Статья. «К вопросу об экономико-правовых проблемах предоставления субвенции территориальному фонду ОМС» (О.А.Кубликова) («Медицинское право», 2005, N 4)

«Медицинское право», 2005, N 4

К ВОПРОСУ ОБ ЭКОНОМИКО-ПРАВОВЫХ ПРОБЛЕМАХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБВЕНЦИИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОМУ ФОНДУ ОМС

В соответствии с Положением «О порядке предоставления Краснодарским территориальным фондом обязательного медицинского страхования субвенций страховым медицинским организациям», утвержденным Приказом КТФОМС 8 февраля 2005 г. N 33-П, для СМО установлены условия и порядок ее предоставления. Так, согласно п. 3.6. Положения «Комиссия в течение четырех рабочих дней рассматривает все документы и дает заключение о возможности предоставления, размере, мотивированной отсрочке или об обоснованном отказе в предоставлении СМО субвенции. Размер субвенции рассчитывается с учетом коэффициентов: равного 1 при выполнении норматива по экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества; равного 0,97-0,98 при выполнении норматива по экспертизе качества соответственно 1% и 3%». В разделе 4 Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края, утвержденного 25 января 2005 г., установлен норматив для плановых экспертиз, проводимых 1 раз в квартал: «Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за проверяемый период, предшествующий времени проведения проверки». Норматив проведения целевых экспертиз не установлен. В соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края «поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить: а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле; б) письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении; в) случаи летальных исходов, ятрогенных осложнений и инвалидизации пациентов». Как следует из опыта работы, целевая экспертиза, особенно по п. «а» и «в» Положения, составляет ежемесячно достаточный объем экспертных проверок качества медпомощи. Поэтому устанавливать зависимость между размером субвенции и так называемым нормативом экспертиз качества медицинской помощи (исходя из содержания вышеназванных документов — плановых экспертиз) не совсем корректно по следующим причинам. Во-первых, по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами страховщика проводится первичный экспертный контроль с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) по Программному комплексу «КОНТРОЛЬ СЧЕТОВ». Врач-эксперт имеет возможность выбрать на экспертизу качества медицинской помощи только счета, которые поступили к нему после экономической экспертизы. Следовательно, количество счетов, которые поступят для проведения первичного контроля врачом-экспертом по программе «МЕДЭКСПЕРТ», будет меньше на количество, отклоненное по причине некорректного заполнения этих счетов лечебно-профилактическим учреждением, экономистом страховой медицинской организации. Это значит, что врач-эксперт сможет сделать заявку на экспертизу качества медицинской помощи только из оставшегося количества счетов, так как иного не предусмотрено программой. Во-вторых, врач-эксперт может делать заявку и на 5% счетов (естественно, только оставшихся после экономической экспертизы). Но, исходя из опыта работы, ЛПУ (чаще амбулаторно-поликлинические учреждения), как правило, предоставляет не все медицинские карты по запросу, а только часть (от 40 до 80%). Таким образом, количество медицинских карт, которое будет подвергнуто экспертизе качества медпомощи, будет меньше количества медкарт по счетам, подвергнутым врачом-экспертом первичному экспертному контролю, занимающему так же много времени (от 3 до 7 дней в зависимости от объема счетов). Непредоставление ЛПУ всей запрошенной экспертом первичной медицинской документации не может ставиться в вину врачу-эксперту как низкий уровень проведенных экспертиз. Так как, если бы ЛПУ представило все запрошенные медкарты, эксперт, несомненно, все их подверг бы экспертизе качества медпомощи. В-третьих, в применяемой КТФОМС оценке не учитывается процент первичной медицинской документации, в которой экспертом выявлены нарушения. Увеличение объема экспертиз при недостаточной обеспеченности СМО экспертами приведет к снижению качества самой экспертизы, будет препятствовать выполнению страховщиком обязанностей по защите прав застрахованных. А, следовательно, не будет способствовать достижению основной цели экспертизы качества — обеспечению права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС. В-четвертых, в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 17 марта 1999 г. N 20 «Об утверждении «Методических рекомендаций по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование» указанные денежные средства направляются исключительно на оплату счетов-фактур за медицинскую помощь: «Субвенции имеют разовый целевой характер… и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию». То есть средства субвенции предназначены только на оплату медицинской помощи. Уменьшение же суммы субвенции с использованием критериев, применяемых КТФОМС, ведет к тому, что страховая медицинская организация опять не будет иметь достаточного количества средств для оплаты медицинской помощи и не возместит лечебному учреждению образовавшуюся задолженность, ради покрытия которой она и обращалась за субвенцией. Все вышеприведенные доводы позволяют с уверенностью сделать вывод — предложенный КТФОМС критерий оценки работы врача-эксперта СМК и в целом страховой медицинской компании по экспертному контролю предоставляемой в ЛПУ медпомощи застрахованным пациентам является крайне некорректным и требует необходимости пересмотра для получения более объективной оценки данной работы. Вместо установления критериев для страховых медицинских организаций КТФОМС следовало бы руководствоваться разделом 3 вышеназванных «Методических рекомендаций» и не допускать формирования «объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость, экономическая необоснованность территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе расширенный объем видов медицинской помощи в ее составе и несоответствие тарифов на медицинские услуги объемам средств обязательного медицинского страхования, и др.)». К сожалению, КТФОМС не уделяет внимание устранению данных причин.

Врач, юрист,
начальник отдела экспертизы
качества медицинской помощи
и защиты прав застрахованных
ООО СМК «Черномормедстрах»,
г. Краснодар
О.А.КУБЛИКОВА