Статья. «Новые подходы к формированию территориальной программы государственных гарантий (территориальной программы обязательного медицинского страхования)» (М.В.Пирогов, Е.В.Манухина) («ГлавВрач», 2011, N 8)

«ГлавВрач», 2011, N 8

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ (ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)

Резюме. Текущее изменение федерального законодательства в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, выделение значительных финансовых средств на модернизацию отрасли требуют новых подходов к методологии планирования и финансирования бесплатной медицинской помощи. В работе представлены основные направления совершенствования планирования заданий на оказание медицинской помощи в свете текущих законодательных инноваций.

В Российской Федерации планирование объемов бесплатной медицинской помощи осуществляется в соответствии с постановлением Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255 «О разработке и финансировании выполнения задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», утвердившим одноименное Положение. В данном Положении регламентируется порядок формирования заданий для медицинских организаций как на уровне Российской Федерации, так и на уровне субъекта Федерации. При этом на уровне региона осуществляется разделение медицинских организаций на подведомственные органу исполнительной власти и органам местного самоуправления, а также иные медицинские организации, расположенные на территории региона. При этом Положение ограничивается общими подходами по формированию заданий для медицинских организаций, состоящими в рассмотрении и утверждении предложений медицинских организаций по объемам медицинской помощи в соответствии с потребностью населения и выделенными в предшествующем периоде объемами медицинской помощи и объемами финансовых средств на ее оказание. Предложения медицинских организаций содержат объемы, оценивающие сетевые мощности, но не учитывающие структуру заболеваемости населения и применяемые медицинские технологии лечения и диагностики различных заболеваний. Эти и многие другие вопросы, связанные с планированием Программы государственных гарантий (и Программы ОМС), с практической работой по формированию адекватного задания медицинской организации были отнесены к компетенции региональных комиссий по разработке задания, в состав которых кроме органа исполнительной власти субъекта Федерации в сфере здравоохранения входили: — территориальный фонд ОМС;
— финансовый орган субъекта Федерации;
— органы местного самоуправления в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», вступивший в силу с 2011 г., внес существенные изменения в принципы планирования бесплатной медицинской помощи, требующие новых методологических подходов к формированию заданий на медицинскую помощь для медицинских организаций. Существенными для методологии планирования являются следующие положения вышеназванного федерального закона: 1. Любая медицинская организация имеет право на участие в выполнении территориальной программы ОМС, подав в территориальный фонд ОМС уведомление о включении ее в реестр медицинских организаций, участвующих в выполнении территориальной программы ОМС (ст. 15). 2. Застрахованные лица (практически все граждане РФ) имеют право на свободный выбор медицинской страховой организации, медицинской организации и врача (ст. 16). 3. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (ст. 36). 4. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ст. 39). С учетом положений действующего федерального закона повышаются требования к методологии формирования территориальной программы ОМС, от которой требуется не только распределение нормативных объемов медицинской помощи с учетом обслуживаемого населения, но и обеспечение сбалансированности интересов застрахованных лиц, медицинских организаций, страховых медицинских организаций. Требуется реализовать адекватную финансовую модель, обеспечивающую баланс необходимой медицинской помощи и имеющихся в системе ОМС финансовых ресурсов. В данной статье рассматриваются основные подходы к планированию медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий (далее — ТПГГ) и территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее — ТПОМС) с учетом законодательных инноваций. Для целей планирования медицинской помощи используются следующие определения. Специализированный заказ — структурированный по условиям оказания и профилям объем специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, соответствующий ТПОМС, запланированный для застрахованных на территории субъекта Федерации граждан. Специализированный заказ, размещенный в конкретных медицинских организациях, квотирован по муниципальным образованиям субъекта Федерации и оценивает плановую потребность жителей данного муниципального образования в специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Этот заказ размещается в медицинских организациях любой организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими оказание специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи. Территориальный заказ — структурированный по условиям оказания и профилям объем первичной медико-санитарной помощи, соответствующий ТПОМС, запланированный для населения, застрахованного на территории конкретного муниципального образования или группы муниципальных образований. Этот заказ может содержать объемы медицинской помощи, запланированной для населения, проживающего (застрахованного) на территории соседних муниципальных образований, при условии объективной невозможности предоставления медицинской помощи соответствующего объема и качества медицинскими организациями, расположенными на территории данных муниципальных образований. Территориальный заказ может содержать объемы специализированной медицинской помощи при условии ее качественного предоставления в медицинских организациях, расположенных на территории муниципального образования для населения проживающего (застрахованного) на территории конкретного муниципального образования. Территориальный заказ размещается в медицинских организациях любой организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности, оказывающих соответствующую медицинскую помощь для населения, проживающего (застрахованного) на территории муниципального образования или группы муниципальных образований. Задание медицинской организации — структурированный по условиям оказания и профилям годовой объем первичной медико-санитарной и (или) специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, запланированный для конкретной медицинской организации любой организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности, оказывающей соответствующую медицинскую помощь в рамках специализированного и территориального заказов. Размещение и корректировка задания медицинской организации осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими планирование формирования территориальной программы ОМС. План страховой медицинской организации — структурированный по условиям оказания и профилям годовой объем первичной медико-санитарной и (или) специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи, запланированный для граждан, застрахованных конкретной страховой медицинской организацией, в соответствии с числом и половозрастной структурой на территории муниципальных образований субъекта Федерации. На рис. представлена блок-схема формирования территориальной программы государственных гарантий и входящей в ее состав территориальной программы ОМС.

                       Объемные нормативы на 1 жителя                           (стационар, АПП, дневные стационары)                     из постановления Правительства РФ (Норм.1)                                                                                       \/                                                       Нормативы объемов                                                   по профилям и специальностям                Анализ структуры мед.      Минздравсоцразвития России (Норм.2) <          помощи в субъекте РФ                                                                                                      \/                                   /\                                                                                         Расчет нормативов с учетом возрастной   <        Население субъекта РФ            структуры населения субъекта РФ (Норм.3)     (дети и взрослые по муниц. обр.)                                                                                                               \/                                                                                                                                            Расчет корректирующих                   Реестры оказанной                   коэффициентов К1, К2, К3 <               медицинской помощи                                                                                       \/                   \/                                                                                                                                  Расчет плановых объемов медицинской     К3     Специализированная            помощи по территориям планирования           >       помощь                           (по профилям)                                                                                                          /\             \/  \/               \/                                                                                              Структура медицинских           Расчет террит.      Расчет корректирующего <   организаций (кадры, койки,        половозр.             коэффициента К4        площади, оборудование)             коэф-та      

\/ \/

        Согласованные объемы               Квоты по           Регистр             медицинской помощи      <       спец. помощи         застрах.    

по территориям планирования

\/ \/ \/ \/

                            Размещение заказа            Расчет страховых                        по медицинским организациям     >    планов СМО                                                                                         \/                       \/                          \/                                                                            ТПГГ (ТПОМС) -         Задания для медицинских          Планы СМО      постановление     =          организаций          =      (ТПОМС)        субъекта РФ                                                       

Рис. Блок-схема формирования ТПГГ и ТПОМС

Объемные нормативы на одного жителя (Норм.1) по стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи определяются в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации <>. Нормативы объемов по профилям и специальностям по стационарной, стационарозамещающей и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для взрослого и детского населения (Норм.2) определяются в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и представлены в приложении 2 (табл. 2.1-2.4) к соответствующему письму Минздравсоцразвития России <>

---

<*> Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 17 декабря 2010 г. N 20-2/10/2-12028 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год".

При наличии в субъекте Федерации сопоставимых данных по оказанной медицинской помощи за несколько лет в разрезе условий оказания и профилей (специальностей) взрослому и детскому населению, не превышающих в сумме нормативы объемов, определенные соответствующим постановлением Правительства РФ. При этом допускается формирование территориальных объемных нормативов по условиям оказания, профилям (специальностям) и

Т
возрасту (Норм.2 ) и внесение их в таблицы 2.1-2.4.

Для этих целей осуществляется анализ структуры медицинской помощи в субъекте Федерации с учетом особенностей ее оказания, в различных муниципальных образованиях и в различных медицинских организациях путем

Т проведения выборочных исследований. При определении Норм.2 необходимо фиксировать среднее значение соотношения взрослого и детского населения в субъекте Федерации (В:Д).

Все нормативы объемов медицинской помощи по профилям (специальностям), представленные в рекомендациях Минздравсоцразвития России, определены при отношении взрослого населения к детскому в пропорции 78:22.

При использовании Норм.2 для определения планового значения объемов медицинской помощи для населения муниципальных образований субъекта Федерации необходимо скорректировать значение норматива объема с учетом отношения взрослого и детского населения, проживающего в муниципальных образованиях (по данным статистики субъекта Федерации на дату проведения расчетов).

Скорректированный норматив (Норм.3) для муниципального образования определяется произведением Норм.2 соответствующего профиля (специальности) на корректирующий коэффициент для взрослого населения (К ) и для детского

в населения (К ). При этом К определяется отношением пропорции по взрослому

д в
населению муниципального образования к 78, и К определяется отношением

д пропорции по детскому населению муниципального образования к 22. К будет

в иметь значение больше единицы, если пропорция взрослого населения в муниципальном образовании больше 78. К будет иметь значение меньше

д единицы, если пропорция детского населения в муниципальном образовании меньше 22. И наоборот.

Т
При использовании Норм.2 для определения планового значения объемов медицинской помощи для населения муниципальных образований субъекта Федерации необходимо скорректировать значение норматива объема с учетом отношения взрослого и детского населения, проживающего в муниципальных образованиях (по данным статистики субъекта на дату проведения расчетов), и соответствующей пропорции В к Д по субъекту в целом.

Пример. Профиль кардиология - 106,84 койко-дней на 1000 взрослых; 5,53 койко-дня на 1000 детей. Нормативы разработаны по данным статистики, учитывающей конкретное соотношение взрослых и детей, а именно 78 к 22. Если конкретное муниципальное образование субъекта РФ имеет иную демографическую характеристику, то необходимо рассчитать поправочные коэффициенты К - для

в взрослых и К - для детей.

д
В N-м муниципальном образовании, по данным статистики, на 1 января 2009 г. проживало 172243 взрослых и 27441 ребенок, что дает отношение взрослых к детям как 86 к 14. К = 86/78 = 1,11 - повышающий федеральный норматив;

д
К = 14/22 = = 0,62 - понижающий федеральный норматив. д

Плановое значение объемов (О) стационарной медицинской помощи (j) по профилю кардиология (i) определяется произведением всего населения конкретного муниципального образования (Ч ) на соответствующий норматив

м Норм.3 по взрослым или детям и на поправочные коэффициенты К1, К2, К3 по следующим формулам:

                         Ов   = Норм.3  х Ч  х К1 х К2 х К3              (1)                           ji         в    м                         Од   = Норм.3  х Ч  х К1 х К2 х К3              (2)                           ji         д    м

Поправочные коэффициенты отражают специфику организации и оказания медицинской помощи в субъекте Федерации и рассчитываются на основе анализа оказанной медицинской помощи в субъекте Федерации за прошедший период с учетом сопоставимости данных. К1 - коэффициент интеграции, учитывающий потоки пациентов, получающих медицинскую помощь за пределами территории проживания, в медицинских организациях других муниципальных образований субъекта. Пример. Жителями N-го муниципального образования по профилю кардиология проведено в медицинских организациях других муниципальных образований 1000 койко-дней (У); жителям других муниципальных образований по этому же профилю на территории N-го муниципального образования проведено 1700 койко-дней (П); всего жителям Московской области в N-м муниципальном образовании проведено 10000 койко-дней (Б). К1 = 1 + (П - У)/Б = 1 + (1700-1000)/10000 = 1,07 - размер увеличения Норм.3 с учетом потоков пациентов внутри субъекта Федерации. К2 - коэффициент межтерриториальности, учитывающий лечение жителей конкретного муниципального образования по конкретному профилю в медицинских организациях других субъектов Федерации.

Пример. Жителями N-го муниципального образования в других субъектах РФ по профилю кардиология проведено 1236 койко-дней (П ); жителями N-го

мтр муниципального образования по профилю кардиология проведено 10000 койко-дней (Б).

К2 = Б/(Б + П ) = 10000/11236 = 0,89 - размер уменьшения Норм.3 с

мтр
учетом получения медицинской помощи в других субъектах Федерации. К3 - коэффициент специализации, учитывающий медицинскую помощь, оказанную жителям конкретного муниципального образования в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь.

Пример. Жителями N-го муниципального образования по профилю кардиология в медицинских организациях N-го муниципального образования проведено 10000 койко-дней (Б); жителями N-го муниципального образования по профилю кардиология в областных и федеральных медицинских организациях проведено 2987 койко-дней (У ).

с
К3 = Б/(Б + У ) = 10000/12987 = 0,77 - размер уменьшения Норм.3 с

с
учетом специализированной помощи, оказываемой в областных и федеральных медицинских организациях.
Коэффициенты К1, К2 и К3 определяются для всех муниципальных образований субъекта Федерации, для всех уровней оказания медицинской помощи (стационар, поликлиника и дневной стационар) и для всех профилей (специальностей). Коэффициенты определяются без учета возраста, т.к. корректировка по возрасту проводится при формировании Норм.3 и вносятся в таблицы со столбцами "Профиль (специальность)" и строками "Территория планирования (муниципальное образование)". Рассчитанное плановое значение объемов медицинской помощи в разрезе муниципальных образований является территориальным заказом, структурированным по условиям оказания (j), профилям (i) и возрасту. Суммарный специализированный заказ на медицинскую помощь определяется как сумма плановых объемов конкретного муниципального образования по условиям оказания, профилю и возрасту, умноженная на (1 - К3). Плановый объем специализированной медицинской помощи, рассчитанный с помощью К3, является квотой для жителей конкретного муниципального образования по данному профилю и возрасту и может быть размещен в рамках специализированного заказа в медицинских организациях любой организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности, в том числе расположенных на территории муниципальных образований. Анализ медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд ОМС <>, в части обеспеченности ресурсами здравоохранения (кадры, мощности, площади, оборудование, реализуемые медицинские технологии) и ограничения на выполнение территориального и специализированно заказов, используется для расчета корректирующего коэффициента К4.

---

<> Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

К4 - корректирующий коэффициент реструктуризации лечебной сети - учитывает избыток или недостаток коек и врачей и определяется как отношение плановой мощности медицинской организации (медицинских организаций), выполняющей муниципальный заказ по конкретному профилю (специальности), к расчетному значению плановых нормативных объемов с учетом коэффициентов К1-К3. Пример. Плановая мощность кардиологического отделения N-го муниципального образования составляет 13800 койко-дней (М); расчетное значение по кардиологии для жителей N-го муниципального образования составляет 15682 койко-дня (Р); нормативное значение по кардиологии для жителей N-го муниципального образования составляет 11500 койко-дней (Н). К4 = М/(Н х К1 х К2 х К4) = М/Р = 13800/(11500 х 1,07 х 0,89 х 0,77) = 13800/15682 = 0,88 - обеспеченность кардиологическими койками на 88% (потребность населения по кардиологии N-го муниципального образования не обеспечена койками!!!). Уровень учета корректирующего коэффициента К4 определяется для всего территориального заказа и является предметом согласования ТПГГ (ТПОМС) комиссией, действующей в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими порядок формирования ТПГГ (ТПОМС). Результатом деятельности данной комиссии являются согласованные объемы медицинской помощи по муниципальным образованиям (или территории планирования, интегрирующей лечебную сеть соседних муниципальных образований), суммарный объем специализированного заказа и квоты на специализированную помощь для жителей муниципальных образований (или территории планирования). Согласованные объемы территориальных заказов и квоты по специализированному заказу используются в нормативно-правовых актах субъекта Федерации, регулирующих ТПГГ и ТПОМС. Размещение территориального и специализированного заказов по ТПОМС осуществляется между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд ОМС. Сумма заданий по всем медицинским организациям соответствует объему и структуре ТПОМС, определенным постановлением Правительства (или закона) субъекта Федерации. Определение объемов и структуры медицинской помощи для формирования планов СМО, включенных в реестр страховых медицинских организаций на основании уведомления, направленного в территориальный фонд ОМС, осуществляется на основе объемов согласованных территориальных и специализированных заказов, территориальных половозрастных коэффициентов потребления медицинской помощи и регистра застрахованных лиц, актуализированного на дату проведения расчетов ТПОМС. Сумма объемов и структура медицинской помощи по планам всех СМО должна соответствовать объему и структуре ТПОМС, определенным постановлением правительства субъекта Федерации и сумме заданий для всех медицинских организаций, выполняющих ТПОМС. Применение изложенных выше положений делает возможным определение и обоснование распределения подушевых нормативов объемов бесплатной медицинской помощи с использованием системы корректирующих коэффициентов, имеющих расчетное и объективное значение. Это, в свою очередь, позволяет решать сложную задачу реструктуризации лечебной сети и модернизации регионального здравоохранения с позиции потребностей застрахованного населения в современных медицинских технологиях, направленных на повышение уровня общественного и индивидуального здоровья.

Литература

1. Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. N 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год".
2. Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 17 декабря 2010 г. N 20-2/10/2-12028 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год".
3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
4. Постановлением Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи".
5. Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".
6. Проект федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Официальный сайт Минздравсоцразвития России).

Канд. экон. наук, доцент,
ст. научный сотрудник МОНИКИ
им. М.Ф.Вадимирского
М.В.ПИРОГОВ

Зам. директора Рязанского
областного фонда ОМС
Е.В.МАНУХИНА

---