Статья. «Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи» (П.В.Мазин, В.П.Мазин) («Медицинское право», 2005, N 3)

«Медицинское право», 2005, N 3

КЛИНИКО-ЮРИДИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. ВВЕДЕНИЕ

Несоответствие современного уровня знаний о природе медицинских отношений имеющимся государственным и глобальным потребностям развития здравоохранения рельефно проявляется во многих проблемах отечественной и зарубежной медицины. Далеко не каждый житель нашей планеты имеет возможность получить качественную медицинскую помощь вовремя из-за ее дороговизны, «бюджетная» система здравоохранения России продолжает переживать многолетний кризис недофинансирования и бесправности медицинских работников [12, 16]. «Теневой» медицинский бизнес и медицинские преступления являются интернациональной бедой [16, 18], а судебные преследования врачей во всем мире все чаще выходят за рамки здравого смысла [1, 5, 17]. Для того чтобы оптимизировать финансирование охраны здоровья, вернуть доверие пациента и спокойные условия труда медработнику, необходим кардинальный пересмотр идеологии организации оказания медицинской помощи населению и представлений о «хорошем» и «плохом» в работе «слуги Асклепия». Поскольку в правоприменительной практике последних лет все чаще возникают уголовные и гражданские процессы против «человека в белом» и организаций здравоохранения), актуально сопоставление понятийных баз медицинских и юридических наук относительно фактов несоответствия желаемого и действительного в отношениях «врач — пациент» и иных стечений медицинских недоразумений. В настоящей статье предпринята попытка синтеза нового медико-правового комплекса категорий, предназначенного для эффективной юридической защиты медработников, медицинских организаций и всей системы национального здравоохранения. Ключевой юридической концепцией для расследования противоправных актов является «состав деликта/преступления» — совокупность (система) предусмотренных законом объективных и субъективных признаков, характеризующих общественно опасное деяние, достаточных для его квалификации и являющихся основанием ответственности — с наличием субъективных и объективных элементов, а именно объекта, объективной стороны, субъекта и субъективной стороны [14, 21]. Объект — это массив охраняемых законом общественных отношений, которым наносится вред либо же возникает угроза его нанесения при неправомерной/ ненадлежащей активности лица (в нашем случае — медицинского работника, медицинской организации). Объективная сторона — это внешнее материальное выражение посягательства, все его признаки и характеристики как акта общественно опасного противоправного поведения, происходящего либо уже случившегося в объективной действительности. Здесь выделяют две группы признаков: обязательные (деяние как действие или бездействие, для материальных составов — еще и общественно-опасные последствия, а также причинная связь между ними и деянием) и факультативные (способ, место, время и обстановка, орудия и средства посягательства). Субъект — это лицо, совершающее общественно опасное противоправное деяние (в нашем случае речь идет о т.н. специальном субъекте, т.е. о медработнике или медицинской организации). Наконец, субъективная сторона — это психическая деятельность субъекта, который реализует деликатное деяние, непосредственно связанная с совершением последнего и образующее психологическое содержание противоправного акта. Субъективная сторона также имеет в своей структуре обязательные признаки (вину как психологическое отношение лица к совершаемому деликту) и факультативные признаки (мотив как побуждение, которым виновный руководствовался, и цель как конечный результат, к которому виновный стремился). Формы вины — прямой или косвенный умысел, а также неосторожность в виде самонадеянности или небрежности.

2. КЛИНИКО-ЮРИДИЧЕСКОЕ СРАВНЕНИЕ ПОНЯТИЙНЫХ БАЗ ТЕОРИИ МЕДИЦИНСКИХ ОТНОШЕНИЙ С КОМПЛЕКСОМ ЭЛЕМЕНТОВ «СУБЪЕКТИВНОЙ СТОРОНЫ»

Термин «врачебная ошибка» — один из самых старых и широко употребляемых в теории медицинских отношений, его понимания, толкования и дефиниции чрезвычайно разнообразны. О том, что не всякий неблагоприятный исход лечения свидетельствует о врачебной ошибке, упоминалось неоднократно. Существует точка зрения, согласно которой это «добросовестное заблуждение врача при отсутствии в его действиях признаков халатности, умысла или неосторожности»; ряд авторов вообще считают ее не правовой категорией [18]. По мнению В.Серова, врачебная ошибка не содержит признаков проступка или состава преступления [19]. К сожалению, подобный взгляд на вещи идилличен. [11]. Медицинская активность часто содержит в себе признаки и проступка, и состава преступления, а точнее, «объективной стороны» [13, 14, 15, 16]. Иными словами, к врачу придраться всегда можно. «Врачебная ошибка» часто используется и будет использоваться недовольными реципиентами врачебных усилий с обвинительным уклоном по отношению к медработнику [20]. Главным фактором, затрудняющим однозначное толкование и определение разбираемого понятия, является запутанность проблемы ответственности за врачебные ошибки, а также неоднозначное отношение к их «виновной составляющей» [6, 18]. Поэтому всегда при необходимости «прижать «человека в белом» к стенке» описываемый термин будет звучать по-новому в зависимости от ситуации. Категорию «врачебной ошибки» трудно привести к общему знаменателю с комплексом «состава деликта/преступления». Лишь некоторой логической сравнимостью с ней обладает понятийный комплекс «субъективной стороны», а точнее — «самонадеянность» и «небрежность» (упомянутые категории, как и «врачебную ошибку», можно условно отнести к роду «субъективной энтропии медработника», при которой последний, задействовав весь свой опыт, логику и интуицию, не достигает ожидаемого или должного результата лечения. Тяжесть заболевания, отсутствие необходимых инструментов и иные непредвиденные обстоятельства в ряде случаев могут исключать вину медицинского работника. Прогресс медицины с темпами обновления информации и устаревания научно-практических ориентиров масштабен, и нельзя судить объективно, что врач должен знать и уметь, а что просто физически не может освоить вовремя. Состояние «информационной безопасности» труда медработников в подавляющем большинстве российских больниц оставляет желать лучшего [13]. До сих пор не разрешена коллизия «клятвы врача» с нормами о сертификационном доступе к медицинской деятельности [2]. В то же время прямой и косвенный умысел не имеют ничего общего с «врачебной ошибкой». Последнее понятие не даст ничего для борьбы с тяжкими тщательно скрываемыми медицинскими преступлениями. Их объективная сторона может быть настолько неясной, что практически невозможно доказательно «зацепить» момент внешнего проявления внезапно возникшего прямого или косвенного умысла врача-правонарушителя в картине фатального исхода болезни, медленно развивающегося по природе вещей. Наконец, «врачебная ошибка» вносит неясность в соотношение ответственности врача и других категорий медицинского персонала — от санитарок до руководителя медицинского учреждения. Таким образом, понятие «врачебной ошибки» может корректно использоваться лишь в некоторых случаях проработки «субъективной стороны» отдельных неблагоприятных клинических событий (разумеется, после прояснения всей «объективной стороны»). «Агрессия врача/медработника» стала употребляться сравнительно недавно и по отношению к довольно широкому спектру феноменов ненадлежащего поведения «человека в белом» [4]. Несомненна ценность этого понятия для решения многих теоретических и практических проблем клинической сферы, однако юридический пласт его содержания еще более не определен. Агрессия — психологический феномен, и его субъективно-виновное осмысление неоправданно усложнено [3]; агрессия может быть мимолетным вкраплением в фактуре умысла или неосторожности или же ключевым фактором развития этих форм психологического отношения. В одних случаях она придает яркую аффективную окраску субъективной стороне, в других — является ключевым звеном длительного развития преступного поведения или неоднократности деликтов. Обсуждаемая категория еще настолько не разработана, что невозможно сказать однозначно, когда она является отягчающим обстоятельством, а когда — смягчающим (как состояние аффекта при убийстве). Науке предстоит еще выделить отдельные виды агрессии медработника и их сравнимость с элементами «субъективной стороны». На сегодняшний день данное понятие имеет значение только для психогигиены труда медицинских работников и в некотором смысле — для дисциплинарной практики в системе здравоохранения.

3. «ЯТРОГЕНИЯ»: НЕОБХОДИМОСТЬ ОГРАНИЧЕНИЯ ЗНАЧЕНИЯ КАТЕГОРИИ

«Ятрогения» используется в доктринальных построениях очень давно, что и обусловило существующий разброс в толкованиях этого термина. А.В.Шапошников (1998) приводит как минимум три его самостоятельных значения: 1) механизм возникновения неблагоприятных последствий врачебного воздействия на пациента («программируемая ятрогения» в хирургии, небрежность или умысел врача, непредвиденные последствия новых методов лечения, организационные дефекты и порочность той или иной системы здравоохранения); 2) конечный неблагоприятный результат усилий врача — в случаях ясности и наглядности произошедшего или получившегося дефекта (психические и телесные нарушения, осложнения и летальные исходы, аллергии и идиосинкразии на лекарства, моральный ущерб или иные последствия утечки конфиденциальной информации о болезни пациента); 3) качественная оценка нежелательной врачебной активности и ее итогов [22]. Первый конгресс ISPIC (Эльсинор, Дания, май 1990) в специальном заявлении трактовал ятрогению как «итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом». С.Г.Стеценко предложил определение данного понятия как «нового, неумышленно или неизбежно возникающего заболевания или патологического состояния, являющегося прямым следствием медицинского вмешательства при диагностике, лечении или профилактике» [18]. Именно такого рода ятрогении стали нозологическими единицами в нескольких новых разделах Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра. Сложившаяся доктринальная ситуация есть кризис отождествления «ятрогении» с «объективной стороной»; в первой больше сходства прежде всего с вредом (система оценочных аспектов конечного результата ненадлежащей медицинской практики). При этом вред рельефен именно как разительное негативное отличие оттого, чему следовало бы получиться в идеале. Третье из приведенных выше значений «ятрогении», по А.В.Шапошникову, сопряжено с ее приближением к «объекту». Однако «вред», в частности, вред здоровью — категория слишком абстрактная и скорее философская, чем юридическая. Не всегда удается четко охарактеризовать возникшее после врачебного вмешательства новое качество здоровья как вред (ухудшение). При подобном оценочном подходе к тому же объективное состояние преображенного врачом здоровья и субъективное восприятие этого изменения пациентом могут находиться на разных чашах весов. Идеальное, лишенное каких-либо неудобств для пациента оказание медицинской помощи — недостижимая планка для здравоохранения. Наконец, понятие «ятрогения» ни в коем случае не обеспечивает на практике логичного изучения/ расследования причинно-следственной связи между актом оказания медицинской помощи и возникшим после этого состоянием здоровья, поскольку сам термин происходит от презумпции однозначной причинности. Уголовный же закон исходит из «презумпции невиновности». Попытки «растягивания» содержания категории «ятрогения» на «объективную сторону» ведут к тому, что утрачивается четкость и возникает путаница. На наш взгляд, «ятрогения» не может быть звеном клинико-юридической сцепки понятийных баз. Эта категория слишком абстрактна и неоднозначна, имеет отношение к «объекту» и может использоваться только в отвлеченных ценностных рассуждениях. Ее юридическое содержание вторично и не должно переоцениваться. И уж конечно нельзя путать ценностно-сравнительный качественный подход в научно-клиническом изучении «вреда жизни и здоровью пациента» с объективной констатацией наступивших общественно-опасных последствий при рутинном расследовании конкретных случаев в правоприменительной практике. Как в теоретико-доктринальной работе, так и в конкретных судебных процессах против субъектов медицинской деятельности «объект» и «субъективные» элементы состава разбираются во вторую очередь. Начальный же этап любого расследования неблагоприятных феноменов здравоохранения начинается с конкретной картины происшедшего — с «объективной стороны». Адекватных этому юридическому понятию концепций современные дисциплины о медицинских отношениях пока представить не могут. Между тем гражданский или уголовный процесс против «человека в белом» выигрывает тот, кто обладает тактической инициативой в интерпретационной разработке «объективного» комплекса процессуальных данных. Кроме того, медицинские работники стремятся контролировать процесс построения отношений с пациентом, и в частности все этапы оказания медицинской помощи. При динамическом наблюдении своих больных врач имеет возможность наблюдать такие варианты развития заболеваний и осложнений, когда, выражаясь юридическим языком, в клинической картине вдруг начинает вырисовываться «объективная сторона». Ряд медицинских манипуляций (в частности, хирургические операции) по сути своей являются «квазикриминальными» [13, 14, 15, 16]. Это, к сожалению, можно считать факторами дестабилизации медицинских коллективов и всей системы здравоохранения. По причине юридической безграмотности как врачи, так и их вышестоящие руководители часто не имеют возможности квалифицированно, адекватно и вовремя гасить конфликты, все чаще и чаще выливающиеся в судебные процессы [5, 16, 17].

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ДЕЛИКТОИДЫ И УГОЛОВНО-КОНФЛИКТНЫЕ СИТУАЦИИ

Проблема современной медицины — в разработке гибкой, справедливой, ценностно- и биоэтически состоятельной парадигмы клинико-деликтологического анализа медицинских инцидентов. «Объективная сторона» медицинской активности должна быть выделена в отдельную понятийную группу: «клинические деликтоиды», или деликлиниумы, с делением таковых на мелкие разновидности [13, 17]. Это комплексы фактов, имеющих отношение к неблагоприятным стечениям клинических обстоятельств, собираемые и освещаемые с позиций нейтральности и отсутствия ценностных суждений (полно, всесторонне и объективно), насколько это возможно. При таком подходе вопрос юридической, дисциплинарной или клинической виновности медработника, «врачебной ошибки», «агрессии» или «ятрогении» решается в самую последнюю очередь, после тщательного, взвешенного и законченного рассмотрения произошедшего. Деликлиниум — комплекс обстоятельств медицинской активности, создающий предпосылки судебного преследования медработника в силу сходства с объективной стороной того или иного наказуемого деяния или иного влекущего юридическую ответственность поведения, — имеет несколько разновидностей: 1) Кримиклиниум, или уголовно-конфликтная ситуация. Это комплекс обстоятельств оказания медицинской помощи, сходный с одним из составов Особенной Части УК и создающий предпосылки уголовного преследования медработника [13]. 2) Делиятрия — деликлиниум, субъектом которого является врач. Кримиклиниум с таким субъектом следует считать кримиятрией. 3) Все указанные типы клинических деликтоидов можно подразделить на две большие группы — реальные и потенциальные. В большинстве случаев это две фазы развития одного медицинского инцидента. Реальный деликлиниум имеет законченный рельеф всех объективных признаков того или иного состава (летальный исход; осложнение; ятрогения; неприемлемый для больного исход операции; утечка информации, составлявшей врачебную тайну и др.). Потенциальный деликлиниум — стечение обстоятельств, повышающих вероятность реального деликлиниума или же ведущих к нему при отсутствии адекватных мер противодействия со стороны медработника. Например, малое интраоперационное кровотечение удлиняет продолжительность вмешательства и наркоза, приводит к некоторому увеличению операционной травмы и расхода шовного материала (аллергизация организма), а хирурга с небольшим опытом зачастую ввергает в панику. Возрастает риск анестезиологических осложнений, крупной кровопотери, повреждения анатомически значимых структур и др. Если же при купировании малого кровотечения произошло повреждение крупного нерва, мочеточника и др., деликлиниум становится реальным. Двоякий деликлиниум может быть либо реальным, либо потенциальным в зависимости от обстоятельств. Примером такого явления в известном смысле можно считать некоторые разновидности конверсий при лапароскопических вмешательствах. Реальный момент обусловлен существенным увеличением косметического дефекта и сроков послеоперационного пребывания в хирургическом стационаре после открытого этапа операции, однако недовольство пациента по этому поводу чаще всего удается нивелировать. Потенциальный же характер данного деликлиниума вытекает из всех остальных негативных качеств открытого этапа — увеличения операционной травмы, длительности наркоза и др. Решающее значение приобретают чисто организационные факторы (квалифицированность специалистов, оснащенность клиники, особенности управления хирургической активностью и подготовкой больных, информирование пациентов о возможных осложнениях, отношения внутри медицинского коллектива и др.). Технический деликлиниум является запрограммированным этапом той или иной медицинской манипуляции, как правило, агрессивной и высокоинвазивной. «Классический» пример — разрез передней брюшной стенки в начале операции по резекции желудка или ушиванию прободной язвы. Можно также выделить технологический деликлиниум, возникающий по причине отказа оборудования или иных форс-мажорных обстоятельств (отключение электроэнергии, удар прибора при землетрясении, отсутствие необходимого оборудования и др.). Особого внимания заслуживает инновационный деликлиниум при испытании новых медицинских методов и технологий или во время медицинского эксперимента. Потенциальный инновационный деликлиниум может возникнуть уже на стадии планирования научно-исследовательской активности. Погрешностный деликлиниум является следствием несовершенства доступных инструментальных и лабораторных методов диагностики, мониторинга или интраоперационного наблюдения без признаков отказа, неполадок оборудования и других подлежащих ремонту сбоев. Например, маломощный аналоговый ультразвуковой сканер без функции тканевой гармоники дает искаженную визуализацию глубоких анатомических структур; обзорный снимок брюшной полости может оказаться не информативным в диагностике перфорации язвы желудка при выраженном спланхноптозе и опущении печени по причине патологии ее связочного аппарата. Все остальные виды клинического деликтоида в повседневной медицинской практике удобно обозначить термином «рутинный деликлиниум». Последнее основание для деления — признак очевидности для лечащего врача. Прогнозируемый деликлиниум предвидится специалистом до того, как начинается высокорисковый этап его отношений с пациентом. Сюда относятся технические деликлиниумы, а также исходы лечения больных с плохим прогнозом заболевания. Внезапный деликлиниум противоположен прогнозируемому, возникает неожиданно и часто является для медработника испытанием на хладнокровие, собранность и эмоциональную зрелость. Это неблагоприятные клинические события, которые трудно предвидеть и предотвращать в зародыше. Примеры — анафилактический шок, злокачественная гипертермия при наркозе, отказ видеостойки в критический момент эндоскопической операции и др. Наконец, ретроспективный деликлиниум удается постичь только при повторном взгляде на оконченное и непоправимое — на консилиуме, при комиссионном разборе дефекта медицинской помощи, во время дисциплинарного или судебного процесса. Ситуация характеризуется следующими признаками: а) серьезным характером клинического инцидента (летальный исход, необратимое осложнение, существенный конфликт с пациентом и его представителями); б) сложным для расследования рельефом объективной стороны случившегося (причина не видна на первый взгляд благодаря нестандартности обстановки, только тщательное изучение может вскрыть совершенно неожиданную суть произошедшего); в) тактическими трудностями предупреждения таких деликлиниумов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанная интегральная клинико-юридическая понятийная база пригодна для трезвого и реалистичного изучения современной динамики развития медицинских отношений разного уровня — от элементарных актов оказания медицинских услуг до международных тенденций охраны здоровья — и продуктивна в создании новых юридических конструкций регулирования этой сферы. Самая большая проблема правового обеспечения отечественной медицины — отсутствие системы медицинских обязательств с основополагающей регламентацией правового статуса и обязанностей врача, пациента и других участников медицинских отношений [2, 12, 16]. В имеющихся нормативно-правовых актах не отражены реалистичные механизмы обеспечения, гарантирования медицинских обязательств, принципы ответственности за их нарушения. Решение этой проблемы возможно только при адекватном понимании существенных качеств элементарной медицинской активности, а именно: а) высокорисковости; б) квазиделиктности и квазикриминальности, в) реального ценностного приоритета медработника, а не пациента [12, 16]. Проблема стандартизации здравоохранения может быть решена только после разработки системы медицинских обязательств, когда последствия различных форм соблюдения и несоблюдения стандартов будут ясно юридически определены. До сих пор не совсем понятно, что именно стандартизировать в этой сфере. Технологии диагностики и лечения должны быть ориентированы на индивидуальность каждого больного, а не на отдельные нозологические единицы. Излишняя регламентация проведения медицинских манипуляций и ведения «историй болезни» чревата необоснованными затратами усилий, времени и средств субъектов здравоохранения. [8] Медицинская деятельность требует чрезвычайно высокой квалификации работника и имеет творческий характер, поэтому медицинский стандарт не может содержать универсальных схем и готовых решений. Принципы эффективной стандартизации медицинских услуг следующие: а) ориентированность на минимальную техническую оснащенность лечебно-профилактической организации; б) устанавливается не порядок действий врача в той или иной ситуации, а достаточность обоснования принимаемых врачом решений; в) минимальная императивность; г) регламентация наиболее «острых», конфликтных моментов медицинских отношений. Стандартизация всего лечебно-диагностического процесса невозможна, поскольку это самый ригидный и громоздкий из ее вариантов. К тому же некорректный стандарт ограничивает право медработника на вдохновенное новаторство. Разумно поэтому держать в жестких рамках только те сектора отношений, которые чаще всего вызывают недовольство и придирки со стороны реципиентов усилий медработника (сторона пациента, субъекты медицинского страхования, в ряде случаев — администрация медицинской организации и др.). Если же эти экстремальные моменты эффективно освещаются с позиций «теории состава» и преломляются в призме «общей теории деликлиниума», организатор здравоохранения получает абсолютно адекватную поддержку для профилактики подобного рода конфликтов и создания наиболее благоприятной рабочей обстановки в своем коллективе. Чтобы получить материал для корректной и реалистичной стандартизации здравоохранения, нужно исследовать профиль профессиональных деликтоидов каждой ветви медицинской деятельности, выявить те деликлиниумы, которые чаще всего реализуются в конфликт и приводят к провалу юридической защиты медицинского субъекта. Медицинский стандарт должен сводиться к таким условиям, выполнение которых максимально сокращает сумму обстоятельств, способных скомпоновать «объективную сторону». Практическое использование «теории деликлиниума» особенно актуально для защиты медработника и медицинских организаций от необоснованного обвинения и несправедливой ответственности. Гибкость, динамичность и универсальность синтезированных понятий пригодятся и в такой области, как теоретически обоснованная генерация идеологии и ценностей здравоохранения на государственном и международном уровнях. Как бы ни развивалась медицина, все ее новшества рано или поздно оказываются в стихии практических отношений врача и его больного. Все отрицательное, слабое и не проработанное на практике наиболее быстро и адекватно может быть выявлено и изучено в деликлиниумах, сопутствующих практическому новаторству. Универсальность последних видна и в их пригодности для борьбы с умышленными медицинскими преступлениями. Наконец, новый стиль клинического мышления необходим практикующим медицинским группам для трезвого и разностороннего осознания самых существенных трудностей диагностики и лечения заболеваний. Это унифицирует, оптимизирует и упростит многие аспекты организации рутинной деятельности медработников, оздоровит внутренние отношения в их коллективах, облегчит процесс обучения молодых специалистов, борьбу врачей с осложнениями и противодействие недовольству получателей медицинской помощи.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1). Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. «Издательство ПРИОР». Москва 2000. 2). Битеев В.Х., Мазин П.В., Пономарев Г.Е. Крайняя необходимость и обоснованный риск в медицинских отношениях. Уголовное право, 2001, N 3. С. 22-24. 3). Baron R., Richardson D. Human aggression. Plenium Press, New-York, 1994. 4). Жарова М.Н. Феномен агрессии в профессиональной деятельности врача//Первая международная конференция «Общество — медицина — закон». Сборник докладов//(Кисловодский институт экономики и права. Май 1999 года). Библиотека журнала «Качество медицинской помощи». М. 1999, С. 15-16. 5). Жаров В.В., Фадеев С.П. Практика возбуждения гражданских и уголовных «врачебных» дел//Здравоохранение, N 10, 2001, С. 161-166. 6). Каликова Г.А. Проблемы правового регулирования медицинского страхования и медицинских услуг. Афтореф. дисс. канд. юридич. наук. Алма-Ата, 1992. 7). Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения. Государство и право. 2001, N 8, С. 99-104. 8). Ковалевский М.А. Правовое значение профессиональных стандартов медицинской деятельности//Здравоохранение. 2002, N 4, С. 161-166. 9). Кривошеев Г.Г. Защита профессиональной медицинской деятельности в условиях современной России//Экономика здравоохранения. 2002, N 1, С. 47-49. 10). Криминология./Под. ред. Кудрявцева В.Н., Эминова В.Е. «Юристъ», Москва, 1997. 11). Крылова Н., Павлова Н. Крайняя необходимость в медицинской деятельности: некоторые вопросы практического применения. Уголовное право, 2005, N 1, С. 41-45. 12). Мазин П.В., Битеев В.Х. Правовой статус врача в Российской Федерации. Вятский медицинский вестник, 1999, N 2, С. 3-6. 13). Мазин П.В., Андреев В.Г., Битеев В.Х., Егорова А.Г. и др. Некоторые юридические аспекты деятельности центра малоинвазивной хирургии городской больницы «Лепсе» г. Кирова. Вятский медицинский вестник, 2001, N 1, С. 49-54. 14). Мазин П.В., Пономарев Г.Е. Обстоятельства, исключающие преступность деяния: проблемы классификации и развития. Труды филиала МГЮА в г. Кирове. 2001, N 5, С. 94-102. 15). Мазин П.В., Пономарев Г.Е., Битеев В.Х. Обоснованный риск: проблемы толкования и практического применения. Уголовное право, 2002, N 1, с. 26-29. 16). Мазин П.В., Битеев В.Х., Пономарев Г.Е., Мазин В.П. Медицинское право: задачи, предмет, перспективы развития. Вятский медицинский вестник, 2003, N 3, С. 75-81. 17). Мазин П.В., Битеев В.Х., Пономарев Г.Е. Предмет урологии в свете современной специфики государственного и правового регулирования медицинских отношений. Урология, 2004, N 5, С. 76-80. 18). С.Г.Стеценко. Право и медицина: проблемы соотношения. Москва, Международный университет (в Москве), 2002. 19). Серов В. Диагноз: понятие проблема. Врач, 1997, N 6, С. 4. 20). Тяжкова И.М. Уголовная ответственность медицинских работников. Вестник Московского университета, Сер. 11, 1994, N 6 С. 14. 21). Уголовное право России. Части общая и особенная. Под. ред. А.И.Рарога. Москва, «Проспект», 2005. 22). Шапошников А.В. Ятрогения (терминологический анализ и конструирование понятия). Ростов-на-Дону, издательство АО «Книга», 1998.

Врач, юрист,
Кировская Государственная
Медицинская академия
П.В.МАЗИН

Кандидат медицинских наук,
врач, юрист,
адвокат Кировской области
В.П.МАЗИН