Зарегистрировано в Минюсте России 21 декабря 2015 г. N 40180

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 27 ноября 2015 г. N 863н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТЧЕТОВ
ОБ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В соответствии с пунктом 12 Правил направления в 2015 году средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи федеральными государственными учреждениями, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 мая 2015 г. N 493 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 22, ст. 3228), приказываю: Утвердить:
форму отчета федерального государственного учреждения о выполнении объемов специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно приложению N 1; форму сводного отчета Федерального фонда обязательного медицинского страхования о выполнении федеральными государственными учреждениями объемов специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно приложению N 2.

Министр
В.И.СКВОРЦОВА

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 ноября 2015 г. N 863н

Форма

                                    Отчет        федерального государственного учреждения о выполнении объемов     специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств          Федерального фонда обязательного медицинского страхования                        на _________________ 20__ г.

В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование федерального государственного учреждения, подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Федеральному агентству научных организаций) Профиль специализированной медицинской помощи Условия оказания специализированной медицинской помощи Объем специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования Объем специализированной медицинской помощи, установленный на ____ год решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации в установленном порядке Выполнено объемов (чел.) на отчетную дату Всего
В том числе пациентам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации 1
2
3
4
5
6

в стационарных условиях

ИТОГО оказано

в стационарных условиях

Руководитель федерального
государственного учреждения,
подведомственного
Министерству здравоохранения
Российской Федерации
(Федеральному медико-биологическому
агентству, Федеральному агентству

 научных организаций)           ______________ _____________ _______________                                  (должность)    (подпись)    (расшифровка                                                                подписи)                                             М.П.

Дата «__» _______________ 20__ г.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 ноября 2015 г. N 863н

Форма

                                Сводная форма      отчета Федерального фонда обязательного медицинского страхования       о выполнении федеральными государственными учреждениями объемов     специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств          Федерального фонда обязательного медицинского страхования                        на _________________ 20__ г.

В Министерство здравоохранения Российской Федерации

Наименование
Профиль специализированной медицинской помощи Условия оказания специализированной медицинской помощи Объем специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования Объем специализированной медицинской помощи, установленный на ____ год решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации в установленном порядке Выполнено объемов (чел.) на отчетную дату Всего
В том числе пациентам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации 1
2
3
4
5
6
Министерство здравоохранения Российской Федерации, в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям

в стационарных условиях

1. _________________________ (наименование федерального государственного учреждения)

Федеральное медико-биологическое агентство, в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям

в стационарных условиях

1. _________________________ (наименование федерального государственного учреждения)

Федеральное агентство научных организаций, в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям

в стационарных условиях

1. _________________________ (наименование федерального государственного учреждения)

ИТОГО оказано

в стационарных условиях

Всего выполнено

Руководитель
Федерального фонда обязательного

 медицинского страхования         _____________  _______________________                                    (подпись)     (расшифровка подписи)                                               М.П.

Дата «__» _______________ 20__ г.