Примечание.
Временные рекомендации “Клиническое ведение тяжелых острых респираторных инфекций, предположительно вызванных новым коронавирусом: что следует и не следует делать” действуют в течение 12 месяцев с момента их опубликования. Текст документа

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПИСЬМО
от 28 ноября 2013 г. N 01/13600-13-32

О НАПРАВЛЕНИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ ВОЗ
ПО КЛИНИКЕ, ЭПИДНАДЗОРУ И ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет рекомендации Всемирной организации здравоохранения: “Клиническое ведение тяжелых острых респираторных инфекций, предположительно вызванных новым коронавирусом: что следует и не следует делать”, “Временные рекомендации по эпиднадзору за случаями инфицирования людей коронавирусом, вызывающим ближневосточный респираторный синдром”, “Рекомендации ВОЗ по эпидемиологическому расследованию случаев инфицирования человека коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-Ков)”, “Лабораторное тестирование на новый коронавирус” для использования в работе.

Вр.и.о. руководителя
А.Ю.ПОПОВА

ВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КЛИНИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ВЫЗВАННЫХ НОВЫМ КОРОНАВИРУСОМ: ЧТО СЛЕДУЕТ И НЕ СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ

Введение

Появление в 2012 г. нового коронавируса (см. последние обновления по адресу http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/ru/index.html) поставило перед врачами трудные задачи, связанные с клиническим ведением инфекций, вызванных этим вирусом. Наиболее распространенным клиническим проявлением инфекции явилась пневмония; у пяти пациентов зарегистрирован острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Кроме того, наблюдались случаи почечной недостаточности, перикардита и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Наши знания относительно клинических особенностей коронавирусной инфекции ограничены, а вирус-специфическая профилактика или лечение (напр., вакцины и противовирусные препараты) отсутствуют. В связи с этим, настоящие временные рекомендации ставят своей целью помочь врачам в проведении поддерживающей терапии пациентам с острой дыхательной недостаточностью и септическим шоком, которые развились вследствие тяжелой инфекции. Учитывая тот факт, что у больных. как упоминалось ранее, наблюдались и другие осложнения (почечная недостаточность, перикардит, ДВС-синдром), врачи должны проявлять бдительность относительно возможности развития этих и других осложнений тяжелой инфекции и проводить лечение в соответствии с принятыми в стране рекомендациями. Принимая во внимание то, что все подтвержденные случаи инфекции, зарегистрированные к настоящему времени, наблюдались среди взрослых, в данном документе будут отражены аспекты оказания медицинской помощи подросткам и взрослым. Позднее планируется добавить информацию по оказанию помощи детям. Обновление рекомендаций будет осуществляться по мере поступления дополнительной информации и после опубликования к концу года пересмотренных методических рекомендаций движения “За выживание больных сепсисом” (Surviving Sepsis Campaign Guidelines) [1]. Настоящий документ предназначен для врачей, осуществляющих лечение пациентов с тяжелой острой респираторной инфекцией (ТОРИ), находящихся в критическом состоянии. Эти рекомендации будут полезны, если вы работаете в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в условиях нехватки ресурсов (т.е. при ограниченном доступе к аппаратам искусственной вентиляции легких, методам инвазивного мониторинга гемодинамических показателей и анализаторам газового состава артериальной крови) или при ограниченных возможностях прохождения специальных подготовительных курсов. Рекомендации не замещают информацию, полученную в ходе клинической подготовки врачей или консультаций специалистов. Но они позволяют поднять на более высокий уровень качество медицинской помощи, оказываемой пациентам с ТОРИ, и отражают самую актуальную информацию, имеющуюся на настоящий момент. Документ состоит из четырех разделов, которые соответствуют этапам оказания медицинской помощи. В Разделе 1 основное внимание уделяется раннему выявлению и лечению пациентов с ТОРИ, включая как можно более раннее проведение поддерживающей терапии, других лечебных мероприятий и мер по профилактике и контролю инфекции. Раздел 2 посвящен ведению пациентов, у которых продолжается ухудшение общего состояния и развивается тяжелая дыхательная недостаточность и ОРДС. В Разделе 3 представлены вопросы ведения пациентов с септическим шоком, который развился в результате инфекции. И, наконец, в Разделе 4 поднимается тема оказания непрерывной помощи пациентам в критическом состоянии и реализации наиболее эффективных мер по предупреждению осложнений. В настоящем документе используются следующие три символа: Рекомендуется, так как известно, что вмешательство дает положительный результат. Не рекомендуется, так как известно, что вмешательство наносит вред. ! Решение о проведении вмешательства должно быть тщательно продумано.

Рекомендации, представленные в документе, по большей части базируются на опубликованных ВОЗ рекомендациях, основанных на фактических данных, включая WHO Integrated Management of Adolescent and Adult Illness (IMAI) District Clinician Manual (Руководство ВОЗ для районных врачей по интегрированному ведению болезней у подростков и взрослых (ИВПВ) [2]. По вопросам, которые не отражены в рекомендательных документах ВОЗ, мы использовали материалы широко принятых на глобальном уровне согласительных документов, например, клинические рекомендации движения “За выживание больных сепсисом” и недавно опубликованные результаты рандомизированных контролируемых исследований. Предлагаемые рекомендации также анализировались врачами, которые являются членами Глобальной сети ВОЗ (см. раздел Выражение признательности, в котором указаны лица и учреждения, принявшие участие в рецензировании – не приводится). Приводимые ссылки позволят получить доступ к дополнительным источникам информации и данных. При возникновении вопросов вы можете их направить по адресу электронной почты [email protected], указав в теме письма “Novel coronavirus clinical question” (“Вопрос клинического характера об инфекции, вызываемой новым коронавирусом”).

Настоящий документ с временными рекомендациями действует в течение 12 месяцев с момента его опубликования.

РАЗДЕЛ 1
Раннее выявление и ведение пациентов

Выявление тяжелых проявлений острых респираторных инфекций

Таблица 1.

Определения клинических синдромов

“Пациент, находящийся на обследовании” на наличие инфекции, вызванной новым коронавирусом Любой человек с острой респираторной инфекцией, которая может сопровождаться лихорадкой в анамнезе или повышенной температурой при измерении ( 38 °C, 100.4 °F) и кашлем; И с подозрением на паренхиматозное заболевание легких (например, пневмонию или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)) на основании клинических или рентгенологических признаков уплотнения в легких; И совершавший поездку на Аравийский полуостров или в соседние с ним страны или проживавший там в период до 10 дней до начала заболевания; И с отсутствием другой инфекции или этиологического фактора, что подтверждено при проведении всех тестов, утвержденных для диагностики внебольничной пневмонии, в соответствии с национальными рекомендациями по ведению таких больных. При тестировании на новый коронавирус нет необходимости дожидаться результатов исследований на другие патогены. Обновленные определения случая заболевания публикуются по адресу: http://www.who.int/csr/disease/ coronavirus_infections/case_definition/ru/index.html Тяжелая пневмония
Тяжелое заболевание у подростка или взрослого человека с подозрением на инфекцию, при котором наблюдаются лихорадка, кашель, частота дыхания > 30 дыханий в минуту, тяжелый респираторный дистресс и насыщение артериальной крови кислородом < 90% при естественном воздухообмене. Острый респираторный дистресс-синдром

Начало: Острое, т.е. в пределах 1 недели от момента возникновения известных клинических проявлений или появления новых или более тяжелых респираторных симптомов. Визуализация органов грудной клетки (например, рентгенография или КТ): Выявление двусторонних затемнений в легких, которые нельзя полностью объяснить выпотом, ателектазом (коллапсом) легкого или его долей или узелковыми образованиями. Причина отека легких: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Степень гипоксемии: 200 мм рт. ст. мм рт. ст. при ПДКВ или ППДП 5 см вод. ст. (ОРДС легкой степени тяжести); 100 мм рт. ст. мм рт. ст. при ПДКВ 5 см вод. ст. (ОРДС средней степени тяжести); мм рт. ст. при ПДКВ 5 см вод. ст. (тяжелый ОРДС). При невозможности оценить парциальное давление кислорода в артериальной крови () на вероятный ОРДС будет указывать соотношение . Сепсис
Задокументированная или предполагаемая инфекция, которая сопровождается двумя или более из следующих состояний: температура тела > 38 °C (100,4 °F) или < 36 °C (96,8 °F), ЧСС > 90 уд./мин., ЧД > 20 дыханий/мин. или < 32 мм рт. ст., лейкоциты > 12 000 или < 4000/куб. мм, или > 10% незрелых (палочкоядерных) форм. Тяжелый сепсис
Сепсис, сопровождающийся органной дисфункцией, гипоперфузией (лактоацидозом) или гипотензией. Органная дисфункция может проявляться олигурией, острым нарушением функции почек, гипоксемией, повышением активности печеночных трансаминаз, коагулопатией, тромбоцитопенией, изменением психического состояния, кишечной непроходимостью или гипербилирубинемией. Септический шок
Гипотензия, индуцированная сепсисом (САД < 90 мм рт. ст.), несмотря на инфузионную терапию адекватными объемами жидкостей в качестве реанимационного мероприятия, и признаки гипоперфузии.

, насыщение артериальной крови кислородом; , парциальное давление кислорода; , содержание кислорода во вдыхаемом воздухе; ППДДП (CPAP), постоянное положительное давление в дыхательных путях; ПДКВ (PEEP), положительное давление в конце выдоха; ЧСС, частота сердечных сокращений; ЧД, частота дыханий; , парциальное давление двуокиси углерода; САД, систолическое артериальное давление. Таблица адаптирована по материалам из источника [3].

Начинайте осуществлять меры по профилактике и контролю инфекции

В отношении любого пациента с уже выявленной или подозреваемой острой респираторной инфекцией, включая пациентов с предполагаемой или подтвержденной инфекцией, вызванной новым коронавирусом, к стандартным мерам предосторожности следует добавить меры предупреждения инфекции, передаваемой воздушно-капельным путем. Эти меры по профилактике и контролю инфекции начинаются с момента сортировки больных с симптомами острого респираторного заболевания, сопровождающегося повышением температуры до фебрильных значений. Организуйте пространство и процесс осмотра больных таким образом, чтобы как между пациентами с острой респираторной инфекцией, так и между ними и другими лицами, не носящими СИЗ (средства индивидуальной защиты), было достаточное расстояние (не менее 1 метра). Обеспечьте надлежащую вентиляцию в приемном отделении и местах ожидания. Способствуйте выполнению правил респираторной гигиены (т.е. прикрытие рта и носа во время кашля или чихания с использованием медицинской маски, тканевой повязки, носового платка, рукава или места локтевого сгиба) с дальнейшим соблюдением мер гигиены рук. Меры предупреждения передачи инфекции воздушным и воздушно-капельным путем необходимо осуществлять при выполнении процедур, связанных с образованием аэрозольных выделений [из дыхательных путей больного], которые стойко ассоциируются с повышением риска передачи инфекционного возбудителя [4]. Наиболее часто повышение риска передачи инфекции от пациентов медицинским работникам наблюдается при проведении интубации трахеи (по результатам исследований в ходе вспышек ТОРС в 2002-2003 гг.). Также сообщалось о повышении риска передачи ТОРС при проведении неинвазивной вентиляции легких, трахеотомии или ИВЛ без применения специализированной аппаратуры; но следует учитывать, что эти сведения были получены в ограниченном числе исследований очень низкого качества.

Таблица 2.

Меры инфекционного контроля и способы их реализации

Стандартные меры предосторожности
Осуществляются в плановом порядке во всех лечебно-профилактических учреждениях. Стандартные меры предосторожности включают в себя: гигиену рук, использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) для предупреждения непосредственного контакта с кровью пациента, другими биологическими жидкостями, выделениями (включая выделения из дыхательных путей) и поврежденными кожными покровами. При оказании помощи пациенту с респираторными симптомами (например, кашлем или чиханием), требующей тесного контакта, необходимо использовать защитные очки, так как может произойти контакт с аэрозольными выделениями больного. Кроме того, к стандартным мерам предосторожности относятся: предупреждение случайных уколов медицинскими иглами и порезов острыми инструментами; безопасная утилизация отходов; очистка и дезинфекция оборудования; уборка соответствующих пространств и помещений. Меры предупреждения передачи инфекции воздушно-капельным путем При работе с пациентом на расстоянии менее 1 метра следует пользоваться медицинской маской. Разместите пациентов по одному в одноместные палаты или сгруппируйте в многоместной палате лиц с инфекцией, вызванной одним и тем же возбудителем. При невозможности определить этиологию заболевания группировка пациентов проводится по клиническому диагнозу и с учетом эпидемиологических факторов риска, при этом расстояние между пациентами не должно быть меньше 1 метра. Ограничьте передвижения пациентов по отделению и введите в качестве правила для пациентов ношение медицинских масок за пределами палаты. Меры предупреждения передачи инфекции воздушным путем Все медицинские работники, которые осуществляют процедуры, сопровождающиеся формированием аэрозольных частиц, должны использовать СИЗ, включая перчатки, медицинские халаты с длинными рукавами, защитные очки и противоаэрозольные респираторы (N95 или их аналоги). По мере возможности, процедуры с образованием аэрозольных выделений проводятся в адекватно проветриваемых изолированных помещениях.

Проводите вспомогательную оксигенотерапию у пациентов с ТОРИ

Оксигенотерапия показана пациентам с признаками тяжелого РДС, гипоксемией или шоком. Начните оксигенотерапию с 5 л/мин и постепенно доведите до 90% у взрослых без беременности и до 92-95% у женщин с беременностью. Во всех палатах и отделениях, где проводится лечение пациентов с ТОРИ, должны быть в наличии пульсоксиметры [5], функционирующие системы подачи кислорода и соответствующая аппаратура для оксигенотерапии.

НЕ ограничивайте подачу кислорода из-за опасений относительно нарушения активности дыхательного центра пациента.

Проведите сбор образцов из дыхательных путей и других проб для лабораторных исследований

В плановом порядке проведите забор клинических образцов (например, крови и мокроты для посева на бактериальные возбудители) в соответствии с указаниями по ведению пациентов с внебольничной пневмонией. Рекомендуется забирать пробы до начала антимикробной терапии. Кроме того, следует взять образцы из верхних дыхательных путей (т.е. мазок из носа, носоглотки и/или горла) и нижних дыхательных путей (т.е. мокроту, аспират из трахеи, жидкость бронхоальвеолярного лаважа) для исследования на известные респираторные вирусы (грипп типов А и В, грипп типа А подтипов HI, Н3 и Н5 в странах, в которых зарегистрирована циркуляция вирусов гриппа H5N1 в популяции домашних птиц, РСВ, вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы и коронавирусы, не вызывающие ТОРС). По возможности, эти исследования следует проводить методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Серийное взятие проб из разных отделов дыхательных путей в разные дни (каждые 2-3 дня) позволит получить информацию о вирусовыделении; повторные анализы крови позволят оценить степень виремии; при наличии клинических проявлений конъюнктивита необходимо взять мазки с конъюнктивы. Кроме того, проводятся анализы мочи и кала, а также спинномозговой жидкости, взятой при люмбальной пункции. Информацию о лабораториях, которые имеют возможности проводить исследования на наличие нового коронавируса, можно получить, обратившись в ВОЗ. Несмотря на отсутствие достаточного объема данных для определения наиболее подходящих типов образцов для исследования на новый коронавирус, накопленный к настоящему времени опыт указывает на то, что пробы из нижних дыхательных путей с большей вероятностью дадут положительный результат, чем образцы из верхних дыхательных путей [6].

Проводите эмпирическую терапию антимикробными препаратами при подозрении на инфекции, включая инфекции, вызванные внебольничными возбудителями

Несмотря на то, что у пациента подозревается инфекция, вызванная новым коронавирусом, незамедлительно назначьте эмпирическую терапию соответствующими антимикробными препаратами, активными в отношении внебольничных возбудителей, в соответствии с местной эпидемиологической ситуацией и принятыми руководствами, не дожидаясь подтверждения диагноза. Позднее, при получении результатов лабораторных исследований, эмпирическая терапия может быть скорректирована.

Используйте консервативный подход к инфузионной терапии у пациентов с ТОРИ без каких-либо признаков шокового состояния

Следует с осторожностью подходить к введению внутривенных растворов пациентам с ТОРИ, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких [7].

Не назначайте высокие дозы системных кортикостероидов или другие дополнительные лечебные мероприятия больным с вирусной пневмонией вне рамок клинических исследований

Длительное применение высоких доз системных кортикостероидных препаратов может привести к серьезным последствиям у пациентов с ТОРИ, включая оппортунистические инфекции, асептический некроз, новые ятрогенные бактериальные инфекции и, возможно, длительную репликацию вируса в организме. В связи с этим следует избегать назначения кортикостероидных гормонов, за исключением случаев, когда имеются другие показания для их применения [8].

Осуществляйте тщательный мониторинг пациентов с ТОРИ для своевременного выявления признаков ухудшения клинического состояния (тяжелый РДС/дыхательная недостаточность, тканевая гипоперфузия/шок и т.д.), а при появлении таких признаков начинайте необходимую поддерживающую терапию.

РАЗДЕЛ 2
Ведение пациентов с тяжелым респираторным дистрессом, гипоксемией и ОРДС

Необходимо уметь распознавать случаи тяжелого РДС, когда оксигенотерапия, даже при усиленной подаче кислорода, может оказаться недостаточной.

Несмотря на усиленную подачу кислорода (10-15 л/мин.) через маску с резервуаром и высокое (0,60-0,95) содержание кислорода во вдыхаемой смеси, оксигенотерапия может оказаться недостаточной – вследствие увеличенной фракции внутрилегочного шунта – для устранения затрудненного дыхания или состояния гипоксемии, в связи с чем возникает необходимость проведения ИВЛ. В настоящее время имеются еще более усовершенствованные системы, позволяющие обеспечивать скорость поступления кислорода через назальные канюли новых модификаций до 50-60 л/мин. В рамках небольших исследований было продемонстрировано, что такие системы, по сравнению с традиционными кислородными масками, позволяют более эффективно купировать дыхательную недостаточность и улучшать оксигенацию крови. Однако маски такого типа еще не доступны повсеместно, а для объективной оценки их эффективности требуются дополнительные клинические исследования [9].

При наличии возможностей и специально обученного медперсонала искусственную вентиляцию легких следует начинать на ранних этапах у пациентов с затрудненным дыханием или гипоксемией, если оксигенотерапия, даже с усиленной подачей кислорода, не улучшает эти состояния.

В условиях ограниченных ресурсов методика ИВЛ будет определяться наличием и опытом проведения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) (масочная респираторная поддержка) или инвазивной ИВЛ, осуществляемой через эндотрахеальную трубку или трахеостому.

При наличии у пациента нарушений иммунитета или при легкой форме ОРДС, не сопровождающегося нарушением сознания или сердечно-сосудистой недостаточностью, целесообразно осуществить НИВЛ, если имеется специально обученный медперсонал.

НИВЛ заключается в доставке кислорода в режиме двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) через плотно прилегающую к лицу маску. Такой метод позволяет снизить потребность в интубации трахеи у пациентов с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких и кардиогенным отеком легких. Однако к настоящему времени нет достаточных данных, подтверждающих эффективность использования такого подхода у пациентов с тяжелой пневмонией или ОРДС, за исключением пациентов с нарушенным иммунитетом [10]. Можно рассмотреть возможность включения пациентов с легкими формами ОРДС в исследования по НИВЛ, если в стране имеется подобный опыт [11]. ! При проведении НИВЛ следует внимательно следить за состоянием пациента в условиях ОРИТ; при неэффективности НИВЛ не откладывайте переход на интубацию трахеи.

При наличии оборудования и обученного медперсонала проведите интубацию трахеи для проведения инвазивной искусственной вентиляции легких.

Во время интубации у пациентов с ОРДС, особенно, с ожирением или беременностью, может быстро развиться гипоксемия. Поэтому до интубации проведите преоксигенацию пациента с 100% в течение 5 минут, используя маску с клапаном или НИВЛ, а затем интубируйте трахею в соответствии с протоколом быстрой последовательной интубации.

У пациентов с ОРДС используйте стратегию протективной (щадящей) искусственной вентиляции легких

При изучении гетерогенной группы пациентов с ОРДС было продемонстрировано, что снижение летальности в этой группе достигалось при применении протокола/стратегии ИВЛ с малым дыхательным объемом и при малом давлении плато [12], с целевыми показателями дыхательного объема 6 мл/кг предсказанной массы тела, давления плато в дыхательных путях (Pplat) 30 см вод. ст., в диапазоне 88-93% или в пределах 55-80 мм рт. ст. (7,3 – 10,6 кПа) [13].

Для достижения целей протективной ИВЛ допускается развитие незначительной контролируемой гиперкапнии. Для достижения целевых уровней , используйте режим ПДКВ, адекватный степени гипоксемии у пациента. Двойное триггирование, распространенную форму дыхательной асинхронии при ИВЛ, можно устранить посредством увеличения потока на вдохе, увеличения продолжительности вдоха, отсасывания секрета из трахеи, удаления конденсированной воды из дыхательного контура и устранения в нем утечек. При невозможности контролировать дыхательный объем следует рассмотреть возможность применения глубокой седации.

! Избегайте отключения пациента от аппарата ИВЛ, так как это приводит к потере ПДКВ и коллапсу легких. Для отсасывания секрета из дыхательных путей используйте встроенные катетеры, при необходимости отключения от аппарата ИВЛ пережимайте трубку, а также сведите к минимуму необходимость транспортировки пациента.

Дополнительные лечебные мероприятия в отношении пациентов с тяжелым ОРДС, особенно при недостижении целей протективной вентиляции легких, следует осуществлять на ранних этапах

Проведение нейромышечной блокады в первые 48 часов связано с улучшением показателей выживаемости и увеличением времени нахождения без ИВЛ и не сопровождается значительной мышечной слабостью [14].
Укладывание пациента в положение на животе улучшает оксигенацию и выживаемость, но переворачивать пациента следует очень осторожно [15, 16].
Осуществление маневра рекрутмента (открытия) легких и применение высокого ПДКВ улучшает оксигенацию и снижает потребность в других видах резервной терапии [17].

Применяйте консервативную стратегию инфузионной терапии у пациентов с ОРДС, не находящимся в состоянии шока, что позволит сократить длительность искусственной вентиляции легких [18].

РАЗДЕЛ 3
Ведение пациентов с септическим шоком

Своевременно диагностируйте септический шок, о чем свидетельствует развитие гипотензии (САД < 90 мм рт. ст.), которая не купируется с помощью первоначального введения жидкостей, или появление признаков тканевой гипоперфузии (концентрация лактата в крови > 4 ммоль/л), и безотлагательно начинайте реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденным протоколом.

Протоколы реанимационных мероприятий размещены на сайте движения “За выживание больных сепсисом”. В условиях ограниченности ресурсов может потребоваться модификация экстренных вмешательств, например, в зависимости от наличия или отсутствия устройств для инвазивного гемодинамического мониторинга (т.е. центральный венозный катетер, артериальный катетер) и соответствующих лекарственных препаратов, а также опыта работы с ними.

При септическом шоке следует незамедлительно и быстро осуществить внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами.

Введите кристаллоидные растворы, т.е. физиологический раствор или лактатный раствор Рингера, методом болюсной инфузии (т.е. инфузия одного литра раствора должна осуществиться в течение 30 минут или менее) и определите потребность в дальнейших болюсных инфузиях в зависимости от реакции пациента (оценивая, например, улучшаются ли целевые показатели перфузии или нет).

! Избыточно агрессивная инфузионная терапия в рамках реанимационных мероприятий может привести к расстройствам дыхания. Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается, и появляются признаки гиперволемии (т.е. влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии грудной клетки), то необходимо сократить объемы вводимых растворов или прекратить инфузию. Эти рекомендации особенно важны для работы в условиях ограниченных ресурсов, когда медперсонал не имеет доступа к аппаратам ИВЛ. При неотложных мероприятиях не используйте гипотонические растворы или растворы крахмала. Применение растворов крахмала связано с повышением частоты нарушений функции почек и почечной недостаточности [19, 20]. Не используйте показатели водного баланса для принятия решения о введении дополнительных объемов жидкостей или отказе от такого введения.

Если, несмотря на активную инфузионную терапию, септический шок продолжается, начните применять вазопрессоры.

Наиболее безопасно введение вазопрессорных препаратов (т.е. норадреналина (норэпинефрина), адреналина (эпинефрина) и дофамина) через центральный венозный катетер под строгим контролем скорости введения, с частой проверкой показателей давления крови и использованием минимальных доз, обеспечивающих поддержку перфузии (т.е. САД > 90 мм рт. ст.), что необходимо для предупреждения побочных эффектов.

! В условиях ограниченных ресурсов, когда врачи не имеют доступа к центральным венозным катетерам, для введения вазопрессоров можно воспользоваться периферическим внутривенным катетером, установленным в крупную вену. При этом необходим тщательный мониторинг для своевременного выявления признаков экстравазации и некроза. При возникновении такой ситуации необходимо прекратить инфузию.

Рассмотрите возможность внутривенного введения гидрокортизона (до 200 мг/сутки) или преднизолона (до 75 мг/сутки) пациентам с персистирующим шоковым состоянием, которым требуется повышение доз вазопрессоров.

РАЗДЕЛ 4
Профилактика осложнений

Для профилактики осложнений, связанных с критическим состоянием пациента, применяются следующие меры.

Ожидаемый результат
Вмешательства
Сокращение числа дней, когда требуется инвазивная искусственная вентиляция легких (ИИВЛ) Выполнение протоколов отлучения от ИВЛ, включающих ежедневную оценку готовности пациента к самостоятельному дыханию Выполнение протоколов седации с титрованием доз вводимых препаратов до целевых значений, ежедневно прерывая постоянную инфузию седативных средств или не прерывая ее Снижение частоты случаев вентилятор-ассоциированной пневмонии Оральная интубация более предпочтительна по сравнению с назальной Регулярно осуществляйте антисептическую обработку ротовой полости пациента Пациент должен находиться в положении полулежа Используйте закрытую систему для отсасывания секрета из дыхательных путей; периодически осуществляйте дренаж и удаление конденсата из контура аппарата ИВЛ Для каждого пациента используйте новый дыхательный контур; при проведении ИВЛ замена дыхательного контура, как правило, не осуществляется, но она производится при загрязнении или повреждении контура Замена тепловлагообменника производится при его неисправности, загрязнении или каждые 5-7 дней Сократите число дней нахождения пациента на инвазивной ИВЛ

Снижение частоты случаев венозной тромбоэмболии Осуществляйте медикаментозную профилактику (например, подкожное введение гепарина в дозе 5000 единиц дважды в сутки) у пациентов, не имеющих противопоказаний к этому. При наличии противопоказаний используйте механические устройства для профилактики венозной тромбоэмболии, такие как устройства для прерывистой пневмокомпрессии. Снижение частоты случаев катетер-ассоциированной инфекции кровотока При установке катетера используйте в качестве памятки простой контрольный перечень этапов этой процедуры, обеспечивающих стерильность манипуляций, а также используйте процедуру ежедневного напоминания о необходимости удаления внутрисосудистого катетера, если он больше не требуется [21] Снижение частоты появления пролежней
Переворачивайте пациента каждые два часа Снижение частоты стрессовой язвы желудка и желудочных кровотечений Начните энтеральное питание на ранних этапах (т.е. в первые 24-48 часов после госпитализации пациента), а также назначьте блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы Снижение частоты развития мышечной слабости, связанной с пребыванием в ОРИТ Ранняя мобилизация пациентов

Библиографические ссылки

Current guidelines were published in 2008. Dellinger RP, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical Care Medicine 2008; 36:296-327. uidelines.pdf
IMAI District Clinician Manual: Hospital Care for Adolescents and Adults. Geneva: WHO Press; 2011. Available at. http://www.who.int/influenza/patient_care/IMAI_DCM/en/index.html
The ACCM/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis. Chest 1002; 101: 1644-55.
Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PloS One 2012; 7:e35797. http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0035797
WHO. Pulse oximetry training manual. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/pulse_oximetry/tr_material/en/
Pebody R, Chand M, Thomas H, et al. The United Kingdom public health response to an imported laboratory confirmed case of a novel coronavirus in September 2012. Euro surveillance: bulletin europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin 2012; 17. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20292
Dunser MW, Festic E, Dondorp A, et al. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings. Intensive Care Medicine 2012; 38:557-74.
WHO. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance. http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management/en/index.html
Sztrymf B, Messika J, Mayot T, Lenglet H, Dreyfuss D, Ricard JD. Impact of high-flow nasal cannula oxygen therapy on intensive care unit patients with acute respiratory failure: a prospective observational study. Journal of Critical Care 2012; 27:324 e9- 13.
Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ: Canadian Medical Association Journal = journal de l’Association medicale canadienne 2011; 183:E195-214.
Nava S, Schreiber A, Domenighetti G. Noninvasive ventilation for patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome. Respiratory Care 2011; 56:1583-8.
Refer to NIH NHLBI ARDS Clinical Network’s mechanical ventilation protocol card
Dellinger RP, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical Care Medicine 2008; 36:296-327. uidelines.pdf
Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine 2010; 363:1107-16.
Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The pragmatics of prone positioning. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 165:1359-63.
Sud S, Friedrich JO, Taccone P, et al. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Medicine 2010; 36:585-99.
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA: the Journal of the American Medical Association 2008; 299:637-45.
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. The New England Journal of Medicine 2006; 354:2564-75.
Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. The New England Journal of Medicine 2012; 367:124-34.
Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. The New England Journal of Medicine 2012; 367:1901-11.
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. The New England Journal of Medicine 2006; 355:2725-32.

Список сокращений

BiPAP – доставка кислорода в режиме двухуровневого положительного давления в дыхательных путях

содержание кислорода во вдыхаемом воздухе
парциальное давление кислорода
насыщение артериальной крови кислородом Pplat – давления плато в дыхательных путях ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИИВЛ – инвазивная искусственная вентиляция легких НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких ОРДС (ARDS) – острый респираторный дистресс-синдром ОРИ – острая респираторная инфекция (синоним: ОРЗ – острое респираторное заболевание) ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПДКВ (PEEP) – положительное давление в конце выдоха ППДДП (CPAP) – постоянное положительное давление в дыхательных путях РДС – респираторный дистресс-синдром РСВ – респираторно-синцитиальный вирус САД – систолическое артериальное давление ТОРИ (SARI) – тяжелая острая респираторная инфекция ЧД – частота дыханий ЧСС – частота сердечных сокращений

ВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЭПИДНАДЗОРУ ЗА СЛУЧАЯМИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ЛЮДЕЙ КОРОНАВИРУСОМ, ВЫЗЫВАЮЩИМ БЛИЖНЕВОСТОЧНЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ

По состоянию на 27 июня 2013 г.

Обновленная информация

ВОЗ обновляет свои рекомендации по эпиднадзору за случаями заражения людей коронавирусом, вызывающим ближневосточный респираторный синдром (БВРС-КоВ), которые были впервые опубликованы в конце 2012 г. По мере поступления новой информации эти рекомендации будут соответственным образом обновляться. Настоящий документ представляет собой не детальный обзор зарегистрированных случаев заболевания, а обобщение рекомендаций ВОЗ по данному вопросу. С полной сводкой о случаях ближневосточного респираторного синдрома (БВРС) можно ознакомиться на сайте ВОЗ, посвященном коронавирусным инфекциям (http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/). При этом важно отметить, что настоящие рекомендации ВОЗ следует выполнять в странах с различными ресурсными возможностями и с различными эпидемиологическими ситуациями.

Два ключевых изменения в этом обновлении от 27 июня 2013 г. – Более настоятельные рекомендации относительно того, чтобы для диагностики случаев инфекции, обусловленной БВРС-КоВ, использовались не мазки из носоглотки, а образцы из нижних дыхательных путей. – Необходимость более длительного периода наблюдения за людьми, имевшими контакты с лицами, инфицированными БВРС-КоВ. Эта рекомендация основана на накопленной информации об инкубационном периоде.

Общие сведения

Факт передачи БВРС-КоВ от человека к человеку документально подтвержден в ряде групповых случаев заболевания, в том числе среди членов семьи и в рамках медицинских учреждений. Два медицинских работника были инфицированы после внутрибольничного контакта с пациентами с подтвержденной инфекцией, вызванной БВРС-КоВ. На данный момент каких-либо фактических данных об устойчивой передаче вируса за пределами непосредственно кластеров заболеваний не имеется. До сих пор не выявлен ни путь передачи инфекции (независимо от того идет ли речь о спорадических случаях развития данной инфекции или о передаче БВРС-КоВ непосредственно от человека к человеку), ни источник вируса. Во всех подтвержденных случаях больные страдали от респираторного заболевания – чаще всего от пневмонии. Тем не менее, у одного пациента с ослабленным иммунитетом первоначально наблюдалась лихорадка и диарея, а пневмония была обнаружена лишь случайно с помощью рентгенограммы. Летальный исход был отмечен в половине всех подтвержденных случаев. Осложнения во время болезни включают следующее: тяжелая пневмония с дыхательной недостаточностью, требующей искусственной вентиляции легких; острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с полиорганной недостаточностью; почечная недостаточность, требующая проведения диализа: коагулопатия потребления; перикардит. В ряде случаев в ходе болезни также наблюдались желудочно-кишечные симптомы, в том числе диарея. У одного пациента с ослабленным иммунитетом на момент инфицирования клиническая картина была представлена в первую очередь желудочно-кишечными симптомами. Сопутствующие инфекционные заболевания (коинфекции) включают грипп, простой герпес, пневмококковые инфекции. Накапливается все больше данных о том, что для обнаружения инфекций, вызванных БВРС-КоВ, мазки из носоглотки менее чувствительны по сравнению с образцами из нижних дыхательных путей. В частности, мазки из носоглотки были отрицательными у пациентов, которые имели тесные контакты с подтвержденными случаями инфекции, вызванной БВРС-КоВ, и у которых после этих контактов развилась пневмония. Кроме того, в ряде случаев при проведении исследований тесты на мазках из носоглотки были отрицательные, в то время как тесты образцов из нижних дыхательных путей были положительными. Поэтому в случаях, когда эпидемиологические и клинические данные убедительно указывают на инфекцию, вызванную БВРС-КоВ, этот диагноз не может быть надежно исключен лишь на основании негативного результата исследования одного мазка из носоглотки. Инкубационный период для случаев заболевания, в которых имеются данные или подозрения о контакте с вирусом, как правило, не превышает одной недели. Однако, по крайней мере у одного пациента заболевание развилось через 9 -12 дней после контакта с вирусом. Накопленные данные о ряде других больных позволяют предположить, что, по крайней мере, в меньшинстве случаев инкубационный период инфекции, вызванной БВРС-КоВ, может быть более одной, но менее двух недель.

Рекомендации по сбору образцов

На данный момент и до получения большего объема информации настоятельно рекомендуется, чтобы во всех возможных случаях осуществлялся сбор образцов из нижних дыхательных путей, таких как мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж. Если у пациентов не имеется признаков или симптомов инфекции нижних дыхательных путей и забор образцов из нижних дыхательных путей невозможен или клинически противопоказан, следует собрать образцы и из носоглотки, и из ротоглотки. Оба образца могут быть объединены в одном контейнере и проанализированы совместно. В случаях, когда у пациентов с сильным подозрением на инфекцию, вызванную БВРС-КоВ, результаты первоначального тестирования носоглоточного мазка отрицательны, следует провести повторное тестирование с использованием образца из нижних дыхательных путей или (когда последнее невозможно) повторного образца из носоглотки и из ротоглотки. Когда речь идет о пациентах, у которых забор адекватных образцов из нижних дыхательных путей невозможен, исследователи могут рассмотреть возможность проведения других видов вспомогательного тестирования, например, носоглоточного смыва и парных образцов сыворотки, взятых и в фазе острого заболевания, и в фазе выздоровления. Вирус также был найден и в других жидкостях организма, таких как кровь, моча и кал, но полезность этих жидкостей в диагностике рассматриваемой коронавирусной инфекции является неопределенной.

Задачи эпиднадзора

Главными задачами мер по усилению эпиднадзора, описанных в этом документе, являются следующие: 1. Как можно более раннее выявление устойчивой передачи вируса от человека к человеку. 2. Локализация географической зоны, где риск заражения вирусом является наиболее высоким.

Дополнительные клинические и эпидемиологические исследования (см. таблицу ниже) необходимы для того, чтобы: 1. Определить ключевые эпидемиологические особенности болезни, такие как инкубационный период, спектр клинических проявлений заболевания и его естественная история. 2. Определить ключевые эпидемиологические характеристики вируса, такие как степень контакта с вирусом, приводящая к заражению, факторы риска, вторичная заболеваемость, способы передачи инфекции.

Эпидемиологическое расследование и тестирование на БВРС-КоВ должны проводится: 1. Когда больные с острой респираторной инфекцией, например, с историей лихорадки и кашля и с признаками паренхиматозной болезни легких (например, пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома [ОРДС]) (согласно клиническим или радиологическим признакам уплотнения в легких), нуждаются в госпитализации. При этом клиницистам следует помнить о том, что у больных со сниженным иммунитетом характер клинических проявлений инфекции может быть атипичным. А ТАКЖЕ в следующих случаях:
– Когда заболевание является частью группового случая <1>, который возникает в 14-дневный период, вне зависимости от места жительства заболевшего или факта совершения поездки, если только не был выявлен иной этиологический фактор.

<1> “Групповой случай” определяется как заболевание у двух или более человек, у которых симптомы болезни появились в течение одного и того же 14-дневного периода и которые находились в одной и той же окружающей среде, например, в классной комнате, рабочем месте, домохозяйстве, расширенной семье, больнице, ином учреждении постоянного проживания, военном бараке или оздоровительном лагере.

Когда болезнь возникает у медицинских работников, которые работали в местах, где оказывается помощь больным с тяжелой острой респираторной инфекцией, особенно если эти пациенты нуждались в интенсивной медицинской помощи и уходе, вне зависимости от места жительства или факта совершения поездки, если только не был выявлен иной этиологический фактор.
Когда болезнь возникает у человека, который в течение 14 дней до ее начала совершил поездку в одну из стран Ближнего Востока <2>, если только не был выявлен иной этиологический фактор <3>.

<2> Карту Ближнего Востока можно посмотреть по адресу: http://www.un.org/Depts/Cartographic/map/profile/mideastr.pdf. <3> Тестирование должно проводиться в соответствии с местным руководством по ведению случаев внебольничной пневмонии. Примерами других этиологических факторов могут служить streptococcus pneumoniae, гемофилический грипп типа b, legionella pneumophila, другие общепризнанные виды пневмонии в основном бактериального происхождения, грипп, респираторно-синцитиальный вирус.
Когда несмотря на надлежащее лечение у больного, вне зависимости от его места жительства или факта совершения поездки, развивается необычное или неожиданное клиническое течение болезни, даже если был установлен другой этиологический фактор (при условии что этот альтернативный этиологический фактор не может полностью объяснить клинические проявления болезни или характер ее течения). 2. Лица с острым респираторным заболеванием любой степени тяжести, которые в течение 14 дней до появления симптомов имели тесный физический контакт <4> c больным с подтвержденной или вероятной инфекцией, вызванной БВРС-КоВ, во время его болезни.

<4> Тесный контакт определяется как:
Любой человек, который осуществлял уход за пациентом, включая медицинских работников и членов семьи, или находился с пациентом в тесном физическом контакте иным аналогичным образом.
Любой человек, который находился в одном помещении (например, совместное проживание, посещение и т.д.) с больным с вероятной или подтвержденной инфекцией, вызванной БВРС-КоВ, во время его болезни.3. Для стран Ближнего Востока минимальным стандартом по эпиднадзору должно быть тестирование больных с тяжелым респираторным заболеванием, требующим искусственной вентиляции. Минимальный стандарт должен охватывать всех лиц, входящих в перечисленные выше три категории: больные, относящиеся к групповым случаям необъяснимой пневмонии или ОРДС; медицинские работники, нуждающиеся в госпитализации в связи с респираторным заболеванием; больные с необычными симптомами или необычным клиническим течением болезни. Кроме того, странам Ближнего Востока также настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность добавления тестирования на БВРС-КоВ к текущим алгоритмам тестирования в рамках рутинного дозорного эпиднадзора за респираторными заболеваниями и алгоритмам диагностики пневмонии. Если ресурсы местных медицинских служб позволяют это, также желательно проводить выборочное тестирование на БВРС-КоВ среди больных с более легкими формами внебольничной пневмонии неясной этиологии, требующей госпитализации.

ВОЗ не рекомендует проводить специальный скрининг на БВРС-КоВ в пунктах въезда в страны.

Представление информации

ВОЗ просит уполномоченные национальные органы представлять ВОЗ информацию о вероятных и подтвержденных случаях инфекции, вызванной БВРС-КоВ, в течение 24 часов после их отнесения к таким категориям через регионального координатора по Международным медико-санитарным правилам в соответствующем Региональном бюро ВОЗ. С текущими определениями вероятных и подтвержденных случаев можно ознакомиться по адресу: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/en/index.html.

Исследования, связанные со случаями инфекции, вызванной БВРС-КоВ

Для ответа на многие из критических вопросов, касающихся клинических и эпидемиологических особенностей инфекции, вызванной БВРС-КоВ, необходимы тщательные и детальные исследования случаев заболевания. Ниже приводятся некоторые рекомендации по тем видам исследований, вопрос о проведении которых должен быть рассмотрен. В настоящее время ВОЗ работает с техническими партнерами, чтобы разработать стандартные протоколы и инструменты сбора данных для этой цели, которые будут размещены на сайте ВОЗ, когда они будут завершены. Пожалуйста, посетите сайт ВОЗ, посвященный коронавирусным инфекциям, для ознакомления с текущими рекомендациями и протоколами по проведению исследований. По вопросам технической поддержки обращайтесь в ВОЗ по адресу [email protected] с указанием в теме письма следующего текста: “MERS-CoV epi surv recs”.

Исследования, связанные с подтвержденными случаями инфекции, вызванной новым коронавирусом Исследование
Цель
Сбор всех данных по истории болезни, ее проявлениям, возникновению осложнений, важным лабораторным и рентгенологическим результатам и течению заболевания. Описать клинические проявления и естественную историю инфекции. Расследование возможных контактов с вирусом за последние 14 дней до появления симптомов заболевания, включая поездки, контакты с животными (с указанием видов животных и типов контактов), контакты с другими больными с острыми респираторными инфекциями, включая контакты в медицинских учреждениях, а также потребление сырых продуктов и необработанных напитков. Сбор подробной информации о времени, продолжительности, интенсивности и типе контакта с вирусом. Определить источник инфекции и тип контакта с вирусом. Отслеживание контактов, включая контакты в семье, на рабочем месте, в школе и в общественных местах. Необходимо точно определить время контакта с больными людьми и время появления симптомов заболевания. Вступавших в контакт лиц необходимо протестировать при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) и анализа образцов сыворотки, взятых в острой фазе заболевания и в фазе выздоровления. Информацию о тяжести и течении инфекции следует собирать даже по тем вступавшим в контакт лицам, тестируемым на вирус, которые имели лишь слабые симптомы заболевания. Выявить факты, свидетельствующие о передаче вируса от человека к человеку; оценить вторичную заболеваемость, а также продолжительность инфекционного и инкубационного периодов. Описать спектр проявлений заболевания, особенно более легких его случаев. Эпидемиологическое обследование медицинских работников, работающих в месте, где осуществляется уход за больными. Такое обследование должно также охватывать лиц, которые не вовлечены непосредственно в оказание помощи и ухода, но работают в той же самой палате или в том же отделении, а также медработников, которые работают с больными лишь периодически, например, рентгенологи, специалисты по дыхательной терапии, физиотерапевты и т. д. Сбор информации о времени, продолжительности и интенсивности контакта с вирусом, типе взаимодействия, использовании средств индивидуальной защиты (СИЗ) и других возможных контактах за пределами медицинского учреждения (например, с животными в домашней обстановке) Выявить факты, свидетельствующие о передаче вируса от человека к человеку, и определить эффективность использования СИЗ. Исследование роста активности респираторных заболеваний в определенном сообществе в последнее время. Такое исследование будет включать анализ медицинских карт стационарных больных в местных больницах, а также медицинских карт амбулаторных больных, приписанных к ряду врачей общей практики в сообществе, где, как считается, имели место случаи инфицирования БВРС-КоВ. Выявить сигналы, указывающие на фоновое распространение БВРС-КоВ. Ретроспективное тестирование хранящихся образцов от больных с респираторными заболеваниями. Установить, не циркулировал ли вирус в сообществе и до обнаружения случаев новой инфекции. Ретроспективное тестирование хранящихся образцов от животных на наличие БВРС-КоВ или антител к этому вирусу. Выявить животное-резервуар и происхождение вируса. Серологическое обследование возможно инфицированных групп населения (например, лиц, работающих с животными, работников рынков, медицинских работников), а также группы сравнения или контрольной группы, состоящей из офисных работников. Кроме того, от каждого участника такого обследования необходимо получить подробную информацию о типе и степени контакта с вирусом. Определить типы контакта с вирусом, которые приводят к развитию инфекции.

По вопросам, касающимся этого документа: Обращайтесь в ВОЗ по адресу [email protected] с указанием в теме письма следующего текста: “MERS-CoV epi surv recs”.

РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ
ПО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМУ РАССЛЕДОВАНИЮ СЛУЧАЕВ ИНФИЦИРОВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА КОРОНАВИРУСОМ БЛИЖНЕВОСТОЧНОГО РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА (БВРС-КОВ)

(Июль 2013 г.)

Введение

Коронавирусы – это большое семейство вирусов, которые могут вызывать целый ряд заболеваний у людей – от обычной “простуды” до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Вирусы из этого семейства также приводят к ряду заболеваний у различных видов животных. В конце 2012 г. у жителя одной из стран Ближнего Востока был впервые выявлен новый коронавирус, который ранее у людей не регистрировался. Вирус, который в настоящее время известен как коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ) <1>, стал причиной более 50 лабораторно подтвержденных случаев инфекции у людей. Во всех выявленных до настоящего времени случаях инфекции БВРС-КоВ пациенты имели прямую или косвенную связь с Ближним Востоком. При этом в ряде других стран были зарегистрированы случаи неустойчивой местной передачи вируса от человека человеку, где источником инфекции были лица, недавно выезжавшие в страны Ближнего Востока.

<1> http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/NamingCoV_28May13.pdf.

У всех пациентов с БВРС-КоВ развивалось респираторное заболевание, но сообщалось и о ряде вторичных осложнений, в том числе таких, как острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Кроме того, у многих пациентов отмечались симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, включая диарею. Более чем в половине случаев заболевание завершилось летальным исходом. У большинства пациентов наблюдалось по крайней мере одно сопутствующее заболевание, но многие исходно были здоровы. В небольшом числе случаев наблюдалась коинфекция с другими вирусами (грипп типа А, парагрипп, простой герпес), и с пневмококками. По состоянию на 6 июня 2013 г. возрастная медиана зарегистрированных случаев с лабораторно подтвержденной инфекцией составила 56 лет (диапазон 2-94 года), большинство пациентов были мужского пола (72%) <2>. Последние информационные сообщения о случаях размещаются на веб-сайте ВОЗ по коронавирусным инфекциям.

<2> Веб-сайт ВОЗ по коронавирусным инфекциям: http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/ru/index.html.

Считается, что вирус БВРС-КоВ имеет животное происхождение, и он спорадически являлся причиной инфекции у людей с последующей ограниченной передачей от человека человеку. Доказательства животного происхождения вируса носят косвенный характер. Альтернативным объяснением спорадического появления среди людей тяжелых случаев инфекции, разделенных большими временными интервалами, а также широкого географического распространения вируса, что подтверждается получаемыми данными, может быть нераспознанная передача вируса в человеческой популяции. Однако результаты эпиднадзора, проводимого с момента выявления вируса, и ретроспективное тестирование хранящихся образцов материала из дыхательных путей заболевших указывают на то, что последняя версия маловероятна. Было продемонстрировано, что вирус хорошо размножается на линиях клеток, которые и ранее часто использовались для диагностических исследований культур вирусов. Наконец, проведенные на ранних этапах сравнения БВРС-КоВ с другими известными коронавирусами указывают на генетическую схожесть нового коронавируса с вирусами, ранее обнаруженными у летучих мышей. Но даже при успешном определении животного резервуара инфекции чрезвычайно важными остаются вопросы относительно характера контактов, которые приводят к инфицированию человека, и путей передачи инфекции. Маловероятно, что передача вируса происходит непосредственно от животного человеку; путь передачи может оказаться сложным, с вовлечением промежуточных хозяев, или же вирус может передаваться через зараженные продукты питания и напитки. Значительная доля случаев инфекции БВРС-КоВ связана с кластерами случаев заболевания, в которых наблюдалась ограниченная и неустойчивая передача вируса от человека человеку. Вирус передавался в условиях лечебно-профилактических учреждений, среди лиц, тесно контактировавших с заболевшим в быту, а также на рабочих местах. Устойчивой передачи вируса в сообществах за пределами таких кластеров не наблюдалось; в ином случае это свидетельствовало бы о серьезном изменении в эпидемиологии БВРС-КоВ. Не до конца выясненными остаются такие вопросы, как резервуар вируса, механизмы возникновения спорадических (предположительно) случаев инфекции, пути передачи вируса от животных человеку и между людьми, клинический спектр инфекции и инкубационный период.

2. Цели документа и круг обсуждаемых вопросов

В настоящем документе представлен стандартизированный подход к планированию и проведению эпидемиологического расследования подтвержденных и вероятных случаев инфекции, вызванной БВРС-КоВ, который рекомендован для органов управления здравоохранением и специалистов. Документ следует рассматривать в тесной связи с другими подробными рекомендациями и руководствами, ссылки на которые приводятся в тексте (например, действующие рекомендации по лабораторным исследованиям и протоколы исследований). По мере необходимости документ будет обновляться при поступлении дополнительной информации, отражающей более полное понимание таких вопросов, как распространение и контроль БВРС-КоВ. Основная часть рекомендаций, содержащихся в настоящем документе, в первую очередь относится к странам, в которых источником инфекции у человека, предположительно, являются животные или объекты окружающей среды, но факторы, приводящие к инфицированию, остаются неустановленными. Однако для стран, где регистрируются случаи вторичного инфицирования вследствие контакта с завозным случаем, рекомендации по поиску вторичных случаев и отслеживанию последующего распространения инфекции в сообществе остаются действительными, хотя и в ограниченных масштабах. Аналогичным образом рекомендации относительно проведения исследования методом “случай – контроль”, которому отдается высокий приоритет во второй части настоящего документа, не касаются стран, где наблюдаются завозные случаи инфекции, так как основной задачей подобного исследования является обнаружение источников инфекции, которые находятся за пределами человеческой популяции, но приводят к инфицированию человека. При этом сохраняют силу рекомендации относительно проведения других исследований: по внутрибольничной передаче инфекции и клиническому ведению пациентов. Аналогично тому, что происходило практически со всеми новыми возбудителями, впервые выявленными в последнее время, на ранних этапах более вероятно выявление случаев инфекции БВРС-КоВ внимательными медработниками, а не посредством анализа по установленным показателям или через системы дозорного эпиднадзора. Соответственно, наиболее действенным инструментом, улучшающим выявление случаев, будет повышение информированности медицинских работников. Оптимально работающая система выявления случаев должна включать легко доступный действующий канал связи, с помощью которого медработники могут сообщать о случаях с подозрением на инфекцию БВРС-КоВ, а также механизм реализации действенных ответных мер. Региональное бюро ВОЗ для стран Западной части Тихого океана (ЗТОРБ) опубликовало руководство по эпиднадзору за событиями <3>.

<3> diseases/documents/eventbasedsurv/en/.

В настоящем документе освещены две обобщенные категории мероприятий, которые необходимы для реагирования на новые, впервые выявленные случаи инфекции. К первой категории относятся такие меры, как дальнейший поиск случаев, их описание и усиление эпиднадзора на территории, где они обнаружены. Основная задача этих мероприятий – составить полное эпидемиологическое описание случаев, выявить лиц, тесно контактировавших с заболевшим, и обеспечить наблюдение за состоянием их здоровья, а также определить масштабы распространения вируса на территории (разделы 3 и 4). Ко второй категории мероприятий относится ряд специальных исследований, в цели которых входит получение ответов на критически важные вопросы относительно БВРС-КоВ (раздел 5).

3. Основные этапы проведения эпидемиологического расследования

3.1. Подготовительный этап

Следует сформировать междисциплинарную группу экспертов. В нее должны входить специалисты, имеющие опыт работы в области полевой эпидемиологии, клинической диагностики, умеющие проводить забор образцов для лабораторных исследований, осуществлять инфекционный контроль, а также специалисты по социальной мобилизации и коммуникации риска. Важнейшей частью команды являются специалисты в области ветеринарии. Кроме того, в состав группы могут входить специалисты по материально-техническому обеспечению, лабораторные эксперты, специалисты по обработке данных и гигиене окружающей среды. Численность и состав экстренно сформированной группы могут частично определяться масштабами и сложностью планируемого эпидрасследования. Важными факторами, обусловливающими успешность расследования, являются назначение руководителя группы и распределение ролей и обязанностей среди ее членов. До выезда на место группа должна собрать предварительную информацию, получить необходимые средства и материалы (например, средства индивидуальной защиты, материалы для взятия образцов и их транспортировки) и проинформировать соответствующие местные органы управления здравоохранением и ветеринарную службу.

3.2. Постановка задач

При подготовке к эпидемиологическому расследованию важно очень четко определить его задачи и использовать стандартизированный подход к реализации каждой из них. Задачи могут заключаться в следующем: Задачи относительно охраны общественного здоровья: – уменьшить масштабы международного распространения инфекции, предпринимая усилия по раннему выявлению устойчивой передачи вируса от человека человеку; – выявлять заболевших, изолировать их и проводить лечение, а также обеспечить активное наблюдение за лицами, контактировавшими с заболевшими, чтобы ограничить дальнейшую передачу вируса, снизить заболеваемость и смертность; – предотвращать новые случаи инфицирования, выявляя возможные источники инфекции в человеческой и животной популяциях и/или в окружающей среде и факторы риска, связанные с инфицированием, а также предпринимая соответствующие меры профилактики и контроля инфекции. Задачи относительно получения дополнительной информации: – определить границы географической территории, где наблюдается передача вируса; – определить основные эпидемиологические, клинические и вирусологические характеристики случаев инфекции, включая клиническую картину и естественный ход развития болезни, путь (пути) передачи инфекции, постановку диагноза заболевания, инкубационный период, период заразности и наиболее эффективные методы лечения; – определить возможное изменение (например, повышение) эффективности передачи вируса от человека человеку.

3.3. Выявление случаев и сбор анамнеза

Если случай заражения БВРС-КоВ получает лабораторное подтверждение, это является экстренным сигналом для начала тщательного эпидемиологического расследования. Однако поскольку сбор, транспортировка и тестирование образцов часто занимают несколько дней или даже дольше, при подозрении на инфекцию, возможно, потребуется начать эпидрасследование до получения результатов лабораторных исследований. Эпидрасследование следует проводить даже при невозможности проведения лабораторных исследований, если имеются серьезные основания подозревать наличие инфекции, вызванной БВРС-КоВ (например, пациент с тяжелой острой респираторной инфекцией – ТОРИ), который ранее совершал поездки на Ближний Восток или контактировал с другим пациентом, чье заболевание завершилось летальным исходом). В течение первых 24-48 часов после начала эпидрасследования необходимо провести опрос пациента и/или членов его семьи (если пациент находится в очень тяжелом состоянии и не может отвечать на вопросы, а также при посмертном расследовании). Это позволит собрать базовую демографическую, клиническую и эпидемиологическую информацию. Примерную анкету для проведения первоначального опроса можно найти на веб-сайте ВОЗ, посвященном коронавирусным инфекциям <2>, однако ее рекомендуется адаптировать, добавив вопросы, соответствующие практике и возможным факторам воздействия в местном сообществе.

3.3.1. Необходимая базовая информация
Следует собрать следующую базовую информацию: – Идентификационный номер (эпидномер) пациента/кластера (если применимо). – Родственная связь с заболевшим лица, отвечающего на вопросы анкеты за пациента (в случае, если пациент находится в крайне тяжелом состоянии или при посмертном расследовании). – Дата появления симптомов (отдельно для каждого симптома, если возможно). – Дата первой госпитализации/обращения за медицинской помощью. – Дата первичного оповещения ВОЗ.
– Контактная информация пациента (Ф.И.О., домашний адрес, номера домашнего/мобильного телефонов). – Демографическая информация (дата рождения / возраст, пол). – Профессия (с указанием области деятельности, например медицинский работник, сотрудник лаборатории, работник фермы и т.д.). – Дата взятия образца, дата лабораторного исследования образца и тип образца (например, мазок из носоглотки, мокрота и т.д.).

3.3.2 Информация о контактах и поездках Необходимо тщательно изучить и описать возможные контакты с источником инфекции, состоявшиеся в период до 14 дней <4> перед появлением симптомов, уделяя особое внимание перечисленным ниже факторам.

<4> Несмотря на то, что длительность инкубационного периода еще не установлена, целесообразно направлять основное внимание на контакты, имевшие место в течение 14 дней до появления первых симптомов заболевания, что обусловлено имеющейся информацией о других коронавирусах и случаях инфицирования БВРС-КоВ, для которых определен источник инфекции.

Контакты с животными:
– Наличие животных на территории, где проживает или работает заболевший, а также рядом с ней (должно быть учтено наличие, например, домашних питомцев, крыс, других грызунов, летучих мышей, верблюдов, птиц и т.д.). – Деятельность, связанная с контактом с животными, и виды животных, с которыми контактировал пациент (например, содержание домашнего скота, посещение ферм, животноводческих рынков / скачек, разведение и подготовка ловчих птиц, участие в забое или ритуале жертвоприношения животных и т.д.). – Контакт с продуктами животного происхождения или продуктами, потенциально загрязненными выделениями или биологическими жидкостями животных.

Контакты с людьми:
– Недавний контакт с лицами, имеющими респираторное заболевание и/или симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, включая лиц с тяжелой формой заболевания или умерших (укажите тип(ы) контактов, их частоту и длительность, а также место). – Недавняя госпитализация.
– Недавнее посещение амбулаторного учреждения. – Недавнее посещение целителя/знахаря.
Контакты с продуктами питания:
– Недавнее употребление в пищу необработанных, сырых продуктов или напитков. – Недавнее употребление в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса или продуктов из сырой крови животных. – Недавнее приготовление свежего мяса для употребления в пищу. – Использование приспособлений для курения, таких как кальян.

История поездок:
– Даты, посещенные места и детальная информация о видах транспорта, которыми пользовался пациент в недавней поездке (внутри страны и за ее пределами). – Занятия во время поездки (включая информацию о контактах с животными, людьми и продуктами питания в соответствии с приведенным выше перечнем).

3.3.3. Клиническая информация
Данные о клинических проявлениях заболевания, сопутствующих патологических состояниях и клиническом течении заболевания чрезвычайно важны для уточнения определений случаев и разработки рекомендаций по клиническому ведению. Именно поэтому по каждому подтвержденному случаю заболевания следует собирать подробные клинические данные и систематически их обобщать. ВОЗ и Международный консорциум по проблемам тяжелых острых респираторных и новых инфекций (ISARIC) разработали форму для сбора клинических данных <5> (более детальная информация приведена в разделе 5.6).

<5> SARI NewOutbreak case record form v2.pdf.

Клинические данные:
– Дата начала заболевания.
– Клинические проявления при первом осмотре. – Временные особенности развития заболевания, включая время от начала заболевания до обращения за медицинской помощью, до первой госпитализации, до ухудшения состояния, требующего интенсивных лечебных мероприятий, и до исхода заболевания. – Наличие пневмонии и развитие дыхательной недостаточности, развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). – Развитие других осложнений, таких как почечная недостаточность или нарушение функций других органов или систем, коагулопатии, вторичные инфекции, сепсис и т.д. – Наличие сопутствующих хронических состояний (нарушения иммунитета, онкологическое заболевание, почечная недостаточность, гемоглобинопатии, болезни печени, неврологические заболевания, эндокринная патология или метаболические нарушения и т.д.). – Даты проведения и результаты любых дополнительных исследований (рентгенографии, компьютерной томографии и т.д.). – Использование дыхательной поддержки (оксигенотерапия; неинвазивные и инвазивные методы искусственной вентиляции легких, горизонтальное положение больного, ингаляции оксида азота, осцилляторная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация – ЭКМО). – Применение методов поддержания состояния других органов (гемодиализ, применение вазопрессорных препаратов и т.д.). – Применение антибиотиков, кортикостероидов, других лекарственных средств. – Документальное подтверждение сопутствующих инфекций (вирусных, бактериальных, грибковых). – Клинические исходы (выздоровел, болен, в критическом состоянии, длительность нахождения в отделении интенсивной терапии, длительность госпитализации, умер). – Вирусологические исходы (при наличии данных), включая длительность обнаружения БВРС-КоВ в образцах из дыхательных путей и клинических образцах из других органов.

Данные для обеспечения инфекционного контроля: – Где размещался пациент в медицинском учреждении? Посещал ли он еще какие-либо отделения (например, рентгенологическое)? – Меры инфекционного контроля, применявшиеся при работе с пациентом, включая медицинские маски (укажите тип) и т.д.

Лабораторные данные (гематологические, биохимические и вирусологические): – Дата взятия образца.
– Метод исследования, тип исследованного образца. – Результаты исследования и дата их получения. – Название лаборатории, проводившей исследование. – Название национальной лаборатории.
– Название референс-лаборатории (если применимо).

3.4. Выявление случаев

3.4.1. Разработка определения случая заболевания Еще одним первоочередным мероприятием при эпидрасследовании должно стать выявление других случаев заболевания среди контактировавших с заболевшим, а также во всем сообществе. Для этого группе специалистов, проводящей эпидрасследование, необходимо исходно определить типы клинических проявлений или синдромы, по которым будет вестись поиск случаев заболевания. ВОЗ разработала определения случаев для целей эпиднадзора, что позволяет классифицировать и регистрировать случаи инфекции человека <6> в общемировых масштабах, но эти определения непригодны для поиска дополнительных случаев, связанных с новыми выявленными случаями заболевания. Определения для поиска дополнительных случаев следует разрабатывать на местном уровне, опираясь на информацию, полученную при опросе первого заболевшего.

<6> http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition /en/index.html.

Эти определения используются для выявления заболевших, которых необходимо обследовать на БВРС-КоВ. В определения включаются временные рамки, указание на места пребывания, характеристики заболевания, описание возможных факторов воздействия/контактов и прочая информация. Использованные в определениях критерии должны быть простыми, хорошо понятными и запоминающимися для медработников. Определение случая должно иметь достаточную чувствительность, с тем чтобы уже на начальных этапах эпидрасследования выявить большинство случаев заболевания. Например, используемое для этих целей определение случая может включать в себя следующие характеристики: Местность: территория, где зарегистрирован заболевший. Этот параметр определяется в зависимости от ситуации на местах и должен содержать указание на территорию, где находятся другие лица, возможно контактировавшие с тем же источником вируса, с которым контактировал пациент. Так как в настоящее время недостаточно информации об источниках заражения, в определении следует указать территорию, на которой расположены местные рынки, культовые здания и лечебно-профилактические учреждения, которые пациент мог недавно посещать. Временные рамки: следует проводить и ретроспективный поиск случаев в определенном объеме, соответственно, период прослеживания должен охватывать не менее двух недель до появления симптомов у заболевшего. Характеристика пациентов, которая может включать в себя следующие параметры, меняющиеся при появлении новых данных по случаям инфекции: – Пациент с ТОРИ <7>, у которого заболевание характеризуется лихорадкой и кашлем, которому требуется госпитализация и чье заболевание невозможно полностью объяснить наличием другого возбудителя.

<7> ТОРИ – острая респираторная инфекция, характеризующаяся лихорадкой в анамнезе или на момент обследования ( 38 °C), а также кашлем, с началом клинических проявлений в предшествующие семь дней и требующая госпитализации.

Пациент с ТОРИ с неожиданно тяжелым клиническим течением заболевания даже при исходном выявлении другого возбудителя инфекции, адекватное лечение которой не привело к улучшению состояния пациента.
Пациент с ТОРИ, имевший недавний контакт с животными.
Пациент с нарушениями иммунитета, у которого развилось острое заболевание, не объясняющееся полностью наличием другого возбудителя.

3.4.2. Наблюдение за лицами, контактировавшими с заболевшим Следует выявлять лиц, которые тесно контактировали с пациентами, имеющими подтвержденную или вероятную инфекцию БВРС-КоВ, и организовывать активное наблюдение за ними на предмет появления симптомов со стороны дыхательных путей. Наблюдение организуется на период 14 дней со времени последнего контакта с заболевшим, у которого подтверждена или подозревается инфекция и у которого на момент контакта проявлялись симптомы заболевания. Если за этот период у контактировавшего появляется клиническая симптоматика, необходимо провести его обследование на БВРС-КоВ. Требуется составить и регулярно обновлять поименный список всех лиц, контактировавших с заболевшими и совместно подвергавшихся воздействию со стороны источника инфекции. В этот список заносится демографическая информация, даты первого и последнего факта воздействия со стороны источника инфекции или дата контакта с заболевшим с подтвержденной или вероятной инфекцией БВРС-КоВ, а также дата начала заболевания, т.е. дата подъема температуры тела и появления респираторных симптомов. Общие факторы воздействия и типы контактов с заболевшим с подтвержденной или подозреваемой инфекцией следует тщательно задокументировать. Это относится ко всем контактировавшим, которые были инфицированы БВРС-КоВ. Организуйте активное наблюдение (например, посредством ежедневных посещений или по телефону) за лицами, тесно контактировавшими с заболевшим, на период 14 дней с момента их последнего контакта с пациентом, чтобы вовремя выявить развитие лихорадки и острого респираторного заболевания или любых других симптомов. Лица, находившиеся в контакте с заболевшим, должны быть проинформированы о необходимости незамедлительного обращения к медицинским работникам в случае развития вышеуказанных симптомов. Если у кого-либо из контактировавших подтверждается инфекция БВРС-КоВ, также требуется организовать активное наблюдение за лицами, которые находились с ними в тесном контакте. Организуйте взятие соответствующих клинических образцов (см. раздел 4.4.1) у лиц, тесно контактировавших с заболевшим и имеющих острое респираторное заболевание независимо от его тяжести, и проведите тестирование образцов на БВРС-КоВ. Пока не получены результаты исследований, лица из числа контактировавших, имеющие симптомы острого респираторного заболевания, должны ограничить свои контакты со здоровыми лицами и соблюдать правила респираторной гигиены для предупреждения дальнейшего распространения вируса. Действующие рекомендации по предотвращению распространения инфекции как в домашних условиях, так и в лечебно-профилактических учреждениях, размещены на веб-сайте ВОЗ по коронавирусам. Решение о госпитализации больных или контактировавших с заболевшим лиц с симптоматикой следует принимать на основании клинического суждения и исходя из оценки риска дальнейшего распространения вируса. Если лечение больного осуществляется на дому, требуется организовать тщательное наблюдение за ним для выявления признаков прогрессирования заболевания. В настоящий момент нет возможности предсказать, как будет протекать заболевание у каждого отдельно взятого пациента. Серологическое обследование контактов. В дополнение к активному наблюдению за лицами, тесно контактировавшими с заболевшим, для выявления признаков острого заболевания и проведения исследований методом ПЦР настоятельно рекомендуется взять образцы сыворотки крови у всех лиц, тесно контактировавших с пациентом, включая медработников. Это будет способствовать распознаванию легких и бессимптомно протекающих форм инфекции, вызванной БВРС-КоВ, и поможет определить общие факторы воздействия в окружающей среде или факты контакта с заболевшим, которые могли привести к инфицированию. Специалисты по эпидрасследованию должны произвести забор проб сыворотки крови у всех лиц, тесно контактировавших с заболевшим в острый период заболевания, незамедлительно после выявления подтвержденного или подозрительного случая инфекции. Через 3-4 недели следует проводить повторное взятие образцов сыворотки крови у контактировавших, независимо от того, развились у них симптомы заболевания или нет. У лиц, бывших в контакте с заболевшим и имеющих симптомы заболевания, следует также произвести забор соответствующих образцов материала из дыхательных путей для тестирования при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР, см. раздел 3.5). Если до начала эпидрасследования прошло более 3-4 недель с момента болезни первого выявленного пациента, то у контактировавших с ним следует производить забор только одного образца сыворотки крови. Помимо взятия повторного образца сыворотки следует о каждом контактировавшем с заболевшим собрать следующую информацию: – Любое заболевание, которое развилось в период оказания помощи пациенту, включая описание всех признаков и симптомов и их тяжести. – Точное указание на тип взаимодействия с подтвержденным или подозрительным случаем инфекции, включая оказание помощи, контакт с биологическими жидкостями или другой тип физического контакта, длительность и близость контакта (совместный прием пищи, проживание в одной комнате с заболевшим). – Контакты с животными, необработанными продуктами питания и напитками, социальные контакты, другие виды воздействия со стороны окружающей среды. С протоколом обследования лиц, контактировавших с заболевшим, можно ознакомиться по следующему веб-адресу: http://consise.tghn.org/articles/novel-coronavirus-ncov/ (Seroepidemiological Investigation of Close Contacts of Novel Coronavirus (nCoV) Patients by the CONSISE network)[Сероэпидемиологическое обследование лиц, тесно контактировавших с пациентами с инфекцией, вызванной новым коронавирусом (нКоВ), сеть CONSISE].

3.4.3. Активный поиск дополнительных случаев Чрезвычайно важными для профилактики и контроля инфекции являются мероприятия, направленные на активное выявление дополнительных случаев заболевания среди лиц, не находившихся в тесном контакте с заболевшим, что также позволяет оценить общие масштабы распространения вируса в сообществе. В рамках активного поиска случаев на территории, где проводится эпидрасследование, основное внимание должно быть направлено на следующие категории лиц: – Пациенты, в данный момент пребывающие в стационарах на территории, где выявлен подтвержденный случай инфекции БВРС-КоВ. Всех госпитализированных на момент расследования пациентов с ТОРИ невыясненной этиологии следует обследовать на наличие БВРС-КоВ. – Медицинские работники на местах; следует опросить всех медицинских работников о недавних случаях пневмонии неустановленной этиологии и проинформировать их о необходимости незамедлительно сообщать о любом пациенте, у которого наблюдаются симптомы, соответствующие определению случая, разработанному для эпидрасследования согласно вышеприведенным рекомендациям (см. раздел 3.4.1). Пациенты, отвечающие критериям определения случая, должны быть обследованы на БВРС-КоВ. – При наличии соответствующих клинических образцов от пациентов, недавно умерших вследствие заболевания неустановленной этиологии, которое соответствовало определению случая, разработанному для целей эпидрасследования, следует провести тестирование этих образцов на БВРС-КоВ.

3.4.4. Осуществление усиленного эпиднадзора В дополнение к мероприятиям, направленным на поиск случаев, следует усилить эпиднадзор на территории, на которой проводится эпидемиологическое расследование, что позволит выявить случаи заболевания, которые могут появиться после регистрации первого случая инфекции. Географический охват определяется в каждом отдельном случае и зависит от предполагаемых контактов заболевшего, в отношении которого проводится эпидрасследование. Сроки усиленного эпиднадзора устанавливаются в зависимости от данных, получаемых в ходе эпидрасследования, а также с учетом указаний на возможность устойчивой передачи вируса на территории. Целесообразно начать с минимального срока в один месяц, в течение которого осуществляется усиленный эпиднадзор. Усиление эпиднадзора подразумевает под собой следующее: – По возможности, обеспечение лабораторий местных лечебно-профилактических учреждений тест-системами для выявления БВРС-КоВ или создание механизмов оперативной транспортировки образцов в лабораторию, обладающую соответствующим потенциалом. – Информирование местных медработников о необходимости проявлять бдительность и применять определения случая для выявления заболевших (раздел 3.4.1). – Если уже осуществляется эпиднадзор за ТОРИ, необходимо внедрить его и в других медицинских учреждениях, находящихся на территории, где проводится эпидрасследование. Если такой надзор за ТОРИ не осуществляется, следует реализовать его во всех медицинских учреждениях, расположенных в сообществе, где выявлен случай заболевания. Стандартные критерии и рекомендации применительно к эпиднадзору за ТОРИ приведены в документе WHO Global Interim Epidemiological Surveillance Standards for Influenza, размещенном на веб-сайте ВОЗ по эпиднадзору за гриппом <8>.

<8> monitoring/en/.

Увеличить объемы исследований на БВРС-КоВ среди пациентов с ТОРИ на уровне местных медицинских учреждений, работающих на территории, где проводится эпидрасследование.
Если позволяют ресурсы, рассмотреть возможность проведения лабораторного обследования ряда пациентов с более легкими случаями гриппоподобных заболеваний при их обращении в медицинские учреждения, которые осуществляют эпиднадзор.

3.5. Забор образцов биологического материала и лабораторные исследования

3.5.1. Забор клинических образцов
Для подтверждения наличия БВРС-КоВ у пациентов с подозрением на инфекцию следует организовать забор соответствующих клинических образцов для их последующего тестирования с учетом следующих рекомендаций. Имеющиеся данные указывают на то, что образцы, взятые из нижних дыхательных путей, содержат вирус в более высоких титрах по сравнению с материалом, полученным из верхних дыхательных путей, поэтому наличие вируса с большей вероятностью можно определить именно в образцах из нижних дыхательных путей. К таким образцам относятся: – мокрота, как индуцированная, так и спонтанно откашливаемая; – аспират из трахеи – у пациентов на искусственной вентиляции легких; – бронхоальвеолярный лаваж – у пациентов, которым эта процедура назначена в терапевтических целях. При невозможности получить образцы из нижних дыхательных путей используют образцы из верхних дыхательных путей, такие как мазки из носоглотки и зева. Если исходное тестирование образца из верхних дыхательных путей дало отрицательный результат у пациента с подозрением на инфекцию БВРС-КоВ, следует провести повторное тестирование. Для серологического исследования используется проба крови. У недавно заболевших забор первой пробы крови осуществляется сразу, второй – спустя не менее чем 3 недели. Если прошло более 3 недель с момента появления симптомов до начала эпидрасследования, достаточно будет взять только одну пробу крови. (Следует с осторожностью подходить к интерпретации результатов тестирования одной пробы сыворотки крови, так как степень перекрестной реактивности имеющихся серологических тестов на данный момент не установлена.) БВРС-КоВ определялся и в других жидкостях организма инфицированных пациентов, включая кровь, мочу и стул. Однако вирус в этих субстратах находится в достаточно низких титрах, и они могут оказаться непригодными для проведения диагностических исследований. Наличие вируса в этих жидкостях может иметь определенное значение с точки зрения общественного здоровья, что может стать частью дополнительного изучения случаев заболевания. Медицинские работники, производящие забор клинических образцов, должны строго соблюдать соответствующие меры инфекционного контроля, включая использование средств индивидуальной защиты. Действующие рекомендации по инфекционному контролю и профилактике заражения содержатся в документе Technical guidance – infection prevention and control на веб-сайте ВОЗ по коронавирусам, где также можно найти рекомендации по хранению и транспортировке образцов <9>.

<9> Novel Coronavirus: Interim Recommendations for Laboratory Biorisk Management. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/NovelCoronavirus_InterimRecommendationsLaboratoryBiorisk_190213/en/index.html.

3.5.2. Молекулярная диагностика
Самый распространенный метод выявления вируса – это ПЦР. Были определены как минимум три участка генома вируса, которые являются подходящими мишенями при проведении подобного анализа, включая upE, ORF 1A и ORF 1B, и уже опубликованы последовательности необходимых праймеров. Для проведения таких исследований лабораториям следует заказать праймеры у своих обычных поставщиков. Также имеются положительные контроли для скрининговых исследований на UpE и подтверждающих тестов на наличие ORF 1A. Дополнительная информация приводится в разделе по лабораторным исследованиям Технического руководства (Technical guidance – laboratory), которое размещено на веб-сайте ВОЗ по коронавирусам. <2> Случай заболевания считается подтвержденным, если получены положительные результаты тестирования не менее чем по двум разным участкам вирусного генома или положительный результат по одному участку генома плюс секвенирование другого подходящего участка, которое выявило соответствие известным последовательностям в геноме вируса. Подобное тестирование следует осуществлять в лабораториях, которые имеют опыт проведения таких исследований. Для подтверждения результатов образцы следует направить в референс-лабораторию. При работе с образцами, которые предположительно содержат БВРС-КоВ, и проведении экстракции РНК для постановки ПЦР требуется использовать лабораторию 2-го уровня биологической безопасности и ламинарный шкаф класса 1, 2 или 3 микробиологической безопасности. Уже разработаны рекомендации по управлению биологическими рисками при работе в лабораториях с образцами, содержащими новый коронавирус <9>.

3.5.3. Серологические методы исследований Недавно опубликованы описания серологических тестов с использованием реакции иммунофлюоресценции и метода с белковыми микрочипами (Corman et al., 2012). В ряде лабораторий мира продолжается дальнейшая разработка серологических тестов. К настоящему времени еще не установлены стандарты относительно использования серологических исследований для подтверждения инфекции. Получение образцов сыворотки крови от пациентов, обследуемых на наличие инфекции БВРС-КоВ, серьезно поможет в валидации разрабатываемых тестов и может стать полезным для подтверждения инфекции по завершении процесса валидации.

3.5.4. Культивирование вируса
Продемонстрировано, что вирус БВРС-КоВ размножается в культурах ряда распространенных клеточных линий. Однако культивирование этого вируса допустимо только в специализированных лабораториях, в которых обеспечен 3-й уровень биологической безопасности.

3.5.5. Генетическое секвенирование
Генетическое секвенирование следует проводить по всем образцам, положительным на БВРС-КоВ, а полученные результаты необходимо заносить в базы данных, находящиеся в открытом доступе. Если в лаборатории, проводящей исходное тестирование, отсутствуют возможности для генетического секвенирования, аликвоту образца следует направить в референс-центр. Эти центры должны пытаться выделить вирусы из образцов от всех случаев, что будет способствовать секвенированию полного генома вируса на уровне национальной или международной референс-лаборатории. Секвенирование как части, так и полного генома вируса позволяет получить важнейшую информацию о происхождении и источнике заражения БВРС-КоВ.

4. Анализ данных

План проведения анализа данных зависит от задач эпидрасследования. В минимальном объеме рекомендуется составить описательный анализ случаев по характеристикам заболевших, географической местности и временных рамок. По результатам эпидрасследований, в ходе которых выявляются множественные случаи заболевания, следует представить в графическом и/или табличном формате характеристики случаев в разрезе даты начала заболевания (т.е. эпидемическая кривая), географической местности (например, карта местности, расположение домохозяйств заболевших), связи между заболевшими (т.е. цепочка передачи или генеалогическое дерево), а также в разрезе демографических параметров (например, распределение по возрасту и полу). Следует охарактеризовать ключевые эпидемиологические особенности (например, расчет длительности инкубационного периода, описание выявленных путей передачи вируса, уровни пораженности по возрастам, род занятий заболевших, сведения о контактах с возможными источниками инфицирования и т.д.) и клинические данные (например, спектр тяжести заболевания, доля случаев с пневмонией, госпитализированных, умерших), что позволит лучше понять спектр и динамику заболеваний, связанных с инфицированием БВРС-КоВ.

5. Научно-исследовательская деятельность и специальные исследования

На многие критически важные вопросы относительно клинических проявлений и эпидемиологических характеристик инфекции БВРС-КоВ ответы можно будет получить только посредством тщательно продуманных, углубленных структурированных исследований по случаям заболевания. Далее представлен ряд рекомендаций по проведению разных видов исследований. В настоящее время ВОЗ, в сотрудничестве со своими техническими партнерами, разрабатывает стандартные протоколы исследований и инструменты сбора данных, которые после окончательной доработки будут опубликованы для онлайнового доступа. Обратитесь к веб-сайту ВОЗ по коронавирусам, где размещены недавно составленные протоколы исследований <2>. Кроме того, можно воспользоваться протоколами, размещенными на веб-сайте Консорциума по стандартизации сероэпидемиологических исследований по гриппу (CONSISE) <10>.

<10> CONSISE network: http://consise.tghn.org/articles/novel-coronavirus-ncov/.

В настоящем разделе рассматриваются различные форматы эпидемиологических исследований и расследований случаев заболеваний, вызванных БВРС-КоВ, а также приводятся краткие описания подобных расследований и задач, поставленных для каждого из них.

5.1. Исследования методом “случай-контроль”

На основании результатов исходных опросов заболевших относительно контактов следует более детально изучить факторы риска инфицирования, для чего организуются исследования методом “случай – контроль”. Цель этих исследований заключается в том, чтобы определить, наблюдались ли какие-либо конкретные факторы воздействия / контакты чаще у пациентов, инфицированных БВРС-КоВ (случаи), чем у лиц того же возраста и пола, проживающих в том же сообществе в тот же самый период времени, не инфицированных БВРС-КоВ (контроли). Случаи сравнивают с рандомизированными контролями из числа жителей сообщества, выбранных по таким критериям, как недавний контакт с другими больными, с животными, употребление продуктов питания и напитков, а также с учетом прочих возможных источников инфекции. С этой целью разработан протокол, который размещен на веб-сайте ВОЗ по коронавирусам <2>. Следует учитывать, что конкретный набор вопросов для участников исследования определяется информацией, полученной при исходных опросах заболевших.

5.2. Внутрибольничное инфицирование

Поступали сообщения о нескольких групповых случаях заболевания в условиях медицинских учреждений, которые связываются с внутрибольничной передачей инфекции. Внутрибольничная передача вируса зарегистрирована между медицинскими работниками, которые работают в одном и том же учреждении, между пациентами, между пациентами и медработниками, а также между пациентами и посетителями медицинских учреждений. При этом пути передачи вируса, а также типы контактов, которые приводят к инфицированию, и действенность конкретных мер инфекционного контроля в отношении профилактики передачи инфекции, остаются неустановленными. Получению подобной информации в отношении госпитализированных случаев могут способствовать исследования, проведенные среди медработников и пациентов, имевших контакты с подтвержденными случаями инфекции. Оптимальным подходом является организация проспективных исследований незамедлительно после появления подозрения на инфекцию БВРС-КоВ. Подобные исследования позволяют собрать информацию о частоте инфицирования лиц в рамках лечебно-профилактических учреждений, для чего могут применяться методы молекулярной диагностики и серологические исследования. Кроме того, такие исследования способствуют определению связи между инфицированием и конкретными типами и параметрами воздействия, такими, например, как проведение тех или иных процедур/манипуляций, контакт (или его отсутствие) с биологическими жидкостями заболевшего и насколько тесным был контакт. При ретроспективном исследовании, в рамках которого тестируются однократно взятые образцы сыворотки крови для выявления вероятной инфекции, следует также задействовать и контрольную группу медработников, которые не подвергались инфицированию, так как диагноз острой инфекции нельзя с полной уверенностью поставить по результатам исследования однократно взятого образца сыворотки крови. В ходе подобных исследований рекомендуется собрать следующие сведения: – факторы воздействия при проведении пациенту определенных процедур; – использование медработником различных средств индивидуальной защиты; – время контакта/воздействия относительно стадии заболевания у пациента; – длительность воздействия/контакта;
– контакт с биологическими жидкостями и различными выделениями; – частота развития заболевания у медработников; – факторы воздействия / контакты, которые могли иметь место вне рабочей обстановки, как это описано выше, в протоколе исследования методом “случай – контроль” Протокол проведения эпидрасследований среди медработников был разработан сетью CONSISE в сотрудничестве с ВОЗ (Seroepidemiological Assessment of Health Care Personnel for Patients with Novel Coronavirus (nCoV)) <10>.

5.3. Последние тенденции в развитии респираторных заболеваний

Наряду с активным наблюдением за состоянием здоровья лиц, тесно контактировавших с заболевшим, что необходимо для выявления признаков инфекции, следует расширить масштабы поиска данных, указывающих на передачу вируса, и еще не выявленных случаев среди местного населения. Основное внимание в рамках такого углубленного поиска следует направить на сотрудников местных лечебно-профилактических учреждений и медработников. Задача заключается в том, чтобы определить, повысилась ли в последнее время частота случаев тяжелых респираторных заболеваний, и выявить необычные случаи, которые ранее не регистрировались. В этих целях проводятся следующие исследования: а) Анализ данных эпиднадзора за ТОРИ и/или другими соответствующими состояниями, подлежащими эпиднадзору, с целью выявить недавний рост числа случаев ТОРИ. Если сохранились образцы материала, взятые у пациентов с ТОРИ, их нужно исследовать на БВРС-КоВ. б) Анализ документации по лицам, госпитализированным в отделения интенсивной терапии (ОИТ) в местных больницах. Это позволит получить данные о недавнем росте числа респираторных инфекций по сравнению с фоновыми показателями (за тот же период в предыдущие годы). Все пациенты, в настоящее время госпитализированные в ОИТ с заболеваниями неустановленной этиологии, должны быть обследованы на БВРС-КоВ. в) Анализ документации по лицам, госпитализированным в местные больницы, что позволит получить данные о недавнем росте числа случаев пневмонии. Так же как и госпитализированных в ОИТ, всех пациентов с пневмонией неустановленной этиологии, находящихся в настоящее время в стационаре, следует обследовать на БВРС-КоВ. г) Анализ документации местных амбулаторных учреждений для получения данных о недавнем росте числа случаев респираторных или гриппоподобных заболеваний. д) Анализ больничной документации и данных демографической статистики для выявления возможного недавнего роста смертности от пневмонии.

5.4. Исследования серопревалентности

При появлении нового возбудителя инфекционных заболеваний на начальных этапах выявляются только наиболее тяжелые случаи. Исследования серопревалентности, которые дают возможность оценить распространенность антител к новому возбудителю в конкретных популяциях, можно использовать для сравнения относительной распространенности инфекции в прошлом в различных популяциях, где отмечались различные типы воздействия, а также для определения частоты случаев инфекции за определенный период времени. Для выполнения первой задачи потребуются образцы клинического материала от лиц, относящихся к разным группам в зависимости от факторов воздействия/контактов (работники рынков и ферм, медицинские работники, офисные сотрудники, предприниматели и т.д.). Виды деятельности, регулярно осуществляемой лицами в каждой из этих групп, сопоставляются с данными о распространенности антител к БВРС-КоВ по результатам серологических исследований в этих группах. Дальнейший анализ получаемых данных позволит определить виды деятельности, которые связаны с риском инфицирования БВРС-КоВ. Следует учитывать, что вероятность того, что человек с однократным положительным результатом серологического исследования действительно инфицирован, будет зависеть от специфичности используемого теста. Положительный результат теста у отдельного человека не обязательно указывает на инфекцию БВРС-КоВ, так как может возникать перекрестная реакция с антителами к другим типам коронавирусов. Однако относительные различия в распространенности антител между группами обследованных лиц можно связать с различными факторами воздействия/контактами, что позволит лучше понять значимость конкретных факторов и оценить относительный риск инфицирования в разных группах. Также определение титров антител к вирусу в сыворотках крови, полученных в острой фазе заболевания и на этапе выздоровления от лиц, недавно имевших контакт с источником инфекции, может применяться для постановки диагноза при условии использования валидированной тест-системы, для которой известно, что значительный рост титров антител коррелирует с наличием инфекции. По мере накопления знаний о перекрестной реактивности антител при применении имеющихся тест-систем и о продолжительности сохранения антител у инфицированных можно начать проведение серологических обследований населения, что будет способствовать определению фоновых уровней инфицированности в сообществе. Однако даже при отсутствии точных данных о чувствительности и специфичности тестов, сравнение показателей серопревалентности в популяции в разные периоды времени позволит рассчитать уровни заболеваемости. Для этого следует провести перекрестное изучение серопревалентности среди населения на ранних этапах вспышки инфекции. Затем полученные данные можно сопоставить с результатами повторного исследования, которое проводится после завершения вспышки, что дает возможность определить уровни заболеваемости за конкретный промежуток времени. (Протокол Cross-sectional seroprevalence study of novel Coronavirus (nCoV) infection prior and post epidemic periods представлен на веб-сайте CONSISE) <10>.

5.5. Ветеринарные и экологические расследования

Совместная работа эпидемиологов в общественном здравоохранении и специалистов по ветеринарии позволяет оценить роль животных, как диких (например, летучих мышей, грызунов), так и домашних (например, верблюдов, овец, коз, домашних питомцев) в качестве источников возможного инфицирования людей вирусом БВРС-КоВ. Выездные мероприятия по расследованию заболеваний среди животных могут включать в себя следующее: – осмотр жилища пациента и окружающей территории; – осмотр мест производства продуктов питания, которые потребляются без кулинарной обработки (например, сухофрукты); – осмотр ферм и животноводческих рынков; – осмотр мест обитания диких животных (например, пещер); – осмотр других значимых мест, которые пациент посещал в период 14 дней до начала заболевания. В дополнение к данным о случаях заболеваний и смерти среди животных следует собрать информацию об условиях содержания, кормления и обращения с животными. До начала сбора образцов исследователи должны тщательно ознакомиться с методами правильного их взятия, получить информацию о типах и рекомендуемом числе образцов, а также изучить правила применения средств индивидуальной защиты. Необходимо также определить лаборатории, имеющие достаточные возможности для обработки и исследования образцов. Большое значение придается координации деятельности между различными исследователями, с тем, чтобы обеспечить возможность связать данные по исследованию образцов, полученных от людей и животных, и провести их дальнейшее сравнение. Рекомендуется обратиться к руководствам, составленным Продовольственной и сельскохозяйственной организацией Объединенных Наций (ФАО) и Всемирной организацией здоровья животных (ВОЗЖ), в которых содержится техническая информация относительно эпиднадзора, профилактики и контроля эпизоотий.

5.6. Разработка подходов к клиническому ведению случаев

Объем знаний о клинических характеристиках инфекции БВРС-КоВ в настоящее время ограничен, поэтому руководство по клиническому ведению пациентов с инфекцией БВРС-КоВ содержит лишь рекомендации по поддерживающей терапии пациентов с острой дыхательной недостаточностью и септическим шоком, которые развились вследствие тяжелой инфекции. Временные рекомендации по клиническому ведению пациентов с инфекцией БВРС-КоВ размещены на веб-сайте ВОЗ по коронавирусам <2>. Разные подходы к специфической терапии изучались с использованием культур клеток. Обзор литературы, выполненный Международным консорциумом по тяжелым острым респираторным инфекциям (ISARIC), показал, что наибольшее количество доказательных данных имеется в отношении терапевтического применения сыворотки крови реконвалесцентов, однако требуются дальнейшие исследования по этому вопросу. В настоящее время ISARIC разрабатывает протоколы клинического ведения пациентов, и специалисты, заинтересованные в проведении подобных исследований, могут связаться с ISARIC <11>.

<11> Секретариат ISARIC: [email protected].

6. Инфекционный контроль

Уже упоминалось о многих стандартных мерах профилактики и контроля для ограничения возможности дальнейшего распространения внутрибольничных инфекций, и такие меры перечислены ниже. – Строгий инфекционный контроль, использование средств индивидуальной защиты при оказании помощи пациентам с симптомами заболевания и проведении опросов, изоляция лиц с подтвержденным или вероятным заболеванием. – Строгий инфекционный контроль, использование средств индивидуальной защиты при взятии, транспортировке и исследовании в лаборатории образцов от пациентов, у которых подозревается наличие инфекции, вызванной БВРС-КоВ. Меры инфекционного контроля должны применяться в случае ухода на дому за лицами с симптоматикой, которые ранее контактировали с заболевшими, и за пациентами с легкими симптомами. Однако учитывая быстрое прогрессирование заболевания и развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и других жизнеугрожающих состояний, следует рассмотреть возможность тщательного наблюдения в условиях лечебно-профилактического учреждения всех лиц с симптомами заболевания, исходно не имеющих других патологий, но находившихся в контакте с заболевшим, и лиц с вероятной инфекцией БВРС-КоВ. Рекомендации по мерам профилактики и контроля инфекции в домашних условиях приведены на веб-сайте ВОЗ по коронавирусам <2>.

7. Представление информации о результатах

7.1. Оповещение о случаях

В соответствии с правилами ВОЗ сведения обо всех вероятных и подтвержденных случаях инфекции должны быть направлены в течение 24 часов с момента классификации случая через Региональный контактный пункт по Международным медико-санитарным правилам в соответствующем региональном бюро ВОЗ. Действующие определения вероятного и подтвержденного случаев инфекции приведены на веб-сайте ВОЗ по коронавирусным инфекциям <2>. Если на местах использовались иные определения случаев, при подаче информации следует представить детальное описание применявшегося определения.

7.2. Оповещение о результатах эпидемиологических расследований

ВОЗ настоятельно призывает обеспечить оперативное информирование о результатах эпидрасследования случаев инфекции БВРС-КоВ, не дожидаясь получения окончательных результатов анализов. Несколько сетей, сформированных под эгидой ВОЗ, могут обеспечить консультативную поддержку при проведении эпидрасследований и интерпретации предварительных результатов. Кроме того, даже предварительные данные могут оказаться критически важными для ранней оценки масштабов международного распространения инфекции и лечь в основу принимаемых решений. В представленной ниже таблице 1 приводятся важнейшие вопросы, которые требуют ответа на ранних этапах расследования случаев, а также конкретные методы, позволяющие получить необходимую информацию.

Таблица 1

Важнейшие вопросы противоэпидемического контроля и решения, принимаемые на основании предварительных результатов эпидрасследований

Вопросы
Эпидрасследование
Важнейшие решения относительно противоэпидемических мероприятий Насколько легко происходит передача вируса от человека человеку? – Обследование медработников, контактировавших с заболевшим, с проведением серологических и вирусологических исследований – Выявление лиц из числа родственников и знакомых, находившихся в контакте с заболевшим, и их серологическое обследование – Усиление эпиднадзора за респираторными заболеваниями – Проведение карантинных мероприятий, включая изоляцию пациентов, для предупреждения и контроля распространения инфекции
– Осуществимость и интенсивность мер по сдерживанию распространения инфекции Какие факторы воздействия приводят к инфекции? – Опрос заболевших или их близких; исследование методом “случай – контроль” – Меры по предупреждению или уменьшению воздействия источника инфекции Каковы клиническая картина и течение заболевания? – Сбор клинических и лабораторных данных по пациентам – Разработка определений случаев
– Повышение качества помощи, оказываемой пациентам Каков источник появившегося возбудителя инфекции? – Вирусологическое и серологическое тестирование животных, продуктов питания и проб с объектов окружающей среды – Сероэпидемиологические обследования лиц, относящихся к определенным группам риска – Тестирование хранящихся образцов, полученных от животных – Реализация мер биологической безопасности, касающихся взаимодействия между человеком и животными; модификация практики животноводства и торговли. Контроль численности популяций животных Является ли этот возбудитель инфекции новым? Когда зарегистрировано его первое появление? – Анализ данных эпиднадзора за последнее время, документации по госпитализациям и данных демографической статистики для выявления указаний на соответствующий клинический синдром – Ретроспективное тестирование хранящихся клинических образцов, полученных в ходе исследований, при осуществлении эпиднадзора или из архивов медицинских учреждений – Осуществимость мер по сдерживанию распространения инфекции, географическая территория для проведения первоочередных эпидрасследований, экстренность принятия противоэпидемических мер

3. Библиография

Buchholz U, MA, Nitsche A, et al. Contact investigation of a case of human novel coronavirus infection treated in a German hospital, October-November 2012. Euro Surveill. 2013;18(8):pii=20406 (http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20406). Corman VM, MA, Costabel U, et al. Assays for laboratory confirmation of novel human coronavirus (hCoV-EMC) infections. Euro Surveill. 2012;17(49):pii=20334 (http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20334). Cotten M, Lam TT, Watson SJ, Palser AL, Petrova V, Grant P, et al. Full-genome deep sequencing and phylogenetic analysis of novel human betacoronavirus. Emerg Infect Dis [Internet]. 2013; 19(5) (http://dx.doi.org/10.3201/eid1905.130057). Gautret P, Charrel R, Belhouchat K, et al. Lack of nasal carriage of novel corona virus (HCoV-EMC) in French Hajj pilgrims returning from the Hajj 2012, despite a high rate of respiratory symptoms. Clin Microbiol Infect. 2013; 1469-0691 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1469-0691.12174/abstract;jsessionid=53807513DCAB71E6CA099CE6DE6FB212.d02t03). Guery B, Poissy J, Mansouf L, et al. Clinical features and viral diagnosis of two cases of infection with Middle East Respiratory Syndrome coronavirus a report of nosocomial transmission. The Lancet. 2013; 2013 (Article in Press DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60982-4) (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60982-4/abstract?rss=yes). Hijawi B, Abdallat M, Sayaydeh A, et al. Novel coronavirus infections in Jordan, April 2012: epidemiological findings from a retrospective investigation. EMHJ. 2013; 19(1): S12-S18 (http://www.emro.who.int/emhj-volume-19-2013/volume-19-supplement-1-coronavirus/volume-19-supplement-1-coronavirus.html). Memish Z, Alimuddin Z, Al-Hakeem R, et al. Family Cluster of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections. N Engl J Med. 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1303729 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1303729#t=article). Memish Z, Alhakeem R, Stephens G. Saudi Arabia and the emergence of a novel coronavirus. EMHJ. 2013; 19(1): S7-S11 (http://www.emro.who.int/emhj-volume-19-2013/volume-19-supplement-1-coronavirus/volume-19-supplement-1-coronavirus.html). M, Raj V, Muth D, et al. Human Coronavirus EMC Does Not Require the SARS-Coronavirus Receptor and Maintains Broad Replicative Capability in Mammalian Cell Lines. mBio. 2013; 3(6): e00515-12 (http://mbio.asm.org/content/3/6/e00515-12.full.html). Munster V, Wit E, Feldmann H. Pneumonia from Human Coronavirus in a Macaque Model. N Engl J Med. 2013, 368: 1560-1562 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1215691#t=article). Reusken C, Mou H, Godeke GJ, et al. Specific serology for emerging human coronaviruses by protein microarray. Euro Surveill. 2013;18(14):pii=20441 (http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20441). Smith, C., Field, H., Wang L. 2011. Investing the role of bats in emerging Zoonoses – Bat coronavirus. S.H. Newman, H. Field, J. Epstein, C. de Jong Ed., Food and Animal Organization of the United Nations, Rome, Italy. 102-122. Zaki A, et al. Isolation of a Novel Coronavirus from a Man with Pneumonia in Saudi Arabia. N Engl J Med. 2012; 367: 1814-1820 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211721). WHO. Case-control study to assess potential risk factors related to human illness caused by novel coronavirus. 2013 kFactors_17May13.pdf). WHO. Clinical management of severe acute respiratory infections when novel coronavirus is suspected: What to do and what not to do. 2013 velCoronavirus_11Feb13u.pdf). WHO. Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of novel coronavirus (nCoV) infection Interim guidance. 2013 (http://www.who.int/entity/csr/disease/coronavirus_infections/IPCnCoVguidance_06May13.pdf). WHO. Interim surveillance recommendations for human infection with novel coronavirus. 2013 (http://www.who.int/entity/csr/disease/coronavirus_infections/InterimRevisedSurveillanceRecommendations_nCoVinfection_18May13.pdf). WHO. Laboratory testing for novel coronavirus Interim recommendations. 2012 (http://www.who.int/entity/csr/disease/coronavirus_infections/LaboratoryTestingNovelCoronavirus_21Dec12.pdf). WHO. Novel Coronavirus: Interim Recommendations for Laboratory Biorisk Management. 2013 (http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/NovelCoronavirus_InterimRecommendationsLaboratoryBiorisk_190213/en/index.html).

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЛАБОРАТОРНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ НА НОВЫЙ КОРОНАВИРУС

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

21 декабря 2012 г.

ВВЕДЕНИЕ

Назначение данного документа – представить предварительные рекомендации для лабораторий и других служб, имеющих отношение к лабораторному тестированию на новый коронавирус (последние выпуски обновленной информации о коронавирусной инфекции – см. _infections/ru/index.html). Эти рекомендации основаны на имеющихся на сегодняшний день научных представлениях о природе и свойствах нового коронавируса. Рекомендации составлены силами специалистов ВОЗ и отрецензированы лабораторными экспертами, в том числе обладающими опытом работы с данным вирусом и другими коронавирусами, а также имеющими экспертные знания и навыки в области разработки диагностических тестов на коронавирусы. В рамках процесса рецензирования в конце ноября 2012 г. была проведена глобальная телеконференция. ВОЗ тщательно отслеживает развитие ситуации в связи с данным вирусом и по мере необходимости будет вносить в рекомендации соответствующие изменения. При отсутствии обновления настоящий документ утрачивает силу 31 марта 2013 г.

2. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ

ВОЗ рекомендует работникам клинического профиля, эпидемиологам и специалистам в области лабораторной диагностики при определении показаний для направления клинических образцов от пациентов на лабораторное тестирование руководствоваться стандартным определением случая, предложенным ВОЗ (см. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/ru/index.html). Это определение также будет при необходимости обновлено. При наличии достаточных ресурсов следует исключать другие потенциальные респираторные инфекции, используя обычные лабораторные методы, рекомендуемые местными инструкциями по ведению случаев внебольничной пневмонии для выявления первичных этиологических факторов. Примерами соответствующих возбудителей являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b, Legionella pneumophila, вирус гриппа и респираторно-синцитиальный вирус. Известно, что ряд коронавирусов человека (в частности, бетакоронавирусы hCoV-OC43 и hCoV-HKU1 и альфакоронавирусы hCoV-229E и hCoV-NL63) также вызывают инфекции дыхательных путей. Необходимо тщательно следить за тем, чтобы тестирование на новый коронавирус назначалось только при наличии клинических или эпидемиологических признаков возможного присутствия данного вируса в качестве причины единичного заболевания или кластера случаев – для того, чтобы избежать нерационального расходования ограниченных ресурсов, накопления ложно-положительных результатов и риска перегрузки системы здравоохранения за счет необоснованной активации групп реагирования на базе больниц и органов общественного здравоохранения. Для решения этой задачи следует использовать процесс сортировки.

3. ВЗЯТИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА ОБРАЗЦОВ

При взятии клинических образцов при расследований возможных случаев инфицирования людей следует соблюдать правила инфекционного контроля. С соответствующим руководством ВОЗ можно ознакомиться на сайте: http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/WHO_CDS_EPR_2007_6/en/ По имеющейся, хотя и ограниченной информации, наивысший титр вируса можно получить при исследовании проб из нижних дыхательных путей (таких как трахеальные аспираты и бронхоальвеолярные смывы; см. табл. 1). Рекомендуется также использовать образцы из верхних дыхательных путей, особенно при невозможности их взятия из нижних дыхательных путей. Следует также осуществлять забор парных проб сыворотки крови (первая проба – в течение первой недели после начала заболевания, вторая – не ранее чем через 21 день после первой); пробы следует хранить до появления возможности провести серологическое исследование. Если образцы посылают для тестирования на новый коронавирус в другую лабораторию, то до отправки желательно исследовать их на предмет исключения известных респираторных возбудителей. Типы клинических образцов, а также требования в отношении их хранения и перевозки приведены в таблице 1. Образцы должны доставляться в лабораторию как можно раньше после их забора от пациентов. Исключительную важность имеет строгое соблюдение правил транспортировки образцов. Если высока вероятность задержки получения лабораторией образцов из дыхательных путей или сыворотки крови, настоятельно рекомендуется замораживать их с применением сухого льда.

Таблица 1

Типы клинических образцов для исследования на наличие нового коронавируса и рекомендации по обращению с образцами

Тип образца
Транспортная среда
Транспортировка в лабораторию
Категория
опасных
грузов
Примечание
Мокрота (при естественном отхаркивании <*>) Не применяется
На льду.
При транспортировке свыше 24 ч. – замораживание с помощью сухого льда Биологический материал, Категория Б (Biological substance, Category B) Следует убедиться, что материал получен из нижних дыхательных путей Бронхоальвеолярный смыв (полученный путем бронхо-альвеолярного лаважа) Не применяется
На льду.
При транспортировке свыше 24 ч. – замораживание с помощью сухого льда См. выше
Возможно некоторое снижение концентрации вируса, однако образец все же пригоден для тестирования Трахеальный аспират
Не применяется
На льду.
При транспортировке свыше 24 ч. – замораживание с помощью сухого льда См. выше

Носоглоточный аспират
Не применяется
На льду.
При транспортировке свыше 24 ч. – замораживание с помощью сухого льда См. выше

Комбинированный мазок из носа и зева
Транспортная среда для вирусов
На льду.
См. выше
В образцах данного типа был обнаружен вирус Носоглоточный мазок
Транспортная среда для вирусов
На льду.
См. выше

Тканевой образец (включая ткани легких), взятый путем биопсии или при вскрытии Транспортная среда для вирусов или физ. раствор На льду.
При транспортировке свыше 24 ч. – замораживание с помощью сухого льда См. выше

Сыворотка крови для серологического исследования или выявления вируса – по возможности всегда собирайте парные образцы. Острый период – первая неделя заболевания; реконвалесценция – в идеале, 3-4 неделями позднее Не применяется
На льду или в замороженном виде
См. выше

Цельная кровь
ЭДТА антикоагулянт
На льду
См. выше
Для выявления вируса, особенно в течение первой недели заболевания

<*> Сбор образцов индуцированной мокроты может сопровождаться дополнительным риском инфицирования для медицинских работников.

Транспортировка образцов внутри страны должна осуществляться с соблюдением применимых национальных правил. Международную транспортировку образцов, содержащих новый коронавирус, следует осуществлять с соблюдением соответствующих международных правил, изложенных в руководстве ВОЗ по правилам транспортировки инфекционных материалов (WHO Guidance on Regulations for the Transport of Infectious Substances 2011-2012, Applicable as from 1 January 2011) (см. 20100801/en/index.html (на англ. яз.))

МЕТОДИКА И АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В обычных условиях подтверждение случаев инфекции, вызванной новым коронавирусом, будет основано на выявлении уникальных последовательностей вирусной РНК с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) в реальном времени с дальнейшим секвенированием. При определенных обстоятельствах (но не в качестве стандартной диагностической процедуры) лаборатории, обладающие соответствующим опытом и оборудованием для безопасного хранения биоматериалов, могут предпринимать попытки изоляции вируса в клеточной культуре. Процедуры изоляции вируса в настоящих рекомендациях не рассматриваются. Любые виды исследований на присутствие данного вируса следует проводить в надлежащим образом оборудованных лабораториях, силами сотрудников, прошедших подготовку по выполнению соответствующих технических процедур и соблюдению правил безопасности. Государства-члены принимают индивидуальные решения, должны ли в стране проводиться такие исследования и, если да, то в каких лабораториях. Разработан и опубликован ряд лабораторных протоколов для проведения ОТ-ПЦР исследований, специфичных на новый коронавирус. Описанные протоколы позволяют выявить мишени в отрезке гена верхней области Е-протеина (upE) [1], открытой рамки считывания гена 1b (ORF 1b) [1] и открытой рамки считывания гена 1а (ORF 1a) [2]. upE и ORF 1a ОТ-ПЦР протоколы считаются высоко чувствительными. ОТ-ПЦР протокол ORF 1b рассматривается как менее чувствительный, по сравнению с ORF 1a, однако возможно обладает более высокой специфичностью. Работы, приведенные в библиографических ссылках 1 и 2, содержат детальное описание методики постановки этих ПЦР-тестов. Кроме того, определен ряд сайтов-мишеней в геноме нового коронавируса, подходящих для секвенирования и подтверждения наличия вируса. Они находятся в генах РНК-зависимой РНК-полимеразы (RdRp) и белка нуклеокапсида (N) [2]. Более подробная информация об этих методиках имеется на сайте Института вирусологии, Бонн, Германия: (на англ. яз.). На рисунке 1 показан алгоритм тестирования для расследования случаев.

Рисунок 1. Алгоритм тестирования при расследования случаев с подозрением на инфекцию, вызванную новым коронавирусом

Если в двух тестах на уникальные сайты-мишени генома коронавируса получены дискордантные результаты, то для подтверждения результата следует провести секвенирование продукта амплификации, полученного в соответствующем ПЦР-тесте. Данные секвенирования, помимо подтверждения наличия вируса, могут также дать ценную информацию, помогающую понять происхождение вируса и определить, имеет ли он один или несколько источников. Таким образом, при получении положительных образцов рекомендуется в максимально возможном числе случаев проводить секвенирование нуклеиновой кислоты. Недавно было опубликовано описание набора реагентов для использования в иммунофлуоресцентном анализе на выявление антител к новому коронавирусу [2]. Когда серологические тесты появятся в широком доступе, рекомендации по их использованию будут включены в последующие версии данного пособия. Важно помнить, что даже несколько последовательных отрицательных результатов тестирования не исключают возможности наличия инфекции у пациента с клиническими проявлениями. К появлению ложно-отрицательных результатов приводит ряд факторов, в том числе следующие: – низкое качество образцов, например при попадании в образец из дыхательных путей содержимого ротовой полости и ротоглотки; – образец был взят слишком рано или слишком поздно в течение заболевания; – при обращении с образцом и в ходе его транспортировки не были соблюдены необходимые требования; – технические факторы, связанные с выполнением теста, например, мутация вируса или ингибирование ПЦР. Если, несмотря отрицательные результаты ПЦР-тестов, клиническая картина и эпидемиологические данные заставляют подозревать наличие инфекции, вызванной новым коронавирусом, в подтверждении диагноза может помочь серологическое исследование. Поэтому особенно важно при проведении расследования проводить забор парных образцов сыворотки крови. На начальном этапе, когда лаборатории осваивают применение новых тестов и реагентов, они могут счесть целесообразным обращаться в другие лаборатории, где имеется больше опыта обращения с материалом, содержащим данный вирус, для подтверждения результатов путем секвенирования. Штаб-квартира и региональные бюро ВОЗ готовы оказывать помощь государствам-членам, желающим воспользоваться услугами лабораторий в других странах.

4. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Случай может считаться лабораторно подтвержденным при наличии одного из следующих условий: положительные ПЦР-тесты для не менее двух специфичных мишеней генома нового коронавируса ИЛИ
один положительный ПЦР-тест для специфичной мишени генома нового коронавируса и дополнительное секвенирование другого продукта амплификации ПЦР, подтверждающее идентичность с известными геномными сегментами нового вируса [3]. Позитивные результаты ПЦР-теста для специфичной мишени без дальнейшего тестирования расцениваются в качестве косвенного свидетельства о наличии инфекции, вызванной новым коронавирусом. Установление окончательного диагноза проводится на основе клинической и эпидемиологической информации в сочетании с лабораторными данными. Определения случая – см. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/ru/index.html Государствам-членам предлагается незамедлительно уведомлять ВОЗ о всех предварительно полученных положительных результатах лабораторного тестирования, в том числе до завершения всех тестовых процедур и окончательного подтверждения.

5. РЕАГЕНТЫ

Поскольку опубликованы олигонуклеотидные последовательности праймеров и зондов для ПЦР-тестов на новый коронавирус, лаборатории могут заказывать их через своих обычных поставщиков. В качестве альтернативного варианта лаборатории могут обращаться на сайт: (на англ. яз.). Позитивные контроли для ОТ-ПЦР тестов на upE и 1А можно заказать через портал Европейского архива вирусов ).

6. УПРАВЛЕНИЕ БИОРИСКОМ

Все лабораторные манипуляции с клиническими образцами от пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией, вызванной новым коронавирусом, следует производить с соблюдением рекомендаций ВОЗ (см. nsLaboratoryBiorisk/en/index.html (на англ. яз.)).

7. ГЛОБАЛЬНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО ЛАБОРАТОРИЙ

Доступ к своевременному и достоверному лабораторному тестированию клинических образцов в расследуемых случаях – это важнейший компонент эпиднадзора за данной новой инфекцией. Все страны должны иметь возможности для надежного тестирования – либо своими силами, либо в лабораториях других стран, которые выразили желание и в состоянии осуществлять первичное выявление или подтверждающее тестирование. ВОЗ, через свои региональные бюро, может при необходимости оказывать помощь государствам-членам в организации тестирования на основе международного сотрудничества. Государства-члены могут счесть целесообразным до отправки клинических образцов в международные лаборатории заключить с ними Соглашение о передаче материалов (СПМ), в котором оговариваются такие вопросы, как права собственности на клинический материал и права интеллектуальной собственности. Более подробные сведения о мерах, принимаемых ВОЗ в связи с возникновением нового коронавируса, – см. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/ru/index.html

БИБЛИОГРАФИЯ

Corman VM, Eckerle I, Bleicker T, Zaki A, Landt O, Eschbach-Bludau M, van Boheemen S, Gopal R, Ballhause M, Bestebroer TM, Muth D, MA, Drexler JF, Zambon M, Osterhaus AD, Fouchier RM, Drosten C (2012) Detection of a novel human coronavirus by real-time reverse-transcription polymerase chain reaction. Euro Surveill 17: pii=20285.
Corman VM, MA, Costabel U, Timm J, Binger T, Meyer B, Kreher P, Lattwein E, Eschbach-Bludau M, Nitsche A, Bleicker T, Landt O, Schweiger B, Drexler JF, Osterhaus AD, Haagmans BL, Dittmer U, Bonin F, Wolff T, Drosten C. Assays for laboratory confirmation of novel human coronavirus (hCoV-EMC) infections. Euro Surveill. 2012; 17(49):pii=20334.
Van Boheemen S, et al. 2012. Genomic characterization of a newly discovered coronavirus associated with acute respiratory distress syndrome in humans. mBio 3(6): e00473-12. doi:10.1128/mBio.00473-12.

Вопрос: Муниципальное унитарное предприятие “Центральная районная аптека” была приватизирована путем преобразования в ООО “Центральная районная аптека” в соответствии с Законом N 178-ФЗ “О приватизации государственного и муниципального имущества” от 21.12.2001 г. Администрация города является учредителем общества со 100% долей. Общество имеет в своем составе сеть аптечных учреждений и магазин оптика. Организация находится на хозрасчете. Бюджетные деньги не использует. Закупкой медикаментов по Закону N 94-ФЗ не занимается. Имеет лицензию на фармацевтическую деятельность (розничная торговля). Оборот в месяц составляет около 8 млн. рублей. Ежедневная закупка медикаментов около 320 тыс. рублей. С 1 января 2014 года нам предлагается производить закупку медикаментов по Закону N 223-ФЗ “О закупках товаров, работ и услуг отдельными видами юридических лиц” на электронных торгах. Как может общество при наличии 7-8 тыс. наименований медикаментов для реализации в розничной сети закупать все по торгам?

Ответ: В соответствии с пунктом 2 статьи 1 Федерального закона РФ от 18.07.2011 N 223-ФЗ (в ред. от 02.07.2013) “О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц” (далее – Закон N 223-ФЗ) закон устанавливает общие принципы закупки товаров, работ, услуг и основные требования к закупке товаров, работ, услуг. Согласно подпункту 1 пункта 2 статьи 1 действие вышеуказанного закона распространяется на юридических лиц, в уставном капитале которых доля участия Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования в совокупности превышает пятьдесят процентов. Под действие Закона N 223-ФЗ подпадают любые закупки независимо от источника их приобретения за исключением отношений, связанных с осуществлением заказчиком размещения заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг в соответствии с Федеральным законом РФ от 21.07.2005 N 94-ФЗ “О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд” (пункт 3 части 4 статьи 1 Закона N 223-ФЗ). Кроме того, согласно норме части 15 статьи 4 Закона N 223-ФЗ заказчик вправе не размещать на официальном сайте сведения о закупке товаров, работ, услуг, стоимость которых не превышает сто тысяч рублей. Отметим, что Закон N 223-ФЗ практически не регламентирует процедуры закупок, устанавливая лишь требования к размещению информации о них. Заказчик вправе самостоятельно разработать Положение о закупках, с учетом собственных хозяйственных потребностей, установить свободный перечень способов закупок и основания их применения. При этом Закон не регламентирует срок, на который заключаются договоры поставки товаров, а лишь обязывает заказчиков размещать на официальном сайте www.zakupki.gov.ru план закупки товаров, работ, услуг. Отметим, что чиновники Минздрава России в своем письме от 08.10.2013 N 23-4/10/1-4920 также разъясняют, что Закон N 223-ФЗ определяет общие принципы и основные положения закупки товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц и предусматривает возможность самостоятельного установления заказчиками правил, способов и условий осуществления закупок помимо конкурса или аукциона. Таким образом, Закон N 223-ФЗ устанавливает лишь обязанность указанных в нем юридических лиц разработать, утвердить и предать гласности Порядок закупки товаров конкретным юридическим лицом, а также план закупок товаров. Подчеркнем, Закон не вменяет в обязанность юридических лиц, подпадающих под его действие, организовывать торги для заключения договоров с поставщиками товаров и/или услуг.

Аудитор юридической
компании “Юнико-94”
И.Л.ТИТОВА
28.11.2013

Росздравнадзора от 05.12.2013 N 16И-1450/13 “О прекращении действия декларации о соответствии”

“Основные разделы электронной медицинской карты” (утв. Минздравом России 11.11.2013 N 18-1/1010)

СвязанныеСообщения

Приказ Росстандарта от 13.12.2011 N 1283-ст “О введении в действие межгосударственного стандарта”

Приказ Росстандарта от 13.12.2011 N 1257-ст “О введении в действие межгосударственного стандарта”

<Письмо> Росздравнадзора от 04.09.2017 N 01И-2161/17 “О новых данных по безопасности лекарственного препарата Бисептол”

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль

Росздравнадзора от 05.12.2013 N 16И-1450/13 “О прекращении действия декларации о соответствии”

“Основные разделы электронной медицинской карты” (утв. Минздравом России 11.11.2013 N 18-1/1010)

СвязанныеСообщения

Приказ Росстандарта от 13.12.2011 N 1283-ст “О введении в действие межгосударственного стандарта”

Приказ Росстандарта от 13.12.2011 N 1257-ст “О введении в действие межгосударственного стандарта”

<Письмо> Росздравнадзора от 04.09.2017 N 01И-2161/17 “О новых данных по безопасности лекарственного препарата Бисептол”

Добавить комментарий Отменить ответ

Товары

Товары

Метки

Свежие записи

Добро пожаловать!

Восстановите ваш пароль