Статья. «Л.А.Михайлов: «Врач не должен быть наемным работником!» (Редакционный материал) («Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2015, N 3)

«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2015, N 3

Л.А.МИХАЙЛОВ: «ВРАЧ НЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ НАЕМНЫМ РАБОТНИКОМ!»

Изучение различных систем врачебного самоуправления в разных странах мира для генерального секретаря Российского медицинского общества (РМО), члена совета Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), к.м.н. Леонида Александровича Михайлова стало главным делом его жизни. Поискам решения проблем корпоративного медицинского управления он посвятил более 20 лет. Однако в России здравоохранение все еще базируется на административном управлении, и большинство врачей, не говоря о пациентах, о саморегулировании в медицине не имеют представления. Почему? Ответ на этот вопрос нельзя назвать легким.

Для чего нам нужна система врачебного саморегулирования? — Начиная с конца 1980-х годов системы здравоохранения стран Восточной Европы и России потенциальными странами-конкурентами стали рассматриваться в первую очередь с точки зрения их роли в обороне, демографии, экологии, экономике. Это с одной стороны, а с другой — оценивались как свободная часть рынка. В отличие от экономически развитых стран Восточной Европы, в России в отрасли здравоохранения доминировала административная система управления. Это было очень удобно иностранным партнерам, обладающим и лучшими производствами, и большими свободными ресурсами, для получения контроля. Страны Восточной Европы довольно быстро освободились от «советской административной системы». Россия, наоборот, изо всех сил пыталась сохранить принципы советского здравоохранения. Но именно это и открывало зарубежным компаниям большие возможности — через формирование механизма коррупции — не только проводить свою кадровую политику, но и активно внедряться в экономику отрасли, вытесняя отечественные производства. Врачебное самоуправление — один из важнейших механизмов защиты национальных интересов в здравоохранении и обеспечения его конкурентоспособности. Но этого не знали авторитеты советского здравоохранения, а именно на их мнение тогда опиралось руководство страны. Проблема «советского менталитета» стала одной из важнейших причин торможения развития отрасли в условиях формирования в национальной экономике рыночных отношений и неиспользования их преимуществ. Конечно, были специалисты, которые понимали значение становления процессов саморегулирования в здравоохранении, и были попытки донести это понимание до руководства отрасли и страны. Но противодействие было слишком сильным. То, что профессиональная подготовка врачей, способных самостоятельно регулировать свою профессиональную деятельность, будет всегда несравненно выше, чем профессиональная подготовка врачей, деятельность которых регулируют другие, лично для меня доказательств не требует. Также не требует доказательств и экономическое превосходство систем здравоохранения в части использования ресурсов, когда управление медицинской деятельностью осуществляется через врачебную корпорацию. Однако для понимания этого факта пресловутый «советский менталитет» стал непреодолимым препятствием. Другими препятствиями для создания системы врачебного самоуправления стали построение системы здравоохранения ради самой системы и стойкое нежелание чиновников ее реформировать. То, что при этом система в целом неспособна к конкуренции, они не считают сферой своей ответственности, у них все хорошо, и они не стесняются публично говорить об этом, причем все их выступления сводятся к тому, сколько денег выделили, сколько потратили и сколько не хватает.

• Как Россия с ее административной системой управления здравоохранением оказалась в такой организации, как ВМА?
• В 1985 году под покровительством ряда европейских стран, в первую очередь Германии, Великобритании, а также Израиля был создан Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ (ЕФМА/ВОЗ), целью которого была адаптация врачебных сообществ из стран Восточной Европы к работе в условиях рыночной экономики и разделению в них таких сфер, как медицина и здравоохранение. РМО смогло стать членом этого форума, с большим успехом провело одно из его заседаний в Санкт-Петербурге в 2009 году. Конечно, главным интеллектуальным центром новейших медицинских технологий управления профессиональной деятельностью врачей всегда была и ВМА. Поэтому главной задачей РМО рассматривало свое членство в этой самой авторитетной международной организации врачей, функционирующей как врачебный парламент. Задача была непростой. До нас последняя попытка стать членом ВМА была предпринята Россией в 1999 году. Об этом не без сожаления вспоминает в своих мемуарах академик Николай Федорович Измеров, человек весьма многоопытный в международных отношениях, работавший и заместителем министра СССР, и главным государственным санитарным врачом, и помощником генерального директора ВОЗ, более 15 лет являвшийся академиком-секретарем РАМН, многие годы занимавший пост директора Института медицины труда РАМН и эксперта МОТ. Но даже у такого человека не выдержали нервы, когда России отказали в членстве на заседании Генеральной ассамблеи ВМА в Тель-Авиве. Выйдя на трибуну, Измеров произнес: «Мне жаль, что в этой древней стране вы приняли далеко не Соломоново решение» и в знак протеста попросил российскую делегацию, с большим трудом добившуюся статуса наблюдателя, покинуть зал. Его чувства понять можно. Поколение Измерова создавало советскую школу здравоохранения и подняло его на невиданную высоту. Однако когда Россия перестала быть изолированной страной, когда в ней начали формироваться гражданско-правовые отношения и рыночная экономика, нашим зарубежным коллегам было непонятно, почему право на медицинскую деятельность в нашей стране получает медицинское учреждение, а не врач. Они это сравнивали с выдачей прав на вождение автомобиля автомобилю! И никак не могли взять в толк, как могут врачи, имеющие правовой статус наемных работников, быть членами ВМА. И зачем им нужно быть в ВМА, не обладая при этом в своей стране никакими полномочиями. Именно поэтому ни одна национальная медицинская организация стран — членов ВМА в течение многих лет не соглашалась сотрудничать с Россией без ее членства в ВМА. И, тем не менее, в сложнейших условиях, в нарушение устава ВМА РМО удалось сделать Россию членом ВМА и, следовательно, получить доступ к новейшим технологиям управления профессиональной деятельностью врачей.
• Почему было так важно получить доступ к этим технологиям?
• В отсутствие системы врачебного самоуправления профессиональную деятельность врачей кто-то должен организовывать и развивать — эту ношу в нашей стране взяло на себя государство. Но это очень затратно и совершенно неэффективно, а в условиях рынка и конкуренции — к тому же маложизнеспособно как для самой системы, так и для государства. То, что определенной категории чиновников выгодно этим заниматься, сомнений не вызывает. Но это невыгодно стране, находящейся во все более глобализирующемся мире, и ее населению, так как приводит к отставанию отрасли в целом, снижению уровня профессиональной подготовки врачей, научных исследований, разрушению медицинской и фармацевтической промышленности, а следовательно, к зависимости государства в этой сфере от других стран или транснациональных корпораций. Почему сегодня каждый третий пациент в Германии или Израиле из России, а не наоборот? Да потому, что врачебные корпорации этих стран обладают современными технологиями управления профессиональной деятельностью врачей, способными обеспечить высокое качество медицинской помощи. В Германии и Израиле действуют механизмы самозащиты, саморазвития, самоорганизации, а в России — нет. Если Россия хочет быть конкурентоспособной на мировом рынке в сфере здравоохранения, руководство отрасли обязано, прежде всего в интересах своего населения, оказать максимальное содействие созданию системы врачебного самоуправления в структуре национальной системы здравоохранения. Это моральная ответственность чиновников перед гражданами, поскольку госслужба — это профессиональная деятельность, связанная с осуществлением государственных полномочий, и в случае отсутствия этой ответственности будут серьезно страдать и государство, и население. Важно отметить, что здравоохранение — это не комплекс мероприятий, направленных на обеспечение здоровья населения, как говорит ВОЗ. Цель создания системы здравоохранения — сформировать условия для реализации права человека на здоровье. Реализовать это право человек может только через врача, несущего профессиональную и этическую ответственность за результаты своей деятельности перед врачебным сообществом в лице национальной медицинской организации, которая и есть система врачебного самоуправления и саморегулирования в национальной системе здравоохранения страны. И в этой системе не министр, а врач — системообразующий фактор, отвечающий за здоровье населения. Как показала жизнь, министры приходят и уходят, а система остается. Если врач находится в положении наемного работника, система здравоохранения становится слабоэффективной, высокозатратной и неконкурентоспособной. Мадридская декларация ВМА определяет, что профессиональная автономия врачей и врачебное самоуправление — единственные условия для обеспечения реализации прав пациентов в любой системе здравоохранения.
• Почему же система врачебного саморегулирования за 20 с лишним постсоветских лет так и не была создана в России?
• Государство не выступило ее заказчиком. Не было политического решения на уровне руководства страны. Снизу же, через врачей, на мой взгляд, такую систему создать нельзя по двум причинам. Во-первых, из-за сильного противодействия со стороны действующей административной системы. Во-вторых, подавляющее большинство врачей в нашей стране понятия не имеют, как устроена система врачебного самоуправления. Они не обладают знаниями и культурой ведения дел в этой сфере. У каждого, кто пытается возглавить процесс создания этой системы, море идей, но отсутствуют системные представления. Но осуждать наших коллег нельзя. Их профессиональная деятельность формировалась исключительно в системе административного управления, а как принимают решения на так называемых врачебных собраниях, проводимых в нашей стране, всем хорошо известно. Есть лидер, как он скажет, так и будет. Когда лидерство заменяет систему отношений, то есть выбранный врачами через легитимные процедуры профессиональный порядок, тогда и возникает «времянка», быстро разрушающаяся после того, как лидер отошел от дел. И таких «времянок» за 20 лет было понастроено немало. Любые попытки создать систему врачебного самоуправления будут только дестабилизировать и без того слабую систему здравоохранения. Это порочный круг, в котором оказалась Россия. Кстати, это очень хорошо понимают наши противники за рубежом. Они наблюдают за нами, прикладывая немало усилий для сохранения такой ситуации. Преодолеть сопротивление действующей системы можно только через политическое решение и только на основе понимания того, что созданная в России система здравоохранения сама себя реформировать не хочет. И все же это возможно по мере осознания возрастающей неконкурентоспособности отрасли и дефицита кадров. Важно отметить, что вновь создаваемая система не требует разрушения старой.
• Кто или какие структуры смогут быть инициаторами врачебного саморегулирования?
• В России действуют две системы здравоохранения — государственная и частная. Со стороны государственной системы здравоохранения заказ может появиться не скоро и прежде всего потому, что она не ориентирована на работу даже на внутреннем рынке, а выполняет социальный заказ. А вот частная система здравоохранения (ЧСЗ) работает в реальном секторе экономики. И тот факт, что люди из стран Восточной Европы приезжают в Россию лечить зубы — прямое тому подтверждение. ЧСЗ может стать реальным заказчиком создания системы врачебного самоуправления. В этом заинтересованы как владельцы частных медицинских организаций, так и государственные органы, осуществляющие контроль и надзор за их деятельностью, а также врачи, работающие в них, страховые компании, фармкомпании, производители медицинской техники, оборудования, дезинфицирующих средств и, наконец, сами пациенты. Только через создание в регионах саморегулируемых организаций (СРО) по предпринимательскому типу появилась возможность сформировать платформу для организации системы врачебного самоуправления в ЧСЗ. И государству очень важно поддержать эту инициативу. Но тут есть серьезная опасность — направить развитие врачебного самоуправления по пути проб и ошибок уже состоявшихся врачебных организаций стран — членов ВМА. Именно к этому активно склоняют врачебное сообщество те, кто загоняет врачей через административный ресурс в созданные ими организации и собирает тем же способом с них членские взносы. Однако президент страны ставит задачу несколько иначе — в течение 1,5-2 лет выйти на уровень, сравнимый с уровнем экономически развитых стран. Решить такую задачу дилетантам и псевдолидерам нереально, тут нужны специалисты, причем российские, прошедшие школу ВМА и обладающие системными знаниями. Но они будут востребованы только в случае наличия политического решения. Если такое решение будет, то первейшей задачей специалистов в сфере врачебного самоуправления станет реализация программ обучения студентов VI курса и врачей, работающих в ЧСЗ, такому предмету, как корпоративное управление и регулирование профессиональной деятельности врачей, без знания которого корпорацию, в принципе, создать нельзя. Самое уязвимое место в этом процессе — формирование интереса врачебного сообщества. За многие годы врачи приспособились к административной системе тем или иным способом и вряд ли захотят брать на себя какую-либо ответственность, да еще в отсутствие представления о том, как реализовывать свои полномочия. Помочь им осознать свою ответственность за здоровье человека, российскую медицинскую школу и есть главная задача государства, которая может быть реализована только через политический заказ и специалистов в области врачебного самоуправления.
• Что необходимо, чтобы система на основе СРО врачей заработала?
• Таких факторов пять. Во-первых, это модель системы врачебного самоуправления. Врачи, работающие в ЧСЗ, должны выбрать модель СРО, через которую будут реализовываться их права и обязанности, полномочия и ответственность. Не исключаю, что этот выбор нужно делать на конкурсной основе. Важно уточнить, что эта модель должна быть оформлена в виде текста устава, РМО готово ее предложить вниманию ЧСЗ. Во-вторых, это система выборов. Почему она так важна? Система выборов во многом определяет развитие как врачебного сообщества, так и его членов в профессиональном и социальном отношении. Она определяет уровень их ответственности за принимаемые решения, а также заинтересованность в достижении наилучшего результата. В учебном курсе о профессиональных правах врачей этой системе уделяется много внимания, а ее функции многообразны. Система выборов также важна для реализации адвокатской функции врачей в отношении своих пациентов. Такая система разработана в РМО и может быть реализована в ЧСЗ. В-третьих, это система формирования имущества. Врачебное сообщество никогда не сможет получить каких-либо прав посредством законов, если не будет способно отвечать за свои решения. Способность эта возникает тогда, когда есть чем отвечать, то есть через имущественную ответственность. Это с одной стороны, а с другой — нужно хорошо осознавать, что национальная врачебная организация бедной быть не может, ее имущественная состоятельность — ее имидж и авторитет. За примером далеко ходить не надо, достаточно посмотреть на офисы национальных медицинских организаций даже средних стран, не говоря уже о ведущих экономиках мира. Такая система была апробирована в РМО и готова к реализации. В-четвертых, это создание единого информационного пространства для системы врачебного самоуправления, что при современных технологиях не вызывает труда. В-пятых, это создание системы льгот и привилегий для врачей. Врачи должны себя чувствовать привилегированным сословием, и это внутреннее самоощущение надо формировать через специальные механизмы. В РМО удалось успешно реализовать ряд проектов в этом направлении, и есть немало идей их дальнейшего развития.
• Каков алгоритм действий СРО по созданию в ЧСЗ системы врачебного самоуправления?
• Первое — это принципиальное политическое решение о СРО. Если такое решение есть, то необходим выбор модели. То есть СРО сама должна определиться, какую модель она выбирает. Лучше, если этот выбор пройдет на уровне Национального союза, объединяющего региональные СРО, и там же будет согласована методология создания систем врачебного самоуправления в регионах РФ, то есть перечень и порядок принятия документов. РМО готово оказать всю необходимую помощь в реализации этого начинания. Очень важно, чтобы органы управления здравоохранением, страховые компании и государственные органы надзора понимали важность этого процесса. То есть СРО — это системообразующий фактор, а все остальные — это лица, заинтересованные в развитии, как врачебного сообщества, так и системы здравоохранения в целом.
• Требуются ли какие-либо финансовые затраты со стороны государства на запуск проекта по созданию системы врачебного самоуправления?
• От денег никогда не стоит отказываться, как и от государственной поддержки в самых разных формах. Если их не будет, процесс пойдет чуть медленнее, чем хотелось бы, однако для его запуска достаточно только политического решения. Дело в том, что врачебное самоуправление как система очень инвестиционно привлекательно и, в принципе, не требует бюджетного финансирования. А вот результаты дает быстро — что называется, «с колес».
• Что получает государство от внедрения системы врачебного самоуправления?
• Снижение государственных трудозатрат и, следовательно, высвобождение ресурсов. Повышение уровня здоровья населения и качества предоставляемой медицинском помощи. Повышение уровня профессионального образования и инвестиционной привлекательности отрасли. И, что особенно важно, восполнение кадрового дефицита, а также резкое снижение теневого оборота денежных средств и значительное улучшение социально- экономического положения врачей. Начнется формирование реальной конкурентной среды, причем как внутри страны, так и на международном уровне. Это тот самый конкурентный прорыв, о необходимости которого говорит президент России и который так нужен нашей стране. Государство получит развитие экономики отрасли, включая ее научный, производственный, материально-технический потенциал, а также защиту от вторжения конкурентов в сферу национальных интересов. Одним из плюсов создания системы врачебного самоуправления станет формирование имущественной ответственности национальной медицинской организации за здоровье человека перед государством и, как следствие, разделение этой ответственности между врачами и государством.
• Сейчас много говорят о приватизации медицинских организаций как средстве спасения имущественного комплекса отрасли от обнищания. Как вы относитесь к этому?
• Совершенно очевидно, что качество предоставляемой медицинской помощи при наличии системы врачебного самоуправления совершенно не зависит от формы собственности медорганизации. То, что подобные идеи реализуются, — известно, но в отсутствие системы врачебного самоуправления, они, скорее всего, преследуют частный интерес, а не свидетельствуют о стремлении повысить эффективность отрасли.
• 14 октября 2015 года в Москве начнет работу Генеральная ассамблея ВМА. Что вы ожидаете от этого события?
• Вариантов два. Первый: ассамблея пройдет, примет текущие решения, и это никак не повлияет на положение врачей в России. Второй: в подготовке к ассамблее примет участие большое количество неравнодушных российских врачей, и тогда на этом важном международном форуме будут приняты документы, которые повлияют и на положение России в мире, и на международный климат, и на систему здравоохранения в целом. Сверхзадачей РМО было выиграть право для России на проведение Генеральной ассамблеи ВМА в Москве, и мы его выиграли. Знаете, какое главное чувство пережили 13 членов нашей делегации в Дурбане (ЮАР), когда после выступления посла РФ в ЮАР и показа фильма о России Генеральная ассамблея нам аплодировала? Чувство гордости за нашу страну. Россия выполняет в мире очень важную миссию — она хранительница и защитница главных духовных ценностей, которые позволяют человеку оставаться человеком. Но Россия подвергается нападкам со стороны сил, которые стремятся расчеловечить человека, сделать из него биомашину. И то, что сильная и стойкая Россия одна противостоит этому, высоко ценят врачи всего мира.

Редакционный материал