<Письмо> Минздравсоцразвития России от 24.06.2011 N 15-4/10/2-6139 <О методическом письме "Кесарево сечение в современном акушерстве">
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 24 июня 2011 г. N 15-4/10/2-6139
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «Кесарево сечение в современном акушерстве» для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, а также для использования в учебном процессе.
В.И.СКВОРЦОВА
Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
В.И.СКВОРЦОВА
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ
Аннотация
Во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост частоты кесарева сечения (КС). Однако, являясь относительно безопасным для плода, КС остается безусловно агрессивным методом родоразрешения для матери, так как частота интра- и послеоперационных осложнений при этом методе родоразрешения значительно выше, чем частота осложнений в процессе и после родов через естественные родовые пути. Увеличение частоты КС создало новую акушерскую проблему — ведение беременности и особенно родоразрешение у женщин с оперированной маткой, увеличивая еще больше число абдоминальных родов за счет повторных операций. Сегодня в акушерских стационарах на первом месте среди показаний к КС стоит рубец на матке. В информационном письме проанализирована роль КС в снижении ПС, даны рекомендации по профилактике и лечению осложнений как в раннем, так и в отсроченном послеоперационном периоде, представлены рациональная техника операции, особенности ведения послеоперационного периода, диспансерного наблюдения за родильницами после КС и беременными с рубцом на матке, методы родоразрешения при последующей беременности. Настоящее информационное письмо составлено на основании материалов XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» (2010) член-корр. РАМН, профессором В.И.Краснопольским и д.м.н., профессором Л.С.Логутовой в дополнение к методическому письму от 13.03.2008 N 1813-ВС «Кесарево сечение в современном акушерстве».
Список сокращений:
ВМК — внутриматочная контрацепция.
ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
КС — кесарево сечение.
ПС — перинатальная смертность.
УЗИ — ультразвуковое исследование.
Введение
С целью снижения перинатальной смертности и младенческой заболеваемости во всех странах мира, в том числе и в России, на протяжении последних трех десятилетий отмечена устойчивая тенденция к увеличению частоты КС. Однако всесторонний анализ результатов абдоминальных родов свидетельствует о том, что не существует прямой коррелляционной зависимости между частотой КС и ПС. Последняя складывается из мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость включает в себя антенатальную и интранатальную смерть плода. За последние 30 лет действительно отмечено снижение как мертворождаемости, так и ранней неонатальной смертности. Но углубленный анализ показывает, что снижение мертворождаемости произошло, в основном, за счет уменьшения антенатальной, а не интранатальной, зависящей в первую очередь от способа родоразрешения, гибели плодов. Следует также отметить, что в структуре мертворождаемости доля интранатально погибших плодов составляет не более 20-25%. Снижение ранней неонатальной смертности происходит также не за счет увеличения частоты КС, а благодаря грамотному ведению раннего неонатального периода, в том числе и у глубоко недоношенных детей, с использованием современных неонатальных технологий. Таким образом, сегодня для снижения ПС усилия акушеров должны быть направлены на антенатальную охрану плода, а не на увеличение частоты КС. Что же касается младенческой заболеваемости, то она не только не снижается, а до недавнего времени из года в год увеличивалась. Рост частоты КС привел к неоправданному снижению, особенно в России, таких родоразрешающих операций, как наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, а также акушерских пособий, в том числе пособия по Цовьянову при тазовом предлежании плода, поворот второго плода из двойни на тазовый конец при его поперечном положении. Безусловно КС было, есть и будет основным методом оперативного родоразрешения, но сегодня деятельность акушеров должна быть направлена на снижение его частоты в интересах матери и обеспечение безопасности оперативных родов в тех случаях, когда они абсолютно показаны. В этом методическом письме не рассматриваются показания к КС, так как они подробно изложены в методическом письме от 13.03.2008 N 1813-ВС «Кесарево сечение в современном акушерстве».
Профилактика интра- и послеоперационных осложнений КС
К наиболее частым интраоперационным осложнениям КС относится кровотечение из сосудов брюшной стенки (a. epigastrica superficialis, внутренние артерии прямых мышц живота), кровотечение из a.v. uterinae, из варикозно расширенных вен нижнего маточного сегмента. Профилактикой этого осложнения КС является тщательный последовательный гемостаз при вскрытии брюшной полости, рассечение матки в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру, наложение кровеостанавливающих зажимов на края разреза на матке сразу после извлечения плода. Нередко причиной кровотечения является сама матка — ее гипо- и атоническое состояние. Профилактикой кровотечения является в/венное струйное введение метилэргометрина сразу после извлечения плода и после и в/венное капельное введение окситоцина в течение всей операции. Менее частым, но более тяжелым осложнением КС является ранение соседних органов (мочевого пузыря, кишки, мочеточников, большого сальника), особенно при повторных операциях. Причиной осложнения чаще всего является спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, обусловленный слипчивым пельвиоперитонитом. Профилактикой данного осложнения является восстановление перед рассечением матки нормальных анатомических взаимоотношений между маткой и окружающими органами; тщательный осмотр операционного поля перед зашиванием передней брюшной стенки и восстановление целостности поврежденных органов; катетеризация мочевого пузыря перед операцией. К послеоперационным осложнениям КС в первую очередь относятся инфекционно-воспалительные заболевания: эндомиометрит, перитонит, сепсис, раневая инфекция. Профилактика указанных осложнений должна начинаться еще до операции и включать в себя: санацию очагов хронической инфекции; обработку за час до операции передней брюшной стенки раствором антисептика (диоксидин, хлоргексидин); санацию матки, брюшной полости и подкожно жировой клетчатки также раствором антисептика; у беременных и рожениц высокого инфекционного риска после пережатия пуповины — в/венное введение антибиотиков широкого спектра действия, предпочтительно цефалоспоринов IV поколения. Причиной развития эндомиометрита после КС являются: выполнение операции в условиях хориоамнионита (затяжное течение родов, длительный безводный промежуток, хронический эндометрит в анамнезе после абортов, выкидышей, ВМК и др.), продолжительность операции более 2-х часов, кровопотеря более 1000 мл. Причиной перитонита после КС является несостоятельность шва на матке, а профилактика этого осложнения — рациональная хирургическая техника, профилактика и адекватная терапия эндомиометрита.
Техника кесарева сечения (этапы)
- Чревосечение по Пфанненштилю или нижне-срединное чревосечение с рассечением всех тканей только острым путем (скальпелем или ножницами).
- Вскрытие пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря от матки при КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом или истмико-корпоральном КС.
- Рассечение матки в нижнем сегменте преимущественно по методу Дерфлера.
- Вскрытие околоплодного пузыря (если его целость не была нарушена при разрезе матки) или извлечение головки плода в околоплодном пузыре при недоношенной беременности.
- Извлечение плода из матки за головку и подмышечные впадины или за тазовый конец.
- Наложение кровеостанавливающих зажимов на углы разреза на матке.
- Удаление последа из матки потягиванием за пуповину.
- Ручной массаж матки.
- Зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами на расстоянии 0,7-1 см друг от друга, наложение непрерывного шва на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала.
- Обязательная перитонизация шва на матке пузырно-маточной складкой.
- Тщательный туалет брюшной полости, послойное зашивание брюшной полости с обязательным восстановлением всех рассеченных тканей.
Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения
В современном акушерстве для обезболивания КС предпочтение следует отдавать региональным методам анестезии (эпидуральная, спинальная или спинально-эпидуральная анестезия). В тех же случаях, когда операция производится по жизненным показаниям со стороны матери, методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз с продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.
Ведение послеоперационного периода
(диагностические и лечебные мероприятия)
Течение послеоперационного периода и лечебная тактика у родильниц после КС имеют свои особенности, обусловленные патологической кровопотерей (800-1000 мл), гиповолемией, оперированной маткой (субинволюция) и особенностями лактации (гипогалактия). 1. Интраоперационно и в течение двух первых суток после операции проводится инфузионная терапия, объем и качество которой определяются индивидуально в зависимости от преморбидного фона, показаний к операции, ее особенностей, кровопотери. При неосложненном КС у практически здоровой родильницы объем инфузионной терапии в первые сутки после операции должен быть не менее 2000 мл, на вторые -1500 мл. 2. Внутривенное введение препаратов калия с целью профилактики пареза кишечника. 3. Внутримышечное введение окситоцина по 5 ЕД х 2 раза в сутки в сочетании со спазмолитическими препаратами с целью профилактики субинволюции матки. 4. Применение медицинского компрессионного трикотажа, ранняя активизация родильницы, антикоагулянтная терапия по показаниям с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. 5. Назначение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии определяется степенью инфекционного риска у каждой родильницы индивидуально. 6. Применение метаболитов и адаптогенов, иммунокорригирующая терапия с целью создания оптимальных условий для репарации шва на матке. Контроль за репаративными процессами в матке осуществляется с помощью дополнительных методов исследования: 1. УЗИ — на 5-6 сутки после операции. При подозрении на эндомиометрит, остатки плацентарной ткани или околоплодных оболочек, субинволюции матки и гематолохиометры, а также несостоятельном шве на матке производится гистероскопия. 2. Гистероскопия — диагностическая и лечебная процедура, позволяющая верифицировать диагноз и входящая в комплекс лечебных мероприятий при осложненном течении послеоперационного периода. При гистероскопии производится удаление патологического субстрата из матки, санация полости матки раствором антисептика, введение в полость матки двухпросветной силиконовой трубки для проведения аспирационно-промывного дренирования в течение 48-72 часов на фоне комплексной терапии. При наличии несостоятельного шва на матке на фоне эндометрита возможны три варианта исхода заболевания, определяющие дальнейшую лечебную тактику: 1 вариант — купирование эндомиометрита и заживление шва на матке вторичным натяжением. После контрольного УЗИ родильница может быть выписана домой. 2 вариант — купирование эндомиометрита и частичная несостоятельность шва на матке. При этом варианте показано наложение вторичных швов на матку: производится повторное чревосечение, иссечение несостоятельного шва на матке в пределах здоровых тканей, зашивание раны матки отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетического рассасывающего шовного материала. 3 вариант — прогрессирующий эндометрит, развитие панметрита, полная несостоятельность шва на матке. Единственный способ спасти жизнь женщине — экстирпация матки с маточными трубами. Чем раньше диагностированы развившиеся в послеоперационном периоде осложнения и раньше начата комплексная терапия, включающая и локальный компонент, тем благоприятнее исход заболевания.
Диспансерное наблюдение за родильницами после кесарева сечения
При неосложненном течении послеоперационного периода после производства контрольного УЗИ на 6-7 сутки после КС родильница может быть выписана домой. Выписка родильницы должна быть предворена телефонограммой в женскую консультацию, где она наблюдалась при беременности, для осуществления активного патронажа в первые двое суток после выписки. На руках родильница должна иметь «паспорт операции» (приложение 1), включающий сведения о показаниях к КС, особенностях оперативного вмешательства, течении послеоперационного периода, проведенном лечении, диагностических исследованиях. При развитии отсроченных осложнений КС производится госпитализация в гинекологический стационар. При восстановлении менструальной функции, но не ранее, чем через 5-6 месяцев после операции, в I фазу менструального цикла для оценки состояния рубца на матке необходимо произвести УЗИ. При этом оцениваются: анатомическая состоятельность рубца (толщина и равномерность), морфологическая состоятельность (структура), а также с помощью допплерометрии — васкуляризация рубца. Если в течение первого года после операции УЗИ не произведено, то это необходимо выполнить перед планированием следующей после КС беременности. При наличии несостоятельного рубца на матке с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показано производство реконструктивной операции — пластики перешейка матки, которая производится в гинекологическом стационаре высококвалифицированным хирургом-гинекологом лапаротомным или лапароскопическим доступом. При состоятельном рубце на матке следующая беременность может быть запланирована по желанию женщины, независимо от времени, прошедшего после первого КС.
Диспансерное наблюдение за беременными с рубцом на матке после кесарева сечения
При состоятельном рубце на матке после КС в нижнем маточном сегменте течение беременности ничем принципиально не отличается от течения беременности при интактной матке. Обследование беременных производится в сроки скрининга. Однако первое обследование, включающее УЗИ, должно быть произведено не позднее 4-5 недель беременности. Его цель — определить локализацию плодного яйца в матке. В тех случаях, когда оно располагается на передней стенке матки (в зоне предполагаемого рубца), целесообразно предложить женщине прерывание беременности, так как по мере прогрессирования беременности протеолитические ферменты, вырабатываемые ворсинами хориона, приведут к развитию несостоятельности рубца на матке. При следующей беременности ситуация может не повториться. Если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, она должна быть предупреждена о том, что в любом сроке беременности может встать вопрос о ее прерывании или досрочном родоразрешении. Одним из наиболее частых осложнений беременности при наличии рубца на матке является угроза прерывания. Ее симптомы имеют много общего с симптомами несостоятельного маточного рубца (приложение 2). Дифференциальная диагностика между этими осложнениями должна проводиться только в условиях акушерского стационара. При «истинной» угрозе прерывания беременности и наличии состоятельного рубца на матке после проведенного лечения беременная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации. При несостоятельном рубце на матке беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения, показания к которому могут возникнуть в любом сроке беременности в связи с начинающимся разрывом матки. При неосложненном течении беременности пациентка с рубцом на матке после КС должна быть госпитализирована в 37-38 недель гестации в стационар II или III уровня для решения вопроса о методе родоразрешения.
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Метод родоразрешения беременных с оперированной маткой зависит от состояния рубца. С этой целью производится УЗИ с допплерометрией, при котором оцениваются: толщина рубца и ее равномерность, структура рубца (количество эхопозитивных включений) и васкуляризация рубца. К состоятельным относятся рубцы толщиной 2,5 мм и более, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений (элементы соединительной ткани), с хорошей васкуляризацией. Абсолютными показаниями к повторному КС являются: 1) несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам; 2) корпоральный рубец на матке;
3) два и более рубцов на матке после КС в анамнезе; 4) предлежание плаценты к рубцу на матке; 5) рубец на матке после пластики нижнего сегмента или перешейка; 6) категорический отказ беременной от родов через естественные родовые пути. При повторном КС обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке. Причиной формирования несостоятельного рубца чаще всего является неадекватная хирургическая техника при первом КС, при повторной операции необходимо использовать мышечно-мышечные швы и непрерывный шов на собственную фасцию матки с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала. Это будет являться профилактикой разрыва матки при последующей беременности. При наличии состоятельного рубца при отсутствии других показаний к КС предпочтение следует отдавать самопроизвольным родам. Перед родоразрешением необходимо оценить состояние шейки матки и при необходимости провести подготовку к родам. Состоятельный рубец на матке не является противопоказанием ни к одному из существующих методов подготовки. При отсутствии показаний к досрочному родоразрешению предпочтительнее спонтанное развитие родовой деятельности. Роды у беременных с рубцом на матке после КС должны проводиться с подключенной инфузионной системой, под мониторным контролем за состоянием плода и характером родовой деятельности, ультразвуковым контролем за состоянием рубца на матке, при «развернутой» операционной, бригадой врачей, в состав которой входят акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, анестезиолог и неонатолог. Анестезиологическое обеспечение родов у беременных с рубцом на матке определяется индивидуально в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии. Предпочтение следует отдавать эпидуральной аналгезии в активную фазу родов. При развитии слабости родовой деятельности использование окситоцина не противопоказано под мониторным контролем за характером родовой деятельности. В раннем послеродовом периоде показано контрольное ручное обследование стенок полости матки. Если в родах осуществляется ультразвуковой контроль за состоянием рубца на матке, то он заменяет ручное обследование. При появлении в процессе родов симптомов начинающегося разрыва матки — срочное кесарево сечение. Симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу: 1) появление выраженной локальной болезненности в надлобковой области; 2) появление «припухлости» над лоном;
3) появление ярких кровяных выделений из половых путей; 4) гематурия;
5) изменение характера родовой деятельности (слабость, дискоординация); 6) изменение сердцебиения плода (тахикардия). При своевременно поставленном диагнозе начинающегося разрыва матки по рубцу в процессе родов объем операции, как правило, повторное КС с иссечением рубца. Исходы и для матери, и для плода — благоприятные. Выписка родильниц после самопроизвольных родов осуществляется на 4-5 сутки после производства УЗИ, в то время как после повторного КС — на 7-8 и более сутки.
Приложение N 1
Выписка из истории родов N _________
- Показания к операции кесарева сечения
- Время выполнения операции: до родов; в латентной фазе родов; в активной фазе родов.
- Продолжительность безводного промежутка: _______________________________
- Техника выполнения операции: поперечный разрез в нижнем маточном сегменте; истмико-корпоральный разрез; корпоральный разрез.
- Способ зашивания разреза на матке: отдельными швами; непрерывным однорядным швом; непрерывным многорядным швом; другой способ.
- Использованный шовный материал: кетгут; синтетический шовный материал (какой) _____________________________________
- Объем кровопотери ______________ мл.
- Объем и продолжительность операции: ____________________________________
- Характер течения послеоперационного периода: физиологическое течение; гипертермия; субинволюция матки; эндометрит; нагноение шва на передней брюшной стенке; другое ____________________________________________________________________
- Методы исследования в послеоперационном периоде _______________________
- Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть) (чем)
- Длительность пребывания в стационаре после операции _____ дней.
Приложение N 2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЖДУ «ИСТИННОЙ» УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫМ РУБЦОМ НА МАТКЕ
"Истинная" угроза прерывания Несостоятельный рубец на матке беременности Жалобы Генерализованная Локальная болезненность в беременной болезненность в области области предполагаемого рубца живота и поясницы ноющего на матке (над лоном) тянущего, характера иногда острого характера Наличие кровяных или Отсутствие кровяных или сукровичных выделений из сукровичных выделений из половых путей, обусловленных половых путей частичной отслойкой плаценты (непостоянный симптом) Изменение характера Нормальное шевеление плода шевеления плода (чаще более активное) Данные Повышенный маточный тонус Нормальный тонус матки
объективного обследования Болезненность при пальпации Локальная болезненность матки
матки во всех ее отделах в надлобковой области, совпадающая с жалобами беременной Низкое стояние предлежащей Высокое или нормальное стояние части плода предлежащей части плода Наличие признаков гипоксии Отсутствие симптомов страдания плода при аускультации или плода кардиотокографии Влагалищное Кровяные или сукровичные Слизистые выделения из половых исследование выделения из половых путей путей (непостоянный симптом) Укороченная или сглаженная Сформированная шейка матки шейка матки, открытый цервикальный канал УЗИ Наличие эхоскопических Отсутствие эхоскопических признаков общего или признаков угрозы прерывания локального гипертонуса матки беременности (в зоне плацентации) Наличие плацентарной Отсутствие нарушений маточно- недостаточности (высокая плацентарного кровотока, если резистентность в маточных, плацента расположена не в спиральных сосудах, области рубца нарушение внутриплацентарной гемодинамики) Признаки частичной отслойки Отсутствие признаков отслойки плаценты (непостоянный плаценты симптом) Наличие эхоскопических Отсутствие эхоскопических признаков гипоксии плода признаков гипоксии плода (высокая резистентность в сосудах пуповины, аорты и церебральных сосудах плода) Эхоскопические признаки Локальное истончение в области "состоятельного" рубца на рубца на матке, преобладание матке (толщина более 2,5 мм, соединительнотканных элементов отсутствие локальных над мышечными, истончений, преобладание гиповаскуляризация мышечных элементов над соединительнотканными, удовлетворительная васкуляризация)
