Статья. «Методологические подходы к аудиту эффективности программных расходов бюджета в здравоохранении» (С.А.Мартынчик, Е.А.Глухова, Р.С.Осокин) («Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения», 2010, N 7)

«Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения», 2010, N 7

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К АУДИТУ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММНЫХ РАСХОДОВ БЮДЖЕТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

В Проекте Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года повышение эффективности управления программами медицинской помощи обозначена как одна из приоритетных задач российского здравоохранения и социальной защиты населения [11]. Приоритетность решения задач определена в силу особой значимости социальных функций организации медицинской помощи и ростом финансовых ресурсов, направленных на развитие системы, нацеленных на удовлетворение наиболее важных социальных потребностей, развитие человека [24]. К основным причинам низкой эффективности выполнения программ здравоохранения экспертами отнесены: неупорядоченность многоканальной системы финансирования за счет бюджетов всех уровней, ослабление функций стратегического планирования деятельности субъектов системы, сохранение принципов финансирования, ориентированных на вводимые ресурсы [3, 6, 14]. В условиях перехода к принципам бюджетирования по результатам (БОР), все большее значение приобретает государственный контроль за эффективностью программных расходов бюджета, причем не столько на стадии оценки результатов деятельности, сколько при формировании федеральных и ведомственных целевых программ, приоритетных национальных проектов [2, 5, 23]. Переход к бюджетированию по результатам деятельности приводит к необходимости: — усиления прозрачности деятельности лечебно-профилактических учреждений и иных учреждений, использующих средства бюджета; — существенного улучшения деятельности исполнительных органов власти и иных организаций, использующих государственные ресурсы; — повышения результативности, действенности и эффективности деятельности органов государственного финансового контроля. Как показывает международный опыт, при проведении государственного финансового контроля акцент делается не столько на поиске ошибок, нарушений, отступлений от законов и правил, признаков злоупотреблений и нецелевого использования, сколько на проверке того, насколько эффективно были израсходованы средства с учетом конкретных достигнутых результатов [1, 18]. Аудит эффективности <> и надзор <*> в сфере здравоохранения — это переход к новой форме государственного финансового контроля. Это альтернативный затратному методу подход к контролю формирования и использования бюджетных средств, ориентированный не просто на освоение государственных средств, а на достижение целей и задач программ здравоохранения [13, 20, 22].

<> Аудит эффективности — это неотъемлемая часть системы регулирования, целью которой является вскрытие отклонений от принятых стандартов и нарушений принципов законности, эффективности и экономии расходования материальных ресурсов. <*> Надзор — мониторинг осуществления аудита эффективности.

Это деятельность контролирующих органов, направленная на анализ результативности использования бюджетных расходов, выявление причин отклонений фактических параметров от запланированных результатов в целях достижения максимально положительного общественного эффекта. В ходе проверок все большее внимание уделяется целям (общие, конкретные, операционные) и индикаторам оценки конечных результатов (индикаторы воздействия или последствия программы), индикаторам результатов (непосредственное влияние программы), индикаторам ресурсов и процесса (информация о ресурсах, ожидаемых объемах и затратах на оказание медицинской помощи), необходимых для планирования и бюджетирования программы [9]. Внедрение методов БОР применительно к программам здравоохранения обеспечивает [10, 21]: — прямую увязку бюджетных расходов с результатами программ в рамках государственного заказа; — повышение эффективности распределения бюджетных расходов в соответствии с приоритетами государственной политики; — усиление подотчетности исполнительных органов власти обществу; — программно-целевое управление системой. Вместе с тем, до настоящего времени единая методология аудита эффективности программных расходов бюджета в сфере здравоохранения в условиях перехода к БОР не является разработанной.

Принципы и основные направления аудита эффективности программных расходов бюджета в сфере здравоохранения

Основу современных исследований проблем социальной и экономической эффективности программных расходов бюджета в здравоохранении составляет исходное определение понятия «эффективность». Традиционно под эффективностью программных расходов бюджета понимается степень достижения целевых задач с учетом затрат на их выполнение, т.е. эффективность — это производная функция затрат ресурсов, использованных для достижения цели и результатов. При этом результативность деятельности является отражением ее эффективности. Принцип результативности и эффективности программных расходов бюджета на организацию медицинской помощи означает, что деятельность субъектов здравоохранения — получателей бюджетных средств должна исходить из необходимости достижения заданных результатов и использования наименьшего объема средств или достижения наилучшего результата с использованием определенного бюджетом объема средств [10, 26]. По мнению большинства авторов, к принципам проведения аудита результативности и эффективности программных расходов бюджета относят использование [17, 27]: — системного подхода для анализа полноты затрат, морально-этических, медицинских, социальных и экономических результатов; — нормативно-ориентированного на результат подхода к управлению эффективности деятельности; — ситуационного подхода к определению приоритетных показателей в зависимости от имеющихся потребностей и решаемых задач; — поддерживающих информационных ресурсов для формирования и расчета агрегированных показателей эффективности по результатам сплошных, выборочных исследований или экспертных оценок; — комплексного подхода к оценке показателей эффективности по составляющим: результативность, экономичность и эффективность; — единство микро- и макроэкономического анализа показателей оценки затрат и результатов. Особую значимость имеет адекватность оценки эффективности деятельности на уровне лечебно-профилактических учреждений и иных организаций, или программ медицинской помощи с учетом нацеленности на определенный результат [25, 28]. В настоящее время следует говорить не только о повышении эффективности субъектов государственного планирования и бюджетирования здравоохранения, но и о повышении качества управления. Области анализа результатов при осуществлении внешнего аудита в системе государственного финансового контроля [4]: 1. Качество медицинской помощи.
2. Удовлетворение нужд и запросов населения. 3. Внедрение инноваций и развитие деятельности. 4. Экономическая эффективность программ. 5. Прогноз в отношении активности, качества и затрат на программы. В странах, использующих БОР, при определении эффективности бюджетных расходов в сфере здравоохранения разграничивают: понятия прямых (outputs) и конечных (outcomes) результатов деятельности. Под прямым результатом обычно понимают виды, объемы и затраты на оказание медицинской помощи. Конечными (социальными) результатами являются показатели уровня здоровья населения и удовлетворенность населением доступностью и качеством медицинской помощи. При этом считается, что достижение конечных результатов — цель государственной политики в сфере здравоохранения, а программы оказания помощи — ее инструмент, эффективность которых и должна оцениваться в первую очередь [16]. Из этого следует, что система управления эффективностью бюджетных расходов здравоохранения нуждается в разработке качественных и количественных методов и инструментов государственного управления. Важнейшими из них являются аудит эффективности программ здравоохранения, анализ результативности и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и иных организаций социальной защиты населения.

Цель, функции и методология аудита эффективности программных расходов бюджета в сфере здравоохранения

Аудит эффективности программных расходов бюджета в сфере здравоохранения — это переход к новой форме государственного финансового контроля. Контроль осуществляется путем проведения независимых проверок и оценки эффективности деятельности бюджетных организаций, программ органов исполнительной власти как главных распорядителей и получателей бюджетных средств, а также разработки рекомендаций, направленных на улучшение качества их работы [5, 9]. Исходя из этого, основными функциями аудита эффективности являются контрольная (проверка деятельности контролируемых объектов), аналитическая (поиск и определение причинно-следственных связей работы органов исполнительной власти и ее результатов) и синтетическая (формирование, определение рекомендаций для улучшения эффективности деятельности объекта контроля) [15]. Основной же целью аудита эффективности можно считать качественное улучшение самого процесса управления государственными ресурсами за счет предоставления полной, достоверной и объективной информации об эффективности функционирования организаций, вовлеченных в бюджетный процесс. В ходе проведения контрольно-надзорных и разрешительных мероприятий объектами аудиторской проверки являются организации, осуществляющие медицинскую деятельность, деятельность в сфере социальной защиты населения, деятельность в области производства, оборота и использования изделий медицинского назначения, деятельность в сфере обращения лекарственных средств, а также процедуры по предоставлению лицензий и выдаче разрешений [20]. К моделям аудита эффективности программных расходов бюджета применительно к сфере здравоохранения относятся: «нормативная модель процессно-ориентированного управления» и «интегрированная модель контроллинга» [4, 12]. В нормативной модели акцент делается на контроль характеристик качества или соответствия (сравнение) достигнутых результатов стандартам, технологическим и расходным нормативам, в модели контроллинга <> — на функции планирования и управления контрольно-надзорной и разрешительной деятельностью. Однако в настоящее время эти модели носят в основном установочный характер.

<> Контроллинг в современной экономической теории и практике сложное синтезированное понятие — это не только контроль, но и управление через согласование целей. Контроллинг интегрирует в единую систему учет, планирование и анализ на основе целей функционирования.

В рамках развития и апробации наиболее перспективной модели контроллинга требуется [8, 12]: — разработка требований к информационно-аналитической системе надзора и контроля с поддерживающим инструментарием управленческого анализа и системы документооборота; — принципов интеграции, системной организации и координации органов и служб надзора и контроля, разграниченных по уровням внутреннего (операционного) и внешнего (стратегического) контроля за достижением стратегических целей, формированием стратегий и проверки их адекватности, использованием инструментов бенчмаркинга (изучение наилучшей практики), анализа сильных и слабых сторон деятельности; — определение сбалансированной системы контрольных индикаторов мониторинга и оценки, характеризующих непосредственные и общественно-значимые результаты деятельности и использования ресурсов, нормативные значения, установленные по каждому показателю и шкалы численной оценки достигнутых результатов с оценкой отклонения результатов по критериям соответствия нормативам и плановым показателям. Так, в модели контроллинга индикаторы применяются для учета, контроля за отклонениями, системы анализа эффективности, установления взаимосвязей, моделирования, внесения поправок в стратегию контрольно-надзорной и разрешительной деятельности в сфере здравоохранения по критериям достижения цели, соответствия нормативам и плановым заданиям, стимулирования деятельности к повышению качества. Требует разработки методика аудита эффективности использования бюджетных средств в системе контроллинга по совокупности определенных методов и процедур, используемых в процессе планирования, проверки, подготовки и оформления результатов аудита эффективности с использованием свойств хороших показателей оценки (четкость и однозначность, простота в понимании и использовании, сравнимость, проверяемость, статистическая надежность, контролируемость) [2, 6]. Ключевые индикаторы эффективности программных расходов бюджета должны быть основаны на принципах оценки достижения целей и решения задач по различным аспектам: планирование, управление, мониторинг, результативность и эффективность. При этом должна быть использована интегральная оценка эффективности в балльных шкалах с учетом «весовой» шкалы каждого из компонентов оценки на этапе подготовки, реализации, контроля и результатов [9, 15, 19]. Построение системы мониторинга и оценки непосредственных и общественно-значимых результатов деятельности бюджетных организаций, позволит отразить в количественном виде уровень решения задач для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, а также рационального использования ресурсов здравоохранения в отчетном, текущем и плановом периоде [1]. По оценке специалистов довольно сложно определить и контролировать социальный результат деятельности, поскольку он может проявиться в долгосрочном периоде и зависеть от множества других факторов, в том числе и внешних. Вместе с тем мониторинг и оценка прямых результатов, показателей затрат и общественно-значимых результатов деятельности через показатели результативности <>, экономичности <*> и эффективности <***> возможны для любой программы медицинской помощи [7, 12].

<> Результативность (effectiveness) — соответствие государственных расходов и результатов целям, достижение которых планируется; иными словами, стремление к тому, чтобы деятельность обеспечивала на выходе ожидаемый результат. <*> Экономичность — (economy) — приобретение ресурсов в достаточном количестве и нужного качества при минимальных затратах; иными словами отсутствие расточительности, т.е. вовлечения избыточных ресурсов. <***> Эффективность (efficiency) использования ресурсов - достижение максимально возможной отдачи от имеющихся в наличии ресурсов для каждого вида деятельности.

По мнению экспертов, главным критерием внешнего аудита эффективности программных расходов бюджета в сфере здравоохранения является критерий результативности [3, 9, 14]. Критерий результативности включает следующие показатели: — выявленный объем средств, использованных с нарушениями законодательства; — выявленный объем неэффективно использованных средств; — выявленный объем средств, использованных не по целевому назначению; — количество подготовленных представлений и предписаний. Критерий эффективности предусматривает показатели: — количества исполненных представлений и предписаний; — объема средств, возвращенных в федеральный бюджет и на бюджетные счета организаций; — количества структурных преобразований в бюджетных организациях, осуществленных по представлениям контролирующих органов; — увеличения доходной части бюджета или экономии его расходной части, полученных по представлениям контролирующих органов; — количества решений (приказов, распоряжений, нормативных актов), принятых по представлениям контролирующих органов; — количества уголовных дел, открытых по представлениям контролирующих органов. Критерий экономичности включает в себя показатели: — объема средств, затраченных на осуществление финансового контроля; — объема средств, затраченных проверяемым субъектом контроля на подготовку материалов для проверяющих; — уровня экономичности — отношения полученного экономического эффекта от реализации представлений контролирующих органов к затратам на ее содержание.

Заключение

Аудит эффективности программных расходов бюджета в сфере здравоохранения и социального развития является перспективным направлением в практике внешнего финансового контроля, как в настоящее время, так и в обозримом будущем. Мировой опыт свидетельствует, что данный аудит оказывает существенное влияние на качество принятия и исполнения органами исполнительной власти и бюджетными организациями решений в сфере управления бюджетными расходами, а также способствует повышению ответственности, прозрачности и подотчетности их деятельности. Сущность системы аудита эффективности заключается в определении эффективности использования программных расходов бюджета в рамках последующего государственного финансового контроля с определением уровня достижения конкретных целей при реализации мер бюджетной политики, государственных проектов и программ. Экономическое содержание системы аудита эффективности заключается в контроле деятельности субъектов системы в целях определения эффективности использования ими государственных средств, полученных для достижения поставленных целей и задач, а также выполнения возложенных государственных функций. При этом новая форма контроля включает не только анализ результативности бюджетных проектов и программ, но и причин неэффективного использования государственных средств, и, на основе этого, разрабатывает рекомендации по их совершенствованию. Аудит эффективности программных расходов бюджета может быть по настоящему широко востребован в рамках такой бюджетной системы, которая ориентирована не просто на освоение государственных средств, а на достижение конкретного результата. Для такой системы характерна взаимосвязь ресурсного обеспечения бюджетных организаций и итогов их деятельности. Бюджетирование по результатам создает лучшую мотивацию к качественному выполнению возложенных на организацию функций. Аудит эффективности программных расходов бюджета применительно к здравоохранению должен проводиться на основе имеющихся лучших практик (внешняя стандартизация), установленных стандартов и нормативов медицинской помощи (внутренняя стандартизация), критериев и индикаторов эффективности. Внедрение аудита эффективности программных расходов бюджета в сфере здравоохранения неизбежно сопряжено со сложностями и проблемами, к числу которых относятся: — незаконченность реформы бюджетного процесса в части внедрения бюджетирования, ориентированного на результат, на всех уровнях системы; — неразвитостью информационной базы и отчетности о результатах деятельности, о достижении поставленных целей и задач, сведений о качестве предоставленных медицинских услуг; — фрагментарность методической базы, постановочный характер разрабатываемых методик и формирования критериев оценки эффективности. Для обеспечения интеграции функции независимого аудита в систему государственного финансового контроля требуется научное обоснование единой информационно-аналитической системы контроллинга государственных органов в сфере здравоохранения с функциями планирования и управления контрольно-надзорной и разрешительной деятельностью. Именно разработка информационно-аналитической системы контроллинга с функциями планирования надзорных и контрольных и разрешительных мероприятий, позволит обеспечить выявление приоритетных (проблемных) направлений, объектов и мест проведения контроля, будет способствовать повышению результативности мероприятий, возможности оперативного влияния на деятельность подведомственных учреждений здравоохранения в направлении достижения поставленных перед ними целей и задач. С помощью системы контроллинга появляется возможность дать оценку эффективности деятельности контролирующих органов и оценить влияние ее деятельности на здравоохранение и социальную сферу в целом, в том числе на выработку целей и стратегий, текущее планирование, контроль проектов и развитие приоритетных программ здравоохранения. Ценность применения инструментов контроллинга состоит в комплексности и увязанности между собой информации из различных областей деятельности контролирующих органов и служб. Разработка поддерживающих структурных составляющих информационной базы контроллинга (управленческий учет затрат, система сбалансированных показателей оценки, бюджетирование с использованием нормативного планирования и управление стоимостью программ медицинской помощи) позволит поддерживать оптимальный режим функционирования системы.

Литература

1. Александрова А.Л., Колесник А.Ю., Якимович М.В. Методика мониторинга результативности услуг здравоохранения на муниципальном уровне. Материал подготовлен при поддержке Агентства США по международному развитию (USAID). — 2005. — 80 с.
2. Андреева О.В., Флек В.О., Соковикова Н.Ф. Аудит эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации: анализ и результаты / Под ред. В.П.Горегляда — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. — 240 с.
3. Анисимова В.Г. Эффективность деятельности региональных органов по управлению развитием системы социальной защиты населения (на примере Чукотского автономного округа). — Автореф. дисс. к.э.н. — Санкт-Петербург, 2006. — 18 с.
4. Бедорева И.Ю. Научное обоснование системы процессного управления медицинской организацией на основе принципов всеобщего менеджмента качества. — Автореф. дисс. д.м.н. — Новосибирск, 2008. — 48 с.
5. Волков Д.В. Формирование и развитие системы контроля эффективности в муниципальном секторе экономики. — Автореф. дисс. к.э.н. — М., 2009. — 22 с.
6. Дуганов М.Д. Оценка расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях. — Научные труды N 105Р. — М., ИЭПП, 2007.- 112 с.
7. Иванова Е.В. Финансирование национальных проектов: состояние и перспективы. — Автореф. дисс. к.э.н. — М., 2009. — 26 с.
8. Елисеенко В.Ф., Головщинский К.И. Внедрение целостных систем бенчмаркинга в деятельность органов исполнительной власти / Вопросы государственного и муниципального управления. — 2008. — N 2. — С. 118-130.
9. Колчеева О.О. Организация и методика проведения аудита эффективности использования государственных ресурсов — М., 2007 — 25 с.
10. Концептуальные и методические основы аудита эффективности использования бюджетных средств и государственной собственности / Счетная Палата Российской Федерации — М. 2004. — 30 с.
11. Проект Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года. Министерство здравоохранения и социального развития. М., 2008.- 31 с.
12. Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Осокина О.В. Информационные средства контроллинга производственно-хозяйственной деятельности медицинской организации (методическое пособие) / Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. — Екатеринбург, 2008 — 32 с.
13. Макашина О.В. Бюджетирование, ориентированное на результат / Вестник ИГЭУ. — 2008. — Вып. 1. — 5 с.
14. Материкин М.Е. Организационно-экономический механизм управления затратами муниципального учреждения здравоохранения. — Автореф. дисс. к.э.н. — Сочи, 2009 — 26 с.
15. Методика проведения аудита эффективности использования государственных средств. Принята решением Коллегии Счетной палаты Российской Федерации от 23 апреля 2004 года, протокол N 13 (383). М., 2004 — 82 с.
16. Никишин А.И. Разработка комплексной системы оценки эффективности деятельности региональных органов государственного управления.- Автореф. дисс. к.э.н. М., 2009. — 28 с.
17. Пивень Д.В. Планирование и оценка результатов деятельности в сфере здравоохранения / Здравоохранение. — 2006. — N 7. — С. 13-19.
18. Пири Алистар. Реформа бюджетного процесса в Российской Федерации: дальнейшие шаги / Бюджет. — 2006. — с. 34-37.
19. Перечень показателей для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов. — Утвержден Указом Президента Российской Федерации об оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов от 28 апреля 2008 года N 607.
20. Рогальская Н.А. Финансовый контроль в системе управления государственными и муниципальными ресурсами. — Автореф. дисс. к.э.н. — М., 2006. — 24 с.
21. Сафронова Ж.О. Организационно-экономический механизм эффективного инвестирования в здравоохранение в рамках федеральных целевых программ (региональный аспект). Автореф. дисс. к.э.н. — М., 2009. — 27 с.
22. Смородинов В.В. Формирование системы аудита эффективности использования бюджетных средств. — Автореф. дисс. к.э.н. — Орел, 2006. — 23 с.
23. Стародубов В.И., Флек В.О. Финансирование медицинской помощи населению Российской Федерации, ориентированное на результат / МЦФЭР, 2007. — 400 с.
24. Татарников М.А. Административная реформа как фактор повышения эффективности управления здравоохранением / Главврач. — 2006. — N 8 — 10 с.
25. Флек В.О., Шильникова Н.Ф. Анализ эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении на основе комплексной оценки качества и доступности медицинской помощи населению Читинской области / В.О.Флек, Н.Ф.Шильникова — Чита: Экспресс-издательство, 2008. — 120 с.
26. Чая В.Т., Заборрова О.А. Концептуальные основы анализа эффективности деятельности бюджетной организации. Аудит и финансовый анализ. — 2008. — N 6. — 6 с.
27. Шамшурина Н.Г. Социально-экономические критерии и показатели эффективности деятельности организаций здравоохранения / Главврач. — 2006. — N 7. — 6 с.
28. Шильникова Н.Ф. Научное обоснование эффективности использования ресурсов здравоохранения на региональном уровне, обеспечивающих качество и доступность медицинской помощи населению. — Автореф. дисс. д.м.н. — М., 2008. — 49 с.

НИИ общественного здоровья и
управления здравоохранением
Московской медицинской
академии им. И.М.Сеченова
С.А.МАРТЫНЧИК
Е.А.ГЛУХОВА
Р.С.ОСОКИН
Подписано в печать
26.06.2010