Статья. «Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий» (А.Ю.Малый) («Медицинское право», 2003, N 3)

«Медицинское право», 2003, N 3

КОНФЛИКТНЫЕ СИТУАЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ И ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ ВРАЧЕЙ ОТ НЕОБОСНОВАННЫХ ПРЕТЕНЗИЙ

На основании опыта, приобретенного в связи с участием в ведомственных и судебно-медицинских экспертных комиссиях, автор анализирует причины и поводы конфликтов с пациентами в стоматологии, вопросы, особенно сложные для экспертной оценки. Особое внимание уделяется поводам и причинам возникновения необоснованных претензий в стоматологической практике, а также факторам защиты от них. Приведены практические рекомендации по корректному оформлению медицинской документации, а также других документов, свидетельствующих об осознанном согласии с планом лечения. Обоснована потребность внедрения в медицинскую практику систем стандартизации, которые являются реальным средством для предупреждения конфликтных ситуаций с потребителями медицинских услуг.

На протяжении ряда лет в нашей стране наблюдается увеличение количества судебных исков к врачам-стоматологам. Едва ли это можно связать с ухудшением качества оказания стоматологической медицинской помощи, тем более что последнее десятилетие ознаменовалось появлением богатого арсенала новых видов стоматологических материалов и медицинской техники, позволяющих оказать широкий спектр стоматологических услуг на должном уровне. Увеличение количества жалоб и претензий со стороны пациентов и тенденция к их росту, очевидно, могут быть обусловлены, с одной стороны, появлением большого числа стоматологических клиник различных форм собственности и внедрением рыночных отношений в практику стоматологии, когда пациент является одновременно потребителем стоматологических медицинских услуг. С другой стороны, возбуждение гражданских исков при неудовлетворенности пациента оказанным лечением может объясняться осознанием своих прав как субъектов правового государства. В соответствии с действующим законодательством, в частности с Федеральным законом «О защите прав потребителей», наши пациенты впервые получили право на оценку качества оказанной медицинской услуги и право предъявлять претензии вплоть до судебных исков в случаях, если они этим качеством не удовлетворены. В области стоматологии, в особенности ортопедической, связанной с техническим компонентом выполнения медицинской услуги — изготовлением и установкой зубного протеза, пациенты наиболее часто считают себя способными давать верную оценку качества выполненной услуги. К сожалению, далеко не всегда пациенты адекватно оценивают качество оказанной им медицинской помощи. Наиболее часто причиной их заниженной оценки являются необоснованные ожидания результатов лечения. Так, анализ содержания исков к стоматологическим клиникам, проведенный нами по материалам Московского городского Бюро судебно-медицинской экспертизы, позволил условно подразделить эти дела по трем основным категориям. Около 30% дел составляют вполне обоснованные претензии пациентов к неудовлетворительному качеству лечения и врачебным ошибкам. Большая часть дел — порядка 50% — обусловлена объективной сложностью лечения патологий, которыми страдают пациенты. Около 20% составляют дела, связанные с необоснованными претензиями пациентов, чаще всего страдающих психоэмоциональными расстройствами. Такая доля необоснованных претензий соответствует оценке гражданских дел против врачей-стоматологов и в других странах. Так, например, в ФРГ судебные решения в пользу врачей-стоматологов при рассмотрении исков по претензиям к качеству протезирования составили 30% случаев. Особенно сложной является экспертиза по искам, когда претензии пациентов спорны. Такие дела проходят обычно длительный процесс консультаций, разбирательств на конфликтных комиссиях, судебно-медицинской экспертизы. Именно в таких случаях нередко особенно остро встает характерная проблема: недобросовестно составленная и неполная документация становится причиной невозможности объективно оценить ситуацию. Судебно-медицинским и/или привлеченным экспертам при оценке проведенного лечения недостатки врачебной документации не позволяют судить о полноте и структуре проведенных диагностических, лечебных, контрольных и реабилитационных мероприятий, не дают аргументов в защиту врача или в подтверждение претензий пациента. Для эксперта основной вопрос при осуществлении судебно-медицинской экспертизы заключается в дифференциации предпосылок осложнений и/или ущерба здоровью пациента: насколько осложнение связано с ошибками или недочетами в процессе врачебной помощи? При экспертизе должны четко различаться: 1) осложнения, развивающиеся независимо от высокого качества выполнения работы, т.н. ятрогенные осложнения, к которым можно отнести возникновение аллергической реакции на материал протеза, осложнение в результате неправильных действий пациента (недостаточный гигиенический уход за протезом и полостью рта, откусывание жестких продуктов и пр.); 2) осложнения, вызванные врачебными ошибками при лечении; 3) осложнения и ущерб здоровью, нанесенный в связи с халатностью и заведомо неправильными врачебными действиями. Пробелы в документации трактуются, как правило, не в пользу врача и клиники, а в ряде стран Западной Европы рассматриваются как отклонение от стандартов обязательной документации. Для наших судов такие пробелы являются поводом для вынесения решений в пользу пациентов. Сходная картина наблюдается в странах Западной Европы, где, казалось бы, страховая медицина должна заставлять врачей выполнять требования по надлежащему ведению врачебной документации. Так, в ФРГ при рассмотрении гражданских дел против врачей-стоматологов установлены факты неправильного ведения врачебной документации в 10% случаев (с 1986 по 1999), недостаточного информирования пациентов — в 34%. В отношении дальнейшего увеличения числа исков, в том числе необоснованных, в основном к врачам-стоматологам-ортопедам, к сожалению, прогноз неутешительный. Несомненно, оно будет расти. Это подтверждает, в частности, тенденция роста числа обращений в Городскую комиссию по контролю качества протезирования г. Москвы: за пять лет количество рассмотренных конфликтных ситуаций увеличилось на 20% и составило в 2001 г. 217 случаев, а в первой половине 2002 г. уже было рассмотрено 147 жалоб и претензий, т.е. почти на 40% больше, чем за такой же период предыдущего года. Мировой опыт свидетельствует о том, что увеличению числа жалоб на некачественное оказание медицинских услуг способствует деятельность адвокатских контор, делающих бизнес на исках к лечебным учреждениям. Так, одна из актуальных проблем в области организации здравоохранения в странах Западной Европы и США — обеспечение прав и защиты врачей в условиях экономии средств больничных касс и компаний, осуществляющих добровольное медицинское страхование, и роста цен на стоматологические услуги. Общая тенденция последних лет, характерная для многих стран Европы, — давление на врача-стоматолога с нескольких сторон: со стороны пациентов, которые предъявляют претензии к некачественному лечению и возбуждают иски по компенсации не только материальных издержек, но и нематериального ущерба; со стороны страховых компаний, не упускающих ни малейшей возможности для экономии собственных средств, наконец, со стороны судебной системы, трактующей любой недочет не в пользу врача. В нашей практике основными причинами развития конфликтных ситуаций на почве неудовлетворенности пациентов проведенным стоматологическим лечением оказываются следующие. 1. Недостаточное качество оказанной медицинской помощи. Так, практика стоматологической ведомственной и судебно-медицинской экспертизы показывает, что наиболее частыми и серьезными причинами развития осложнений являются: отсутствие полноценного обследования зубо-челюстной системы; необоснованное расширение показаний к изготовлению несъемных конструкций; изготовление «встречных» мостовидных протезов (одновременное постоянное протезирование зубов-антагонистов); изготовление консольных мостовидных протезов при отсутствии показаний; отказ от использования временных капп и временных пластиночных протезов. 2. Несоблюдение деонтологических принципов, отсутствие налаженных взаимоотношений с пациентом, направленных на достижение положительных результатов. В том числе несоблюдение требований информирования пациента. Нередко это влечет за собой отсутствие комплаентности пациента. 3. Недостатки в ведении врачебной документации. Основным фактором гарантий от предъявления претензий является, естественно, высокое качество оказания стоматологической помощи, которое обеспечивается соблюдением основных принципов диагностики и стратегии лечения. Другими факторами защиты врача и клиник от необоснованных претензий являются: — предупреждение необоснованных ожиданий пациента; — получение информированного согласия пациента; — документальное подтверждение (доказательность) выполнения всех необходимых составляющих медицинской услуги, в том числе информирования и взаимоотношений с пациентом; — организация досудебной экспертизы (ведомственной и вневедомственной) в случае претензий пациента. Особо следует отметить не меньшую важность информационной составляющей, чем чисто врачебной. Необходимо подчеркнуть, что информирование пациентов и получение их осознанного согласия с планом лечения, включая ценовой аспект (так называемое «информированное согласие» — термин, пришедший из GCP), являются важным аспектом отношения «врач — пациент» и служат в дальнейшем аргументом в пользу врача, а иногда и доказательством его правоты при судебных разбирательствах. Врач должен особенно подробно информировать своего пациента по трем основным вопросам: 1. Разъяснения по поводу диагноза. Особенно необходимо, если от осознания истинного положения дел зависит решение пациента прибегнуть к рекомендуемому методу лечения. 2. Информирование о плане лечения. К этому вопросу относится согласование примерной цены лечения. Врач должен также информировать больного о существующих альтернативных методах лечения. 3. Информирование о типичных рисках, связанных с лечением, о возможном его воздействии на качество жизни пациента в будущем. Врачебная документация основывается на следующих принципах и служит следующим целям: — документирование проведенных исследований и их результатов — подтверждение полноценной диагностики; — документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр. — подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур; — документирование информирования пациента — подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений. Иногда руководители наших клиник пытаются ввести различные подписи от пациентов просто в истории болезни. Например, «понял и согласен с предложенным планом лечения и ценой». Нужно понимать, что с точки зрения действующего законодательства такие записи не влекут никаких юридических последствий, т.к. пациент всегда может сослаться на свое незнание медицинских терминов и неосведомленность в области медицины. Однако правильно составленные врачебные записи могут служить доказательным подтверждением выполнения полного объема необходимых манипуляций и информирования пациентов. В то же время, необходимо учитывать, что при отказе от предложенного плана лечения, в соответствии со ст. 33 Основ законодательства об охране здоровья граждан, необходимо зафиксировать это в истории болезни и получить подпись об этом самого пациента или его законного представителя. Помимо обычных, в том числе в нашей стране, видов врачебной документации, наши западные коллеги применяют дополнительные виды документов для информирования своих пациентов, которые априори снимают целый ряд вопросов, предупреждают претензии и снижают вероятность конфликтов: обязательства врача и персонала по хранению врачебной тайны, информационное письмо для нового пациента (режим работы клиники), протокол разъяснительной беседы с пациентом (в том числе по ценам), информированное согласие пациента на лечение, требование (заявление) пациента провести ему определенную альтернативную терапию, например применение имплантатов, а также некоторые другие. В нашей стране в настоящее время внедряется система стандартизации в здравоохранении, разрабатываются протоколы ведения больных (ПВБ) — стандарты на медицинские технологии. Протоколы учитывают не только врачебные, но и правовые аспекты медицинской помощи, отношения врача и пациента как исполнителя и потребителя медицинских услуг, например, содержат формы информирования пациента и могут содействовать созданию доказательной базы, подтверждающей надлежащее качество оказанной услуги. Благодаря этому ПВБ могут способствовать предупреждению необоснованных претензий со стороны пациентов и развития конфликтных ситуаций в клинике.

Доктор медицинских наук, профессор
Московского государственного
медико-стоматологического университета
А.Ю.МАЛЫЙ