Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.12.2014 N 1111 «Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования фармацевтической деятельности»

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИКАЗ
от 24 декабря 2014 г. N 1111

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» в редакции Федерального закона от 14.10.2014 N 307-ФЗ «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» и постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», приказываю: 1. Утвердить формы документов, используемые Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук): 1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 1). 1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 2). 1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 3). 1.4. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение 4). 1.5. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 5). 2. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.09.2012 N 1028 «Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования фармацевтической деятельности». 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н.Потекаева.

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.ХРИПУН

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1111

 Регистрационный номер:                        от __________________________ ________________________________________      в Департамент здравоохранения   (заполняется лицензирующим органом)         города Москвы

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в городе Москве

N п/п
Наименование сведений
Сведения о соискателе лицензии
1
2
3
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие его личность

---

(полное наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) 2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

---

(сокращенное наименование юридического лица) 3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

---

(фирменное наименование юридического лица) 4
Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя Адрес: ______________________________
5
Государственный регистрационный номер:
— записи о создании юридического лица;
— записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Государственный регистрационный номер:

---

(записи о создании юридического лица / записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) 6
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя

---

(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

Адрес _______________________________

---

Дата государственной регистрации:

---

Бланк: серия ____________ N ______
7
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН: _______________________________
8
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

---

(наименование налогового органа)
Дата постановки на учет:

---

Бланк: серия ______________ N _________ 9
Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии, с указанием вида аптечной организации Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к настоящему заявлению) Аптечная организация:
Аптека готовых лекарственных форм <1>

---

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптека производственная <1>

---

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <1>

---

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптечный пункт <1>

---

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптечный киоск <1>

---

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) 10
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним Реквизиты документов:

---

(наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации) 11
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

---

(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) 12
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии Реквизиты документа:

---

(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа) 13
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты Телефон: ____________________________
14
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) по электронной почте <1>

---

15
Форма получения лицензии
На бумажном носителе лично <1>
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <1> В форме электронного документа <1>

---

<1> Нужное указать.

---

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 "___" ______________ 20 ____ г.                     _____________________                                                            (подпись)                                       М.П.

Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
в городе Москве

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, которые

---

---

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления фармацевтической деятельности в городе Москве:

---

(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п
Работы
Примечание
1
2
3
1
Хранение лекарственных средств для. медицинского применения Заявлено
2
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено
3
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Заявлено
4
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено
5
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Заявлено
6
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено
7
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено

В примечании — указать нужное.

---

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 _____________________                    "___" ______________ 20 ____ г.      (подпись)

М.П.

Приложение 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
в городе Москве

Опись прилагаемых документов для предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность в городе Москве

N п/п
Наименование документа
Количество листов
1
2
3
1
Заявление <1>

2
Копии учредительных документов юридического лица <2>

3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <2>

4
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, в случае, если права на указанное имущество не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <1>

5
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <2>

6
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <1>

7
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <2>

8
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов — для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <1>

9
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя <1>

10
Доверенность <1>

11
Опись документов <1>

---

<1> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно. <2> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

---

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 _____________________                    "___" ______________ 20 ____ г.      (подпись)

М.П.

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1111

 Регистрационный номер:                        от __________________________ ________________________________________      в Департамент здравоохранения   (заполняется лицензирующим органом)         города Москвы

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в городе Москве

Регистрационный N ______________ лицензии от «____» ____________ 20 ____ г. предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:
— реорганизацией юридического лица в форме преобразования <1>; - реорганизацией юридического лица в форме слияния <1>; - изменением наименования юридического лица <1>; - изменением адреса места нахождения юридического лица <1>; - изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность <1> - прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <1>; - прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <1>; - истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <1>.

N п/п
Наименование сведений
Сведения о лицензиате или его правопреемнике 1
2
3
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

---

(полное наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) 2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

---

(сокращенное наименование юридического лица 3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

---

(фирменное наименование юридического лица) 4
Адрес места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя Адрес: ______________________________
5
Государственный регистрационный номер записи: — о создании юридического лица;
— о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Государственный регистрационный номер:

---

(записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) 6
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

---

(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

Адрес _______________________________

---

Дата государственной регистрации:

---

Бланк: серия ____________ N _________
7
Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

---

(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

Дата государственной регистрации:

---

Бланк: серия ____________ N _________
8
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН: ________________________________
9
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению) Аптечная организация:
Аптека готовых лекарственных форм <1>

---

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптека производственная <1>

---

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <1>

---

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности) Аптечный пункт <1>

---

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный киоск <1>

---

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) 10
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии Реквизиты документа:

---

(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа) 11
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты Телефон: ____________________________
12
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) По электронной почте <1>

---

13
Форма получения лицензии
На бумажном носителе лично <1>
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <1> В форме электронного документа <1>
— прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест, осуществления деятельности, указанным в лицензии 14
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Дата фактического прекращения деятельности Аптечная организация:
Аптека готовых лекарственных форм <1>

---

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптека производственная <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <1>

---

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Аптечный пункт <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптечный киоск <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
— прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии 15
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению) Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг Аптечная организация:
Аптека готовых лекарственных форм <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптека производственная <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптечный пункт <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптечный киоск <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <1> - истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности 16
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению) Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Сведения, подтверждающие соблюдение лицензионных требований Аптечная организация:
Аптека готовых лекарственных форм <1>

---

(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
Аптека производственная <1>

---

(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <1>

---

(адрес места осуществления
фармацевтической деятельности)
Аптечный пункт <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптечный киоск <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

---

<1> Нужное указать.

---

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 "___" ______________ 20 ____ г.                     _____________________                                                           (Подпись)                                                            М.П.

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
в городе Москве

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, которые

---

---

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления фармацевтической деятельности:

---

(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п
Работы
Примечание
1
2
3
1
Хранение лекарственных средств для медицинского применения Заявлено
2
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено
3
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Заявлено
4
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено
5
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Заявлено
6
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено
7
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено

В примечании — указать нужное.

---

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 _____________________                    "___" ______________ 20 ____ г.      (подпись)

М.П.

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1111

 Регистрационный номер:                        от __________________________ ________________________________________      в Департамент здравоохранения   (заполняется лицензирующим органом)         города Москвы

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в городе Москве

Регистрационный N ______________ лицензии от «____» ____________ 20 ____ г. предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:
— намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии <1>; - намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <1>.

N п/п
Наименование сведений
Сведения о соискателе лицензии
1
2
3
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

---

(полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) 2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

---

(сокращенное наименование юридического лица) 3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

---

(фирменное наименование юридического лица) 4
Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя Адрес: _______________________________
5
Государственный регистрационный номер: — записи о создании юридического лица; записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Государственный регистрационный номер:

---

(записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) 6
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН: ________________________________
7
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии Реквизиты документа:

---

(дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа) 8
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты Телефон: _____________________________
9
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) По электронной почте <1>

---

10
Форма получения лицензии
На бумажном носителе лично <1>
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <1> В форме электронного документа <1>
— намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии 11
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (указываются в приложении к заявлению) Аптечная организация:
Аптека готовых лекарственных форм <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптека производственная <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптечный пункт <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптечный киоск <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
12
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним Реквизиты документов:

---

(наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер государственной регистрации, дата регистрации) 13
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов — для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образований и сертификатов специалистов:

---

---

14
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

---

(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) — намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности 15
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения указываются в приложении к заявлению Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) Аптечная организация:
Аптека готовых лекарственных форм <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптека производственная <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптечный пункт <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Аптечный киоск <1>

---

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
16
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов — для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:

---

---

17
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям Наименование, тип оборудования, подтверждение права собственности или иного законного основания использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:

---

18
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения) Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

---

дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)

---

<1> Нужное указать.

---

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 "___" ______________ 20 ____ г.                     _____________________                                                            (подпись) 

М.П.

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
в городе Москве

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, которые

---

---

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

намерен осуществлять (осуществляет) по адресу места осуществления фармацевтической деятельности в городе Москве:

---

(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п
Работы
Примечание
1
2
3
1
Хранение лекарственных средств для медицинского применения Заявлено
2
Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено
3
Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Заявлено
4
Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено
5
Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Заявлено
6
Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено
7
Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Заявлено

В примечании — указать нужное.

---

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 _____________________                    "___" ______________ 20 ____ г.      (подпись)

М.П.

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1111

В Департамент здравоохранения города Москвы

Заявление о прекращении фармацевтической деятельности в городе Москве

       Регистрационный N ____________________________________ лицензии       от "___"____________________ 20____ г., предоставленной       _______________________________________________________________                    (наименование лицензирующего органа)

N п\п
Наименование сведений
Сведения о заявителе
1
2
3
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя

---

(полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) 2
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

---

(сокращенное наименование юридического лица) 3
Фирменное наименование (в случае, если имеется)

---

(фирменное наименование юридического лица) 4
Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя Адрес: ______________________________
5
Государственный регистрационный номер:
— записи о создании юридического лица;
— записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Государственный регистрационный номер:

---

(записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) 6
Данные документа,. подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

---

(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

Адрес:___ ___________________________

Дата государственной регистрации:

---

Бланк: серия. __________ N _________
7
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН __________________________
8
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

---

(наименование налогового органа)
Дата постановки на учет:

---

Бланк: серия. __________ N _________
9
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность

Адрес: ______________________________
10
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности Дата: _______________________________
11
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты Телефон: ___________________________
12
Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа На бумажном носителе лично <1>
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <1>

---

<1> Нужное указать.

---

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 "___" ______________ 20 ____ г.                     _____________________                                                            (подпись) 

М.П.

---

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 24 декабря 2014 г. N 1111

В Департамент здравоохранения
города Москвы

                                  Заявление         о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление                фармацевтической деятельности в городе Москве

---

       (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального                              предпринимателя) 

---

(место нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального

предпринимателя)

---

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

---

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

---

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии <*>

---

       (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма,                             назначение платежа)

Форма получения дубликата/копии лицензии: На бумажном носителе лично <1>
На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <1>

---

<1> Нужное указать

Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель ________________ ____________________

                                        (подпись)             (Ф.И.О.)                                                        М.П.

---

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.

---