Зарегистрировано в Минюсте России 20 декабря 2011 г. N 22683

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 1 декабря 2011 г. N 224

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ЕДИНОВРЕМЕННЫЕ КОМПЕНСАЦИОННЫЕ ВЫПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ

(в ред. Приказов ФФОМС от 16.01.2013 N 6, от 26.12.2013 N 274, от 19.12.2014 N 241)

В соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 25, ст. 3529) приказываю: 1. Утвердить форму заявки на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам согласно приложению. 2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2012 года.

Председатель
А.В.ЮРИН

Приложение
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
от 01.12.2011 N 224

(в ред. Приказов ФФОМС от 16.01.2013 N 6, от 26.12.2013 N 274, от 19.12.2014 N 241)

              Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов          из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского            страхования на единовременные компенсационные выплаты                           медицинским работникам                         на _____________ 2015 года                               (месяц)                  ________________________________________                       (субъект Российской Федерации)

В соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» представляется Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в сумме _________ тыс. рублей на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в количестве ________ чел. согласно сведениям:

N п/п
Фамилия, инициалы медицинского работника Дата, месяц, год рождения
Год окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования Наименование медицинского учреждения, с которым медицинским работником заключен трудовой договор Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское учреждение, код ОКТМО Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации 1
2
3
4
5
6
7
8

Руководитель уполномоченного органа
исполнительной власти

 субъекта Российской Федерации         _________ ___________________________                                       (подпись)    (расшифровка подписи)                                  М.П.

Директор территориального фонда
обязательного медицинского

 страхования                           _________ ___________________________                                       (подпись)    (расшифровка подписи)                                  М.П.

Дата составления заявки ____________

Исполнитель ___________________________

(ФИО полностью, тел.)