«Менеджер здравоохранения», 2005, N 5

«НАРОД НЕ ДОЛЖЕН ЗАХЛЕБЫВАТЬСЯ В РЕФОРМАХ, ВОСПРИНИМАЯ ИХ КАК НЕИЗБЕЖНОЕ ЗЛО» <>

<> Из выступления вице-спикера Государственной Думы РФ от «Единой России» Олега Морозова на заседании Госдумы от 09.02.2005 по вопросу недоверия Правительству РФ.

Следует согласиться с утверждением, что проекты федеральных законов, направленных на модернизацию здравоохранения, содержат решение основных проблем отрасли. Вместе с тем очевидно, что столь системные преобразования требуют глубоких расчетов и проработки четких механизмов их исполнения. В этом смысле законопроекты содержат ряд дискуссионных положений, прежде всего, относительно использования стандартов для обеспечения государственных гарантий медицинской помощи. Как известно, пункт 1 статьи 4 проекта Федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи» <> предусматривает, что гражданам гарантируется предоставление медицинской помощи в объемах, установленных в соответствии с данным законом. В свою очередь гарантированная медицинская помощь при наиболее распространенных заболеваниях (состояниях) оказывается в соответствии с клинико-экономическими стандартами (пункт 1 статьи 8). Полагаем, что такой подход к формированию и использованию стандартов является ошибочным.

<> Текст законопроекта получен из материалов сайта журнала «Менеджер здравоохранения» (www.idmz.ru).

В целях обоснования данного утверждения определим перечень распространенных заболеваний из числа причин госпитализации <> и изучим характеристики указанных заболеваний с точки зрения уровней летальности и ресурсоемкости их лечения. Структура госпитализированной заболеваемости и уровни летальности были определены на основе данных Медицинского информационного центра <*> Санкт-Петербурга, затраты на стационарное лечение — с помощью информационной системы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Данная информационная система используется более шести лет и позволяет учитывать все выполненные медицинские услуги, объем полученных средств за лечение по источникам, величину сформированных расходов, как в разрезе конкретного пациента, так и группы больных, сформированной по любому признаку.

<> Рассматривались случаи стационарного лечения взрослых, оплачиваемые за счет средств ОМС. <*> Медицинский информационный центр централизованно обрабатывает счета, выставленные всеми стационарами в адрес страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга.

Согласно полученным данным, в течение 2004 года в системе ОМС Санкт-Петербурга было зарегистрировано 647618 случаев госпитализации по поводу 6314 различных нозологических форм. После выполнения сортировки всех заболеваний по убыванию их доли в структуре госпитализации было установлено, что каждая нозологическая форма явилась причиной не более 4% всех случаев стационарного лечения. Однако первые 3 заболевания, перечисленные в табл. 1, в совокупности описывали почти каждый десятый случай госпитализации.

Таблица 1

Характеристики распространенных заболеваний из числа причин госпитализации среди взрослых

  Код по Нозологическая      Доля в      Больничная      Доля в      МКБ-10      форма        структуре     летальность   структуре                            госпитализации      (%)       умерших в                                 (%)                      стационаре                                                            (%)                                                                           I20.8  Другие формы         3,6           0,09          0,11              стенокардии                                                                                                                    S06.0  Сотрясение           2,8           0,07          0,07              головного                                                          мозга                                                                                                                          I20.0  Нестабильная         2,6           0,04          0,03              стенокардия                                                

Таблица 2

Характеристики заболеваний — основных причин смерти среди взрослых

  Код по  Нозологическая      Доля в      Больничная     Доля в      МКБ-10       форма        структуре    летальность   структуре                             госпитализации     (%)       умерших в                                  (%)                     стационаре                                                             (%)                                                                          I63.5   Инфаркт мозга,       1,1          23,95          8,8               вызванный                                                          неуточненной                                                       закупоркой                                                         или стенозом                                                       мозговых                                                           артерий                                                                                                                       I25.1   Атеросклероти-       2,5           6,19          5,4               ческая болезнь                                                     сердца                                                                                                                        I25.2   Перенесенный         0,75         14,65          3,7               в прошлом                                                          инфаркт                                                            миокарда                                                  

Помимо высокой распространенности, данные нозологические формы характеризуются невысокими уровнями летальности (менее 0,1 %), относительно низкими средними затратами на стационарное лечение. В совокупности больные данными заболеваниями в структуре госпитализированной заболеваемости составили 9,0%, но умершие от данной патологии в структуре причин смерти в стационарах — только 0,2%, расходы на лечение этой категории больных — 6,0% расходов стационара. В системе ОМС Санкт-Петербурга доходы стационаров в среднем выше или равны расходам на лечение указанной группы больных (табл. 3). Таким образом распространенные заболевания являются относительно нетяжелой патологией с низким уровнем затрат на лечение.

Таблица 3

Средние доходы и расходы многопрофильного круглосуточно дежурящего стационара в разрезе различных групп больных <>

<> Ранее перечисленные группы распространенных и тяжелых заболеваний выделены жирным шрифтом. В верхней части таблицы к самым распространенным заболеваниям добавлены примеры «заболеваний-доноров», также являющихся распространенными (O.20.0 — 6-е место). В нижней части к заболеваниям, являющимся основными причинами смерти, добавлены примеры других затратных патологий.

Код по Нозологическая Средние Средние Средний Доля лиц,

  МКБ-10     форма      расходы   доходы    доход    имевших                                (руб.)   по ОМС   по всем   дополнитель-                                    (руб.)  источникам ное финанси-                                              (руб.)   рование (%)                                                                        I20.8  Другие формы    4464,55  5675,69   5895,13      6,1                стенокардии                                                                                                                    S06.0  Сотрясение      3725,82  3609,66   3717,24      2,9                головного                                                          мозга                                                                                                                          I20.0  Нестабильная    6331,82  7081,33   7466,55      8,3                стенокардия                                                                                                                    O20.0  Угрожающий      3461,08  4467,24   4633,39      4,5                аборт                                                                                                                          I11.   Гипертензивная  4473,57  5143,84   5890,33      16,7               болезнь                                                            сердца                                                                                                                         I63.5  Инфаркт мозга, 12473,02  6896,37   7659,81      17,5               вызванный                                                          неуточненной                                                       закупоркой или                                                     стенозом                                                           мозговых                                                           артерий                                                                                                                        I25.1  Атеросклероти-  5117,43  5228,40   5501,90      7,5                ческая                                                             болезнь сердца                                                                                                                 I25.2  Перенесенный в  6074,67  5250,03   5557,85      7,0                прошлом                                                            инфаркт                                                            миокарда                                                                                                                       T06.8  Другие         34045,49  7019,30  11408,55      28,6               уточненные                                                         травмы с                                                           вовлечением                                                        нескольких                                                         областей                                                           тела                                                                                                                           T29.3  Термические    27287,01 14326,81  23712,74      16,5               ожоги                                                              нескольких                                                         областей тела                                                      с указанием                                                        хотя бы на                                                         один ожог                                                          третьей                                                            степени                                                    

S06.1 Травматический 23451,76 6555,67 8530,11 18,6

         отек головного                                                     мозга                                                                                                                          K85.   Острый         10087,87  4726,89 5909,99    11,9                   панкреатит                                                 

Проведем аналогичный анализ в отношении нозологических форм, являющихся основными причинами смерти в стационарах (табл. 2). Первоначально была выполнена сортировка всех заболеваний по убыванию их доли в структуре причин смерти и отобраны первые три нозологические формы. Перечисленные заболевания характеризуются низким удельным весом в структуре госпитализированной заболеваемости, большой ресурсоемкостью и высокими уровнями летальности. Их, без сомнения, можно назвать тяжелыми заболеваниями. В совокупности больные данными видами патологии составляют лишь 4,4% среди всех госпитализированных, но умершие из их числа объясняют 17,9% всех причин смерти в стационарах, затраты на лечение больных указанной патологией составляют 3,2% всех затрат. Напомним, что законопроект «О государственных гарантиях медицинской помощи» предполагает формирование стандартов на распространенные и, как было доказано, легкие заболевания. Тяжелые заболевания, являющиеся основными причинами смерти, не будут «прикрыты» стандартами. Надо отметить, что при определении списков 100 самых распространенных заболеваний их случаев стационарного лечения и 100 основных причин смерти в стационарах Санкт-Петербурга совпадение перечней было зафиксировано лишь в 34 случаях. Следует обратить внимание, что средние затраты на стационарное лечение больных тяжелыми заболеваниями, как правило, не обеспечены средствами ОМС, перечисляемыми за данных пациентов. В ряде случаев средние расходы не обеспечиваются доходами даже по всем источникам финансирования (табл. 3). Расходы, превосходящие доходы в этой группе, были произведены за счет перераспределения средств, полученных за лечение пациентов, у которых расходы на оказание помощи были меньше тарифа (страдающих обычно легкими и распространенными заболеваниями). Конечно, в настоящее время в каждом субъекте РФ реализуется своя тарифная политика в здравоохранении. Но в большинстве случаев формируются группы больных, у которых тариф либо превышает расходы, либо расходы не покрываются за счет средств ОМС в пределах тарифа. Отклонения компенсируются самой медицинской организацией за счет перераспределения средств. В целях изучения данного аспекта нами было проведено исследование соотношения доходов и расходов по всем случаям госпитализации в один из многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга за 2004 год (38719 единиц наблюдения). Почти у половины всех больных (48,2%) расходы на лечение превышали доходы больницы по источнику «обязательное медицинское страхование». На рис. 1 представлено указанное соотношение по каждому больному, госпитализированному в течение апреля 2004 года <> (3464 случая госпитализации). На графике случаи госпитализации были ранжированы по величине расходов. В левой части рисунка кривая расходов на своем протяжении постоянно пересекается с ломаной линией, отражающей величину средств ОМС, перечисленных за каждый случай стационарного лечения.

<> Поскольку отображение большого числа единиц наблюдения затрудняет восприятие рисунка, был отобран месячный период, а не годовой. Однако представленный график в целом отражает тенденции, характерные для всей совокупности больных, госпитализированных за год. Для удобства график разбит на две части. Следует обратить внимание, что цена деления по оси ординат в правой части рисунка в 25 раз больше цены в левой части. Пунктирная прямая — линия тренда, выстроенная по доходам.

Рис. 1. Соотношение расходов и доходов стационара за пролеченных больных

Рисунок не приводится.

В правой — (1/6 всех госпитализированных за месяц) кривая расходов возвышается над линией доходов, изредка пересекаясь с последней. Из рисунка видно, когда средства ОМС превышают расходы, эта разница, как правило, невелика, но таких больных достаточно много. В свою очередь пациентов, чье лечение требует использование ресурсоемких технологий (для стационара, работающего в режиме больницы скорой помощи, это, как правило, тяжелые больные), относительно немного. Однако расходы на оказание им медицинской помощи лишь в малой части покрываются за счет средств ОМС, полученных непосредственно за лечение данных пациентов. Очевидно, что недостающая часть (пространство между кривой и ломаной в правой половине рисунка) заполняется за счет перераспределения средств от больных, по которым доходы по источнику ОМС превышали расходы, и средств, полученных по иным источникам. Среди всех госпитализированных за год у 11,1% больных расходы на лечение в три раза и более превышали средний доход стационара из средств ОМС (из них у 1,6% — в 10 и более раз). Следует обратить внимание, что перераспределение осуществляется не между больными одним и тем же заболеванием, даже не внутри одного и того же профиля, а между всеми пациентами стационара. Безусловно, в определенной степени это особенность тарифной политики в здравоохранении Санкт-Петербурга. Вместе с тем идеологически схожая ситуация сформировалась в большинстве субъектов РФ. Ниже будет представлено обоснование, что предполагаемая модернизацией увязка программы государственных гарантий и клинико-экономических стандартов вряд ли изменит ситуацию. В табл. 3 представлены средние доходы стационара по ОМС, по всем источникам и расходы в различных нозологических группах. Неверно полагать, что тариф на оказание стационарной помощи пациентам, например, кардиологического профиля с различными формами ИБС, был избыточным. По результатам проведенной экспертной оценки, превалирование доходов над расходами было обусловлено неполным соответствием объема диагностических мероприятий и лекарственной терапии современным требованиям. Если бы современные, но дорогостоящие медицинские технологии были использованы шире, то сформированные расходы превысили бы доходы стационара по данной категории пациентов. В сложившихся же условиях стационар оказал больным нестабильной стенокардией меньшие, но необходимые объемы помощи, перераспределив остаток средств в пользу других — более тяжелых категорий больных. Распространенные, но относительно легкие виды патологии, на которые законопроект предполагает формирование стандартов, являются сегодня своего рода «заболеваниями-донорами». Очевидно, что предполагаемые законопроектом «О государственных гарантиях медицинской помощи» стандарты будут основаны на современных достижениях медицинской науки и техники, и выполнение требований стандарта не позволит перераспределить оставшиеся от лечения больных распространенными заболеваниями средства в пользу тяжелых, но не защищенных стандартами больных. Следует обратить внимание, что в соответствии с подпунктом 11 пункта 1 статьи 17 законопроекта в случае нарушения медицинской организацией прав граждан на гарантированную медицинскую помощь (очевидно, в том числе невыполнение требований стандарта — авторы) может быть принято решение о приостановлении либо аннулировании лицензии на медицинскую деятельность. Здесь уместно упомянуть, как величина средств влияет на исходы лечения, представив некоторые результаты одного исследования, проведенного по заданию Фонда социального страхования России. В целях подготовки ряда предложений для Фонда было проведено сравнение объемов и результатов медицинской помощи, оказанной пострадавшим от травм, в двух группах больных. Первую группу сформировали пострадавшие, за лечение которых медицинские организации получили только средства ОМС. Вторую — лица, для лечения которых были привлечены дополнительные средства. В качестве единиц наблюдения были отобраны больные, госпитализированные в многопрофильные стационары Санкт-Петербурга по поводу травм, повреждений, ожогов. При этом к тяжелым травмам и ожогам были отнесены нозологические формы, перечисленные в Приказе Минздрава РФ от 17.08.99 г. N 322 «Об утверждении Схемы определения тяжести несчастных случаев на производстве». Общее количество единиц наблюдения составило 9756, доля лиц, на лечение которых были привлечены дополнительные средства, составила 11,6%. Сравнение объемов помощи и результатов лечения производилось в соответствующих нозологических группах. Предварительно в каждой нозологической группе осуществлялось сопоставление составов пациентов по возрасту, полу и другим характеристикам между группой лиц без дополнительного финансирования и пострадавшими, для лечения которых было привлечено дополнительное финансирование. Достоверных различий по составам больных выявлено не было. Однако были установлены существенные различия по объемам помощи и результатам лечения пострадавших указанных групп. Больным с дополнительным финансированием было оказано большее количество диагностических и лечебных услуг. В табл. 4 в качестве примера, приведено количество ультразвуковых исследований на 100 пострадавших в сравниваемых группах. Объемы в группе с дополнительным финансированием иногда были в 3-4 раза больше — среди пострадавших от тяжелых травм и до 9 раз больше — среди пострадавших от нетяжелых травм, чем в группе с оплатой только за счет ОМС.

Таблица 4

Количество ультразвуковых исследований
на 100 пациентов в различных нозологических группах

   N        Нозологическая группа        Группа       Группа с       п/п                                   с оплатой  дополнительным                                          только по  финансированием                                            ОМС                                                                                                                 Тяжелая травма                                                                                                  1. Черепно-мозговая травма тяжелой     31,0          66,0             степени                                                                                                                            2. Тяжелая травма позвоночника         60,6         143,0                                                                             3. Тяжелые травмы груди                81,6         143,0                                                                             4. Закрытые повреждения груди с         0,0           0,0             ушибом сердца                                                                                                                      5. Тяжелая травма живота              153,8         285,7                                                                             6. Тяжелая травма мочевыделительной   213,6         225,0             системы                                                                                                                            7. Тяжелая травма                      40,0          50,0             опорно-двигательной системы                                        (таза и тазобедренного сустава)                                                                                                    8. Тяжелая травма                      13,5          38,0             опорно-двигательной системы                                        (открытые переломы длинных                                         трубчатых костей)                                                                                                                  9. Тяжелая ожоговая травма              4,8          10,6                                                                            10. Тяжелые несчастные случаи с          9,4          33,3             тяжкими последствиями (потеря                                      какого-либо органа или полная                                      утрата органом его функции)                                                                                                                             Нетяжелая травма                                                                                                 1. ЧМТ легкой и средней степени        35,5          75,0             тяжести                                                                                                                            2. Легкая травма груди с одиночными    70,2          86,0             переломами одного и более ребер                                                                                                    3. Легкая травма живота без            63,5         128,5             повреждения внутренних органов                                                                                                     4. Закрытые и открытые переломы         9,7          86,6             костей предплечья, открытые                                        повреждения локтевого сустава                                                                                                      5. Закрытые и открытые переломы         5,5          37,5             костей кисти, открытые                                             повреждения лучезапястного                                         сустава, закрытые и открытые                                       переломы костей стопы                                                                                                              6. Поверхностные ожоги с площадью       1,5           4,2             поражения менее 30% поверхности                                    тела без развития ожоговой                                         болезни                                                                                                                            7. Прочие нетяжелые травмы             25,8          91,8        

По ряду тяжелых нозологических групп различие составляло до 6,25 раза. Больным с оплатой только за счет средств ОМС назначалось 9,2 услуги медицинского массажа на 100 пациентов, в группе пациентов с дополнительными источниками финансирования — 42,6 услуги. В нозологических группах: открытые переломы длинных трубчатых костей и тяжелая черепно-мозговая травма разница в количестве составляла 19,3 и 34,3! раза, соответственно. В первой группе выполнялось 335,5 услуги лечебной физкультуры на 100 пациентов, во второй — 63,6 (по ряду тяжелых травм разница достигала 11,4 раза). УВЧ-терапия также назначалась в большем количестве случаев пациентам с дополнительными источниками финансирования. Пациентам с оплатой только по ОМС выполнялось 33,4 услуги УВЧ на 100 больных, с дополнительной оплатой лечения — 87,7 услуги на 100 пациентов. Аналогичные данные были получены по всем видам диагностических и лечебных услуг. Различие в объемах помощи предопределило результаты лечения (табл. 5). Сравнение уровней летальности у тяжелых травматологических больных позволяет утверждать, что практически во всех нозологических группах летальность была достоверно ниже у лиц с дополнительной оплатой лечения. Исключение из общего ряда составили пациенты с тяжелой травмой позвоночника, однако достоверность различия не была доказана (t = 1,5).

Таблица 5

Летальность пациентов в различных нозологических группах (в %)

   N       Нозологическая группа          Группа       Группа        п/п                                   с оплатой  дополнительными                                         только по    источниками                                              ОМС         оплаты                                                                            1. Черепно-мозговая травма             24,7         14,6              тяжелой степени                                                                                                                    2. Тяжелая травма позвоночника          2,9         18,7                                                                              3. Тяжелые травмы груди                19,1          8,7                                                                              4. Закрытые повреждения груди с        37,5         25,0              ушибом сердца                                                                                                                      5. Тяжелая травма живота                6,5          0,0                                                                              6. Тяжелая травма                       4,4          0,0              мочевыделительной системы                                                                                                          7. Тяжелая травма                       4,8          4,9              опорно-двигательной системы                                        (таза и тазобедренного                                             сустава)                                                                                                                           8. Тяжелая травма                       2,7          1,1              опорно-двигательной системы                                        (открытые переломы длинных                                         трубчатых костей)                                                                                                                  9. Тяжелая ожоговая травма             16,6         14,0                                                                             10. Тяжелые несчастные случаи с          0,0          0,0              тяжкими последствиями (потеря                                      какого-либо органа или полная                                      утрата органом его функции)                                   

Однако не следует делать вывод, что без дополнительного финансирования больные остаются без необходимой помощи. Пусть и минимальные, но необходимые объемы лечебно-диагностических услуг оказываются медицинской организацией и в случаях, когда медицинская помощь не обеспечена средствами ОМС. Достаточно сравнить средние доходы медицинских организаций, полученные за лечение пострадавших от тяжелых травм, не имевших дополнительного, кроме ОМС, финансирования, и расходы на лечение этой группы больных. В среднем медицинские организации получали 9451,35 рубля средств ОМС за оказание медицинской помощи данной категории пострадавших, но формировали затраты в среднем на 12872,21 рубля (покрытие — 73,4%). Таким образом, в условиях недофинансирования, сохранив норму, регламентирующую формирование стандартов только по наиболее распространенным заболеваниям, мы заведомо пренебрегаем интересами больных тяжелыми видами патологии. В новых правовых условиях медицинские организации не смогут оказать даже минимально необходимой медицинской помощи тяжелым больным. В связи с изложенным предлагаем внести поправки в проект Федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи», предусматривающие, что клинические протоколы и клинико-экономические стандарты должны формироваться не на распространенные заболевания, а на заболевания, являющиеся основными причинами смерти и инвалидности. К сожалению, это тоже не решает проблему до конца. Уже в течение ряда лет звучит тезис о том, что при введении медицинского страхования в 90-х годах предполагалось, что бюджетное финансирование не будет уменьшено, а отрасль получит дополнительные средства. Однако на практике вышло все наоборот. Невольно проводишь аналогию с сегодняшней ситуацией. Сейчас утверждается, что использование стандартов в совокупности с рядом механизмов, предусмотренных законопроектом (оценка территориальных программ государственных гарантий на предмет их соответствия установленным федеральным требованиям, контроль реализации территориальных программ федеральным органом по надзору в здравоохранении и т.д.), побудит субъекты РФ увеличить финансирование настолько, что его вполне будет хватать. Рискнем предположить, что если бы в одночасье были разработаны стандарты на все заболевания и состояния, то выяснилось бы, что средств для их выполнения необходимо ориентировочно в два-три раза больше, чем выделяется сейчас. В качестве демонстрации сопоставим средние расходы в группе больных, стационарное лечение которых оплачивалось только из средств ОМС, и пациентов, имевших дополнительное финансирование. При этом мы исходили из понимания того, что объемы помощи, оказанные пациентам с дополнительным финансированием, близки к оптимальным. <> Средние расходы на лечение больных этой группы (19967,71) были в 3,4 раза больше, чем в группе лиц, лечение которых оплачивалось только из средств ОМС (5861,81). Может оказаться, что на здравоохранение надо тратить такую долю ВВП, как это сложилось в так называемых развитых странах. Если это в существующих социально-экономических условиях невозможно, то правильно ли создавать нормы права, предусматривающие, что требования медицинских стандартов обязательны для исполнения?

<> Данное обстоятельство подтверждалось в ходе ряда исследований, основанных на проведении экспертных оценок объемов помощи, оказанных различным группам больных.

Но самое серьезное опасение вызывает то обстоятельство, что стандарты по всем заболеваниям в ближайшее время сформированы не будут, даже если это будет предусматривать проект закона. На конференции, посвященной проблемам стандартизации в здравоохранении, в 2003 году известный в России специалист в данной области профессор П.А.Воробьев упомянул, что за прошедший период (практически семь лет — авторы) удалось принять 50 стандартов, еще 500 существуют в виде проектов, а необходимо принять 5000 стандартов. От себя добавим, что подготовленные и принятые клинические протоколы, возможно, уже устарели и их следует пересматривать. Отсутствие клинических протоколов по всем заболеваниям вряд ли позволит определить минимальные финансовые нормативы затрат на оказание гарантированной медицинской помощи, основываясь только на определении стоимости выполнения требований стандартов. В свою очередь это затруднит определение действительно необходимого объема средств, предусмотренных на финансирование территориальной программы государственных гарантий. Очевидно, что объем средств будет несущественно увеличен вследствие небезграничных финансовых возможностей субъекта РФ. Не исключено, что консолидированного бюджета здравоохранения территории будет хватать как на выполнение требований стандартов при заболеваниях, прикрытых клиническими протоколами, так и на оказание медицинской помощи при других заболеваниях, по которым стандарты еще не будут сформированы. Однако тарифы на оказание помощи при заболеваниях последней группы останутся на прежнем уровне. Притом этот тариф ранее не учитывал, что к средствам в размере тарифа стационар добавлял средства, перераспределенные от больных «заболеваниями-донорами». Предлагаем сравнить: сегодня на стационарное лечение больных «другими формами стенокардии» (120.8) в среднем затрачивается около 4,5 тыс. рублей, что меньше, чем средний доход по ОМС — около 5,7 тыс. рублей (табл. 3). В группе больных с этим же диагнозом, получивших оптимальный объем помощи, средние расходы составили уже 8431,14 рублей, что больше, чем предусмотрено тарифами ОМС. Заболевание перестает быть «донором». А теперь представим, что вследствие этого стационар по заболеваниям, не прикрытым стандартами, может сформировать расходы только в пределах средств ОМС, которых при инфаркте мозга (163.5) почти в 2 раза меньше минимально необходимых (табл. 3). Какую помощь можно оказать тяжелейшим пострадавшим от сочетанной травмы (Т06.8) на 7 тысяч, когда необходимо — 34 тыс. рублей? Перераспределить средства уже не удастся, а возможности субъекта РФ «брошены» на обеспечение требований стандартов. Предположим маловероятное, что стандарты будут разработаны по 3000 заболеваний (вместо 5000). Полагаем, что в этих условиях ситуация будет развиваться по уже знакомому для ряда организаторов здравоохранения — практиков сценарию. «Вы получили в течение года на лечение больных 200 миллионов рублей? <> — будут спрашивать контролеры при проверке деятельности крупного многопрофильного стационара, — а на лечение больных по принятым стандартам достаточно 140 миллионов. Почему не оказали им полноценной помощи в соответствии с требованиями стандарта? Виновны». И как тут объяснить, что раньше на лечение больных данными заболеваниями стационар тратил на треть меньше, чем требуется стандартами, а оставшиеся средства направлял на лечение тяжелых категорий больных. А если выполнить полностью требования стандартов, то на больных другими 2000 заболеваниями, не прикрытых стандартами, останется лишь 60 миллионов рублей, притом до введения стандартов на них тратили 90 миллионов, <*> и средств было недостаточно. Во всяком случае данные объяснения не примет суд при рассмотрении иска больного, которому был оказан не полный объем помощи, предусмотренный стандартом, к медицинской организации.

<> Для примера взята сумма, близкая к доходам крупного многопрофильного стационара Санкт-Петербурга за год. <*> В указанном примере, в отличие от других цифровых материалов, приведены приблизительные величины, основанные на сравнении средних расходов в группах больных различными заболеваниями с финансированием только по ОМС и дополнительным финансированием.

Подчеркнем, что авторы за стандартизацию в здравоохранении, но стандарты медицинской помощи должны быть обязательными для исполнения не в силу специального закона, а в силу договора между сторонами (медицинской организации и страховой медицинской компании). Медицинские организации будут соглашаться исполнять требования медицинских стандартов при заключении договоров о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Требования стандартов при этом будут являться частью договора и станут обязательными вследствие исполнения его условий. Практика доказывает, что у органов управления здравоохранением субъектов РФ и территориальных фондов достаточно рычагов для того, чтобы побудить медицинские организации взять на себя исполнение требований стандартов в виде неотъемлемой части договора о предоставлении медицинской помощи. Необоснованное несоблюдение стандарта в каждом конкретном случае будет являться основанием не для приостановки или аннулирования лицензии медицинской организации, а для отказа в оплате за неполноценную медицинскую услугу. В свою очередь у объединений медицинских организаций при несбалансированности гарантированных объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения, дефектах тарифной политики останется возможность отстаивать свои интересы при согласовании тарифов и разработке базовой программы обязательного медицинского страхования (в соответствии с пунктом 1 статьи 17 Законопроекта «Об обязательном медицинском страховании»). При использовании такого подхода снижается риск того, что требования стандартов окажутся финансово не обеспеченными либо будут выполняться в ущерб других категорий пациентов. Данный вариант представляется более предпочтительным по сравнению с существующими положениями Законопроекта. Сегодня проект Закона формирует коллизии с Федеральными законами «О техническом регулировании», «О лицензировании отдельных видов деятельности», содержит противоречия с Законопроектом «Об обязательном медицинском страховании». Анализ данных правовых коллизий — тема отдельного исследования, которое, мы надеемся, также будет опубликовано на страницах журнала «Менеджер здравоохранения». После внесения дополнений и минимальных изменений, отражающих наши предложения, Законопроект будет гармонизирован с действующими законодательными актами. В целом у субъекта РФ будет больший маневр для защиты интересов всех категорий больных.

Лаборатория новых
организационных технологий,
экономики и стандартизации
в здравоохранении СПб НИИ
скорой помощи им. И.И.Джанелидзе,
Городская поликлиника N 51,
Комитет по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга
В.В.СТОЖАРОВ
Г.Ф.ГУЛУА
Н.В.КЕЧАЕВА
С.И.СТОЖАРОВА
Л.В.БУТИНА
А.А.ЗАКАРЯН
А.В.ДРАЧУК