Статья. «Актуальные вопросы формирования системы управления здравоохранением в муниципальных образованиях» (С.Н.Алексеенко, Н.Н.Карякин) («Советник бухгалтера в здравоохранении», 2008, N 5)

«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2008, N 5

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ

Процессы, проходящие в российском здравоохранении последние 15 лет, привели к формированию в Российской Федерации децентрализованной системы здравоохранения. Однако процесс повышения самостоятельности на местах обгонял наполнение местных бюджетов и формирование необходимой нормативно-правовой базы. Образовалась своеобразная пропасть между федеральными и региональными органами управления здравоохранения, с одной стороны, и муниципальной системой здравоохранения — с другой. К 2005 г. все это привело здравоохранение, прежде всего муниципальное, к нищете и разрухе. С этого момента в России было предпринято несколько последовательных шагов для исправления сложившейся ситуации. Во-первых, это реализация отдельных мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье», который, кроме того, что обеспечил повышение материально-технического состояния муниципального здравоохранения, так еще и предоставил регионам и органам местного самоуправления новые технологии управления отраслью: оплата труда работников участковой службы на основе качественных показателей труда, размещение государственного задания в лечебных учреждениях первичного звена с целью выполнения комплекса диагностических услуг (дополнительная диспансеризация), а также в государственных и муниципальных учреждениях с целью оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Все эти шаги, предпринятые с 2005 по 2008 гг., существенно преобразовали управление российским здравоохранением. Вторым шагом стала реализация в здравоохранении принципа делегирования полномочий. На сегодняшний день субъектам РФ переданы полномочия по лицензированию муниципального и частного здравоохранения, контролю качества, лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан. Этот механизм позволяет при сохранении принципа самостоятельности каждого уровня власти реализовывать единую политику в сфере охраны здоровья граждан, так как передача полномочий сопряжена с трансфертами денежных средств. Эти шаги привели к определенным положительным результатам, поэтому по состоянию на I полугодие 2008 г. управление здравоохранением в России можно охарактеризовать как умеренно децентрализованное. Однако это всего лишь малая часть необходимых мероприятий, способных точечно воздействовать на отрасль. Для закрепления достигнутых результатов необходимо продолжить преобразования, расширив спектр их применения. Опыт реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» показал, что до сегодняшнего дня сохраняются трудности в его реализации в большей степени на муниципальном уровне. Именно здесь наблюдается наибольшее количество ошибок в учетно-отчетной документации, «хромает» исполнительная дисциплина, отмечается низкая готовность руководителей управлений здравоохранения муниципальных образований и главных врачей к происходящим переменам, что, в свою очередь, препятствует динамичному развитию отрасли. Одним из шагов, необходимых для выхода из данной ситуации, является уточнение системы управления здравоохранением в муниципальных образованиях. В связи с этим необходимо ответить на три вопроса: а) какова рациональная структура управления муниципальным здравоохранением; б) какова оптимальная модель финансирования муниципального здравоохранения; в) где проходит граница «независимости» муниципального здравоохранения от региональной и федеральной систем обеспечения граждан медицинской помощью? Вопросы организации системы управления здравоохранением в муниципальных образованиях в настоящее время регулируются ст.ст. 8 и 13 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1, а также ст.ст. 15-16 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», где определены полномочия местного самоуправления в части организации медицинской помощи. Так, в соответствии со ст. 8 Закона N 5487-1 за органами власти муниципальных районов и городских округов закреплено право на самостоятельное «формирование органов, уполномоченных на осуществление управления муниципальной системой здравоохранения; развитие организаций муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности». Необходимо отметить, что данная редакция статьи введена Федеральным законом от 18.10.2007 N 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий». И раньше указанные полномочия были представлены как «формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности». Таким образом, если в первоначальной редакции ст. 8 Закона N 5487-1 регламентировалось лишь создание специального органа управления местным здравоохранением, то в действующей редакции указанная норма претерпела изменение. В настоящее время орган, на который возложены указанные функции, может как быть специализированным, так и помимо управленческих функций выполнять и иные полномочия, например непосредственное обеспечение граждан муниципального образования медицинской помощью — центральная районная (городская) больница. В связи с этим рассмотрим две модели управления муниципальным здравоохранением.

Модель организации системы управления
в муниципальном здравоохранении, основанная на формировании специализированного органа — управления здравоохранения

Проводя в Краснодарском крае анализ систем управления муниципальным здравоохранением, установлено наличие сформированных органов управления в 12 муниципальных образованиях (26% от общего числа муниципальных образований), из которых в 35% население составляет менее 120 тыс. человек, а сеть лечебных учреждений (самостоятельных юридических лиц, исключая учреждения, финансирующиеся из бюджета края) составляет до 4 учреждений. Анализ кадровой обеспеченности управлений показал, что численность сотрудников указанных управлений составляет 2-3 человека. Одновременно при центральных районных больницах (центральных городских больницах) в 3 случаях имеются занятые должности заместителей главного врача по организационно-методической работе, функционируют организационно-методические кабинеты. При анализе функций управлений здравоохранением и администраций ЦРБ (ЦГБ) выявлено высокое число дублирования курируемых вопросов: а) совместно осуществляется анализ эпидемиологической ситуации в муниципальном образовании; б) контроль за деятельностью самостоятельных учреждений здравоохранения проводится управлением здравоохранения, однако при ЦРБ имеются участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), численность которых составляет от 6 до 17 единиц — контроль за их функционированием возлагается на администрацию ЦРБ; в) планирование и прогнозирование потребности населения в медицинской помощи, а также развитие отрасли осуществляется совместно органом управления и администрацией ЦРБ. Немаловажным при оценке эффективности функционирования какой-либо структуры является объем средств, выделяемых на ее содержание. Анализ финансовых затрат, связанных с содержанием управленческого аппарата, показывает, что из местного бюджета ежемесячно направляются существенные ресурсы, которые могут быть перераспределены на иные цели. Анализ показал, что существование самостоятельных органов управления муниципальным здравоохранением в случае наличия дублирования большинства управленческих функций с полномочиями администраций ЦРБ (ЦГБ) нецелесообразно. При этом необходимо либо передать организационно-методическую работу в управления здравоохранением, либо сократить управления, возложив их полномочия на главных врачей ЦРБ (ЦГБ). В данном случае мы сталкиваемся с вопросом о критериях, позволяющих нам принять решение о модели управления здравоохранением в муниципальном образовании. На выбор нужных критериев влияет множество политических, экономических и организационных факторов. К политическим факторам следует отнести сложившийся кадровый рисунок в муниципальном образовании, в котором смена главного врача ЦРБ нецелесообразна. Иной политической причиной является наличие «крепкого хозяйственника» во главе ЦРБ, однако в этом случае лечебные учреждения района функционируют несогласованно. Учитывая эти критерии, глава муниципального образования должен принимать решения, нацеленные на достижение качественных показателей функционирования здравоохранения района. В этом случае руководитель исполнительного органа взвешивает силу положительных и отрицательных сторон каждого сценария развития событий и принимает решение. К экономическим факторам относится рентабельность содержания аппаратов управления при разных системах их организации. К организационным факторам можно отнести численность самостоятельных муниципальных медицинских учреждений. В этом случае целесообразно основываться на законах менеджмента, согласно которым управление не может быть эффективным, если число единиц управления превышает 7-8. В этом случае единицей управления следует считать группы однородных медицинских специальностей либо функциональных обязанностей, возложенных на руководителя ЦРБ (ЦГБ):

7 = Мед. деят. + Эконом. + Связь + У x X,

где Мед. деят. — медицинская деятельность возглавляемого учреждения; Эконом. — вопросы экономического развития учреждений, в том числе вопросы бухгалтерского учета возглавляемого учреждения; Связь — вопросы взаимодействия руководителя учреждения по горизонтали и вертикали для решения вопросов развития возглавляемого учреждения; У — самостоятельное медицинское учреждение, находящееся на территории муниципального образования; X — число самостоятельных медицинских учреждений, находящихся на территории муниципального образования.

В связи с этим необходимо отметить, что при наличии нескольких самостоятельных ЛПУ на территории муниципального образования создание объединенной бухгалтерии либо как самостоятельного юридического лица, либо входящего в состав ЦРБ является целесообразным и позволяет повысить оперативность, достоверность и эффективность управления местным здравоохранением. В этом случае учреждениям здравоохранения следует заключать договор (возмездный либо безвозмездный) на бухгалтерское сопровождение их деятельности. Еще одним из элементов повышения качества управления муниципальным здравоохранением является организация и проведение департаментом здравоохранения обучающих семинаров с руководителями органов управления, главными врачами и их заместителями. Данные семинары носят тематический характер и проводятся сотрудниками департамента здравоохранения края, территориального фонда ОМС, представителями Кубанского государственного медицинского университета и другими преподавателями. Другим важным элементом формирования эффективной системы местного здравоохранения является обеспечение должностных лиц, наделенных полномочиями по формированию и управлению муниципальным здравоохранением, необходимыми методическими рекомендациями. Не секрет, что последнее слово о непосредственном объеме выделяемых на здравоохранение средств, о кадровом обеспечении отрасли принадлежит главе муниципального образования и его заместителю по социальным вопросам. Кроме того, непосредственное участие в этой работе принимают представительные органы муниципальных образований. Очевидно, что указанные ответственные лица не обладают необходимым объемом знаний в области организации здравоохранения, поэтому их решения основываются на мнении консультантов и личном опыте. Таким образом, в целях эффективного управления муниципальными ресурсами в сфере охраны здоровья граждан необходимо обеспечить глав муниципальных образований и их заместителей, а также руководителей органов муниципального здравоохранения необходимой методической базой и ключевыми оценочными показателями функционирования системы здравоохранения. Так, с целью оптимизации функционирования муниципального здравоохранения в настоящее время департаментом здравоохранения Краснодарского края заканчивается подготовка методических рекомендаций, направленных на оптимизацию управления местным здравоохранением. В ходе работы был использован опыт организации медицинской помощи в Республике Чувашия, Самарской, Иркутской и Московской областях. В заключение необходимо отметить, что заложенные на сегодняшний день федеральным уровнем власти механизмы управления здравоохранением должны максимально полно использоваться региональными и местными органами власти, что, несомненно, будет способствовать повышению качества и эффективности использования ограниченных ресурсов в здравоохранении.

Руководитель
департамента здравоохранения
Краснодарского края
С.Н.АЛЕКСЕЕНКО

Заместитель руководителя
департамента здравоохранения
Краснодарского края
Н.Н.КАРЯКИН
Подписано в печать
25.06.2008