Статья. «Без всероссийского обсуждения у законопроекта шансов нет» (Р.Шевченко) («Фармацевтическое обозрение», 2011, N 11)

«Фармацевтическое обозрение», 2011, N 11

БЕЗ ВСЕРОССИЙСКОГО ОБСУЖДЕНИЯ У ЗАКОНОПРОЕКТА ШАНСОВ НЕТ

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» вызывает огромную заинтересованность профессионального сообщества работников здравоохранения и широкой общественности. Это еще раз доказали бурные обсуждения проекта закона в Совете Федерации. Круглый стол в верхней палате российского парламента был посвящен ключевым позициям документа: принципам охраны здоровья граждан, функциям надзора и контроля в здравоохранении, лицензирования медицинской деятельности, а также независимой профессиональной экспертизы. Заместитель председателя Совета Федерации Светлана Орлова подчеркнула, что законодатели заинтересованы в качественной подготовке законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Заместитель председателя Счетной палаты РФ Валерий Горегляд в своем выступлении коснулся экономических проблем здравоохранения — «хронического недофинансирования, с одной стороны, а с другой, неэффективного расходования средств в отрасли». Он считает, что не всякий опыт, который перенимают организаторы современного здравоохранения, применим в условиях нашей страны. В то же время он подчеркнул, что законопроект содержит ряд «позитивных новшеств, которые ранее не регулировались в законодательстве». По мнению докладчика, проблемы с прохождением законопроекта связаны с тем, что отсутствует внятная концепция, не разработана идеология самой реформы здравоохранения. Директор НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии, президент Национальной медицинской палаты (НМП) Леонид Рошаль сообщил, что возглавляемая им палата вместе с Общероссийским народным фронтом организовали «мощную дискуссию» по обсуждению законопроекта. Его текст разослали по территории России, отклики приходили и по Интернету. В итоге получено 357 страниц предложений. «То, что прозвучит сегодня, должно быть руководством к последующему действию. Будет создана рабочая группа, которая обсудит и обобщит все предложения, они в свою очередь будут внесены в Госдуму, и именно их будут обсуждать при втором и третьем чтениях документа», — пояснил Леонид Рошаль. «В законе есть много доброго, хорошего, настоящего, но нужно посмотреть, что можно исправить в плане платности и бесплатности, принципов, роли тарифной политики, обратить внимание на положение о качестве медпомощи. Еще аттестация, сертификация, аккредитация — это все те вопросы, на которые надо совместно ответить», — считает доктор. Заместитель министра Минздравсоцразвития РФ Вероника Скворцова назвала предложения, на которые ведомство обратило внимание. «Основное предложение, которое поддерживает министерство, касается внесения изменений по качеству медпомощи. С одной стороны, тема качества идет красной линией через весь закон. В понятийном аппарате есть отдельная статья «экспертиза качества, контроль и надзор». Специальная статья по контролю качества и безопасности. Но необходимо расставить точные акценты на этих вопросах», — заявила Вероника Скворцова. Министерство хотело бы предоставить гражданам необходимый минимум качественных медицинских услуг, при этом следует добиться того, чтобы необходимые медицинские стандарты не превышали минимальную сумму финансовых затрат, продолжила замминистра. «В законе выстроена система, позволяющая полностью оценить стоимость для государства всей совокупности медицинских услуг, при этом задать стандарты качества. Опасность существует, если возникнет «двойная мораль», когда в стандарты начнем включать то, что государство не сможет обеспечить», — подчеркнула она. О готовности депутатов Государственной Думы рассмотреть и учесть предложения и замечания к законопроекту заявила глава думского Комитета по охране здоровья Ольга Борзова. Известный кардиолог и организатор советского и российского здравоохранения, академик Евгений Чазов обратил внимание на необходимость равнодоступности медицинской помощи. «Не должно быть «хорошего» московского здравоохранения и «плохого» тувинского или какого-либо еще», — сказал он. Также он высказался за отнесение функций надзора и контроля в здравоохранении исключительно к компетенции государственной власти.

Доля платности

Обсуждались также в Совете Федерации и вопросы платности и бесплатности медицинской помощи, различные аспекты ее государственных гарантий, роль тарифной политики в данной сфере. Участники рассмотрели виды медицинской помощи и стандарты ее оказания. Было отмечено, что медицинская помощь должна соответствовать принципу достаточности, к любым дополнительным медицинским услугам необходимо повышенное внимание власти во избежание злоупотреблений. Ряд выступавших высказались за запрет на оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Например, президент «Лиги пациентов» Александр Саверский считает, что вопрос платности в законопроекте не решен и позволяет читать Конституцию РФ как «бесплатно… за счет гражданина». «Медицинская помощь должна обладать принципом достаточности, чтобы излечить человека, — сказал он. — Как только мы говорим о какой-то дополнительной медицинской помощи, мы попадаем в ситуацию хаоса, когда можно продать все, что угодно. Президент РФ говорил, что нельзя на деньги, полученные от государства, за счет налогов оказывать платные услуги. «Я хочу вас предостеречь от взимания денег в медицине в целом, поскольку это своеобразная сфера помощи. Здесь работает страх человека перед болезнью, и есть ассиметрия информации — пациент никогда не будет обладать полным объемом сведений о том, правильно ли его диагностируют и лечат, для принятия правильного решения. И все это в условиях конкуренции, которая беспощадно вытягивает из людей деньги. Уже поэтому я категорически против развития платной сферы услуг. Кроме того, у нас врачи дезориентированы, потому что подвержены информационным потокам от фармкомпаний», — отметил президент «Лиги пациентов». Александр Саверский также обратил внимание на то, что фигурирующая в законопроекте формулировка «Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме» подменяет конституционные понятия. «Конституция ничего не говорит про объем, она говорит — где. А закон перескакивает с учреждения на объем. Пациент без медицинского образования никогда не поймет про объемы. Надо написать: «Каждый имеет право на медицинскую помощь бесплатно в государственных муниципальных учреждениях», что будет соответствовать Конституции». По поводу платности Светлана Орлова отметила: «Все сидящие в зале прекрасно понимают, что какая-то доля платности будет, но она должна быть разумной. Не так как у нас. Многие врачи забывают, что они врачи, считают, что они менеджеры». Многие выступавшие призвали повысить уровень финансирования государственных гарантий оказания медицинской помощи, конкретизировать соответствующие нормативы в данной сфере. Аудитория активно поддержала эмоциональное выступление главного врача муниципального учреждения здравоохранения города Астрахань. «Давайте не кормить друг друга иллюзиями! — призвал он. — Больница является самостоятельным хозяйствующим субъектом и должна жить, на какие-то средства оплачивать электричество, покупать лекарства, менять линолеум. Главный вопрос, который никто не поднимает: необходим адекватный тариф на медицинскую помощь, который бы покрывал все расходы учреждения. Вы считаете, лечебному учреждению приятны платные услуги? Вы знаете, сколько потом прокуратура ходит по этим платным услугам? Вы знаете, сколько потом мы отучиваем врачей от нехороших вещей? Надо отдельно открывать отделения платных услуг. Нанимайте врачей, которые не получают заработную плату из бюджета, и пусть они оказывают платные услуги. А врач, который получает зарплату из ОМС и бюджета, должен бабушек лечить. И я не верю, что какой-нибудь врач в выборе между «толстосумом» и бабушкой выбрал бы бабушку. В РФ немало принято законов, которые не работают. Чтобы этот закон работал на местах, необходимо ответить на главный вопрос, кто будет финансово обеспечивать выполнение стандартов учреждениями здравоохранения? О какой доступности медицинской помощи мы говорим? Посмотрите, какая укомплектованность в сельских больницах. Где эти кардиологи, эндокринологи, и за какие деньги они туда поедут? Вы видели дороги? Можно ли оттуда кого-то вывозить в зимнее время? Необходимо реально смотреть на вещи. Каждый шаг в здравоохранении должен быть финансово подкреплен, обеспечен. Нам говорят: поднимайте зарплату врачам. Если вы не поднимаете тарифы, как я подниму зарплату? Я, как главный врач, уменьшаю количество лекарств и выполняю федеральный закон, выдаю 4660 руб. А за чей счет? За счет пациентов, за счет питания в больнице. Откуда я возьму иные средства? Поднимайте тариф! Я вот такой менеджер! И мне не надо указывать, как деньги распределять, я сам их распределю! Дайте мне возможность спокойно распределять средства таким образом, чтобы врач не смотрел в руки пациентов. В первую очередь необходимо пересмотреть тариф, который даст доступность и качество медицинской помощи. Я очень прошу Минздравсоцразвития, продумайте финансовые обоснования этого закона, потому что по-другому не получится. Нужны твердые финансовые гарантии». Говоря о стандартах оказания медицинской помощи, участники обсуждения были единодушны во мнении, что ее качество должно быть одинаково высоким во всех регионах страны. Начальник управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы РФ Тимофей Нижегородцев убежден, что стандарты — вопрос не только медицинский, он имеет и политическую окраску: «Государство должно взять на себя задачу выравнивания стандартов оказания медицинской помощи, сделать их универсальными на всей территории страны». Обобщая выступления, Вероника Скворцова сказала: «Многие из выступавших критиковали ситуацию сегодняшнего дня. Но закон специально писался для того, чтобы эту ситуацию изменить, и прежде всего то, чем мы недовольны, несоответствием между спросом, качеством и финансовым обеспечением медицинской помощи и отсутствием единых стандартных подходов в отрасли. Последнее привело к тому, что подушевой норматив в регионах различается в 25 раз. Стандарт носит абсолютно рекомендательный характер, а тарифы не имеют ничего общего с реальностью. Основополагающее — это стандартизация, единые требования, что обеспечит равнодоступность и равные права всех граждан на качественную медицинскую помощь».

Р.ШЕВЧЕНКО