневной жизни, так и в различных сферах профессиональной деятельности. Не случайно выделяют ошибки врачебные, бухгалтерские, судебные, следственные и т.п. На ошибках учатся, они позволяют оптимизировать различные направления жизни и деятельности человека, общества и государства. Другое дело, что то или иное понятие, имеющее широкое распространение, должно по возможности иметь однозначное толкование, что достигается различными способами. Ю.Д.Сергеев и С.В.Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок приходят к следующему выводу: «Ятрогения — это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий» [3] . На наш взгляд, нелюбое причинение вреда, обусловленное или в связи с проведением отмеченных мероприятий, будет подпадать под категорию «врачебная ошибка». Необходимо отличать объективную и субъективную стороны правонарушения. Если дефект может быть оценен как причинение вреда законным интересам пациента и является составной частью объективной стороны, то ошибка характеризует субъективную сторону правонарушения, деяния медицинского работника или организации в целом, а не сами неблагоприятные отклонения от предполагавшегося результата. Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может: он сознательно причинял вред. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторожной формой вины. Однако и в этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Категория «случайности», малой вероятности эволюционирует в закономерность, реализуемую в полном объеме в конкретной ситуации причинения вреда. Поэтому, на наш взгляд, необходимо изложить искомое понятие в следующей редакции: врачебная ошибка — это невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий [4]. Отсутствие вины причинителя вреда (или врачебная ошибка), по общему правилу, влечет за собой отсутствие субъективной стороны правонарушения, следовательно, состава правонарушения. Лицо в таких случаях освобождается от юридической ответственности. Однако в отдельных случаях (ответственность за риск, объективная гражданско-правовая ответственность) может наступать юридическая ответственность и при отсутствии вины. Поэтому признание деяний ошибочными не может являться безусловным основанием для отказа в удовлетворении исковых требований в порядке гражданского судопроизводства. Решение вопросов виновности (невиновности) услугодателя (в лице клиники или конкретного врача) относится к исключительной компетенции суда. В то же время, судебная и экспертная практика показывают, что именно на этом участке встречаются значительные сложности, обусловленные отсутствием у судей знаний, позволяющих в столь сложных ситуациях сделать однозначный вывод о виновности или невиновности. Ситуация усугубляется еще и тем, что имеющаяся доказательная база по делу (применительно к решению поставленного вопроса) либо крайне скудна, либо противоречива. И.Г.Вермель писал: «Правильность разрешения дела во многом определяется качеством судебно-медицинской экспертизы. Заключение судебно-медицинской экспертизы по таким делам является одним из основных доказательств виновности или невиновности врача, тем источником, который позволяет следствию и суду дать правовую оценку его действиям, определить степень ответственности…» [5]. Практика свидетельствует о том, что суды нередко формулируют вопросы правового характера (соответствие действий нормативным документам, врачебная ошибка и т.п.) на разрешение экспертов. Здесь мы сталкиваемся с проблемой использования правовых знаний в качестве специальных. Согласно доминирующей длительное время в отечественной теории точке зрения по вопросам права экспертиза не может быть назначена. Заметим, что в последние годы данный подход подвергается критике [6]. С целью разрешения вопросов медико-правового характера, на наш взгляд, может проводиться комплексная медико-правовая экспертиза специально созданной для этих целей комиссией экспертов (врачей и юристов). Комплексная экспертиза — это экспертиза, в производстве которой участвуют несколько сведущих лиц — экспертов, представляющих разные классы или роды экспертиз, занятых совместным решением одних и тех же вопросов. Итогом комплексного исследования является формулирование общих выводов. Определяющим, основополагающим критерием данной экспертизы является «взаимоиспользование и взаимодополнение результатов исследований одних и тех же объектов» [7].

1. Данилочкина Ю.В. Правовое регулирование предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг: Автореф. дисс… канд. юрид. наук. — Самара, 2003. — С. 3.
2. Ожегов С.И. Словарь русского языка / Под ред. Н.Ю.Шведовой. — М., 1989. — С. 133.
3. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. — 1998. — N 1. — С. 5.
4. См.: Мохова И.Н., Мохов А.А. К вопросу о понятии «врачебная ошибка» // Сборник научных трудов по медицине. Вып. 1 / Под ред. В.Г.Сапожникова. — Тула, 2002. — С. 77-78.
5. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (вопросы теории и практики). — Свердловск, 1988.- С. 4.
6. См. Лукьянова И.Н. Экспертиза в арбитражном процессе // Защита прав граждан и юридических лиц в российском и зарубежном праве (проблемы теории и практики): Сборник статей и тезисов аспирантов и молодых ученых. — М.,2002.- С. 131; Махов В.Н. Использование знаний сведущих лиц при расследовании преступлений. — М., 2000. — С. 46-47; Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. — СПб., 2003. — С. 41-76; Россинская Е.Р. Специальные познания и современные проблемы их использования в судопроизводстве // Журнал российского права. — 2000. — N 9. — С. 33, 34; другие.
7. Хохлов В.В., Левант М.Д. Процессуально-правовые основы судебно-медицинской экспертизы: Практическое пособие. — Смоленск, 2001. — С. 12.

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии ВолГМУ
А.П.КИБКАЛО

Кандидат юридических наук, зав. кафедрой гражданского права и процесса ВФ МИУ
А.А.МОХОВ

Кандидат юридических наук, доцент,
главный врач ГУЗ «Областная клиническая стоматологическая поликлиника»
К.Ю.САЛЯМОВ