Статья. «Автономные и бюджетные учреждения, работающие в системе ОМС, могут остаться и без государственного (муниципального) задания, и без субсидий на их выполнение» (Ф.Н.Кадыров) («Менеджер здравоохранения», 2011, N 4)

«Менеджер здравоохранения», 2011, N 4

АВТОНОМНЫЕ И БЮДЖЕТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, РАБОТАЮЩИЕ В СИСТЕМЕ ОМС, МОГУТ ОСТАТЬСЯ И БЕЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) ЗАДАНИЯ, И БЕЗ СУБСИДИЙ НА ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ

В прошлом году были приняты важнейшие для сферы здравоохранения федеральные законы Российской Федерации: — от 08 мая 2010 г. N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее — Федеральный закон N 83-ФЗ); — от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон об ОМС). Они получили неоднозначную оценку медицинской общественности. И дело не только в содержании самих законов (саму необходимость принятия указанных законов мало, кто подвергает сомнению). Немало вопросов вызывает то, как эти законы скоординированы между собой. Действительно, многие положения законов кажутся противоречащими друг другу. Так, Федеральный закон об ОМС предусматривает переход на одноканальное финансирование и полный тариф (то есть передачу в систему ОМС тех бюджетных средств, которые шли на содержание учреждения: коммунальные услуги и т.д.). А Федеральный закон N 83-ФЗ предполагает переход бюджетных учреждений (по аналогии с автономными) от смет к субсидиям, которых, по сути дела, две: — на финансовое обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания; — на содержание недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением учредителем или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества, расходов на уплату налогов, в качестве объекта налогообложения по которым признается соответствующее имущество, в том числе земельные участки. Возникает закономерный вопрос: «Как эти разнонаправленные векторы соотносятся между собой?» Необходимо отметить, что и до принятия рассматриваемых законов существовали серьезные проблемы увязки между собой государственных (муниципальных) заданий и системы ОМС. Принятие данных законов просто еще более выпятило существовавшие проблемы. Они заключаются в следующем.

Проблема установления государственных (муниципальных) заданий для муниципальных учреждений в системе ОМС. Суть проблемы заключается в том, что муниципальные образования не вправе устанавливать для своих учреждений муниципальные задания в части ОМС, поскольку средства ОМС — это средства не муниципальных образований. В свою очередь субъект Российской Федерации тоже не может устанавливать задание для муниципальных учреждений. Ни государственное, ни муниципальное. Поскольку в соответствии со статьей 158 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджетными полномочиями по формированию и утверждению государственных (муниципальных) заданий обладает главный распорядитель бюджетных средств. А в отношении муниципальных учреждений органы государственной власти субъекта Российской Федерации не могут выступать главными распорядителями бюджетных средств. После принятия Федерального закона N 83-ФЗ государственные (муниципальные) задания для бюджетных учреждения в новом статусе (так же, как и для автономных) смогут устанавливать только органы, осуществляющие функции и полномочия учредителя соответствующих учреждений. Органы же государственной власти субъекта Российской Федерации не могут выступать в качестве органов, осуществляющих функции и полномочия учредителя муниципальных учреждений.

Проблема увязки объемных и финансовых показателей государственных (муниципальных) заданий. Сложности представляет сам процесс формирования заданий для учреждений здравоохранения в системе ОМС. Если брать укрупненные показатели, например, количество пролеченных больных в стационаре, то возникает проблема расхождения нормативов (носящих усредненный характер) с тарифами в системе ОМС. Если же разрабатывать детализированное задание с установлением объемных показателей по каждому профилю, КСГ, нозологической группе, медико-экономическим стандартам и т.д., то невозможно точно спланировать объем услуг по соответствующему показателю. Соответственно при ОМС задание может быть превышено или недовыполнено в части отдельных составляющих. Но тогда не сойдутся объемные и стоимостные показатели государственного (муниципального) задания. Другими словами, финансовое обеспечение государственного (муниципального) задания предполагает бухгалтерскую точность (до копейки) получения определенного объема финансовых средств при выполнении определенных объемных показателей. В системе ОМС с наличием дифференцированных тарифов (по профилям, КСГ, стандартам и т.д.) на многочисленные виды услуг подобной точности достичь нереально.

Проблема оплаты сверхплановых пациентов. Государственное (муниципальное) задание предполагает, что оплачен должен быть только плановый объем услуг, а в соответствии с Федеральным законом об ОМС учреждение обязано оказать помощь любому обратившемуся (поступившему) пациенту.

Проблема единства подходов к любым медицинским организациям, работающим в системе ОМС. Суть этой проблемы заключается в том, что государственные (муниципальные) задания не могут быть установлены для частных медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Если же они будут установлены только для государственных (муниципальных) учреждений, то система взаимоотношений с ними будет отличаться от системы взаимоотношений с частными медицинскими организациями.

Мы показали только часть проблем, связанных с установлением государственных (муниципальных) заданий в системе ОМС. Но и они наглядно демонстрируют сложности, возникающие на пути внедрения государственных (муниципальных) учреждений в системе ОМС. В дополнение следует отметить, что при всех имеющихся недостатках способов оплаты оказанных медицинских услуг в системе ОМС (а идеальной системы вообще не существует), она представляет собой более тонкий, более совершенный механизм увязки финансирования с объемом и качеством оказанных услуг, чем предполагает механизм государственного (муниципального) задания. Достаточно упомянуть дифференцированную систему тарифов, контроль со стороны страховых медицинских организаций и т.д., чего традиционные методы формирования государственного (муниципального) задания и контроля за его выполнением не предполагают. Первоначальные же нормативы затрат для формирования субсидий для выполнения государственного задания бюджетным учреждениям будут индивидуальными: субсидия рассчитывается, исходя из фактически сложившихся расходов учреждения. Это законодательно закреплено для федеральных учреждений — ч. 8 ст. 31 Федерального закона N 83-ФЗ. Для сравнения: в ОМС применяются КСГ, тарифы, рассчитанные по нозологическим группам; часто применяется детализация тарифов; хоть и медленно, но внедряются медико-экономические стандарты. Как видим, государственные (муниципальные) задания плохо вписываются в систему ОМС. Возможно ли обойтись без них, возможно ли функционирование государственных и муниципальных учреждений в системе ОМС без государственного (муниципального) задания? Не противоречит ли это действующему законодательству? Противоречий с законодательством тут нет. Законодательство допускает такую возможность. Пункт 3 статьи 9.2 Федерального закона от 12 января 1996 года N 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» устанавливает, что бюджетное учреждение осуществляет в соответствии с государственными (муниципальными) заданиями и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием услуг, относящихся к его основным видам деятельности. Аналогичное положение есть и применительно к автономным учреждениям. Статья 4 Федерального закона от 3 ноября 2006 года N 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» предусматривает, что автономное учреждение осуществляет в соответствии с государственным (муниципальным) заданием и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием услуг. Таким образом, автономные и бюджетные учреждения могут осуществлять свою основную деятельность по оказанию бесплатной для населения медицинской помощи либо в соответствии с государственным (муниципальным) заданием, либо в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному медицинскому страхованию (как разновидности социального страхования), либо в соответствии и с тем, и другим. Речь идет именно только об автономных и бюджетных учреждениях, поскольку казенные учреждения не могут работать в системе ОМС. Часть 19 ст. 30 Федерального закона N 83-ФЗ, введенная Федеральным законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 года N 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», устанавливает, что государственные учреждения субъектов Российской Федерации и муниципальные учреждения, участвующие в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, не могут быть созданы в виде казенных учреждений. В заключение отметим, что представители и Минздравсоцразвития России, и Минфина России признают, что подобный сценарий (работа в системе ОМС без государственного (муниципального) задания) является наиболее вероятным. Итак, есть все основания полагать, что для автономных и бюджетных учреждений, работающих в системе ОМС, не будет ни государственного (муниципального) задания, ни соответственно субсидий на его выполнение. С учетом всего вышесказанного это можно оценивать как положительный момент.

Консультирует д.э.н.
Ф.Н.КАДЫРОВ