В дополнение к данному документу издано письмо Минздравсоцразвития РФ от 24.06.2011 N 15-4/10/2-6139. Текст документа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

13 марта 2008 г.

N 1813-ВС

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «Кесарево сечение в современном акушерстве» для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период.

Заместитель министра
В.И.СТАРОДУБОВ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

Аннотация

Во всех странах мира, в том числе и в нашей стране, отмечается возрастание частоты кесарева сечения (КС) в интересах здоровья матери и плода. Однако увеличение частоты кесарева сечения создает новую проблему, так как возрастает число женщин с оперированной маткой, что в дальнейшем часто является показанием для повторной операции кесарева сечения. Так же следует помнить, что операция кесарева сечения, как любая полостная операция сопряжена с возможными осложнениями при проведении наркоза, самой операции и в послеоперационном периоде. В информационном письме обоснованы причины роста частоты кесарева сечения в современном акушерстве, с новых позиций приведены показания к плановому и экстренному кесареву сечению во время беременности и родов. Даны рекомендации для предупреждения дальнейшего увеличения частоты КС. В письме указан метод выбора обезболивания и метод проведения операции КС, приведены состояния, при которых следует шире использовать органосохраняющие операции. Настоящее информационное письмо составлено на основании резолюции IX Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» (2007) известными специалистами нашей страны: академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих; академик РАМН, профессор Г.М.Савельева; академик РАМН, профессор А.Н.Стрижаков; академик РАМН, профессор Э.К.Айламазян; член-корр. РАМН, профессор В.И.Краснопольский; д.м.н., профессор Л.С.Логутова; д.м.н., профессор В.Е.Радзинский; д.м.н., профессор Л.Г.Сичинава; д.м.н., профессор М.А.Тарасова; д.м.н., профессор Е.А.Чернуха; д.м.н., профессор Р.И.Шалина; профессор О.Р.Баев.

Список сокращений:
КС — кесарево сечение
ПС — перинатальная смертность
ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение УЗИ — ультразвуковое исследование

Введение

В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства во всех странах мира является постоянно возрастающая частота кесарева сечения (КС), темпы которой не всегда определяют адекватное снижение перинатальной смертности (ПС). Высокий процент КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении количества: — пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, с коагуляцией ложа узла; — первородящих женщин в возрасте 35 и более лет; — беременных после экстракорпорального оплодотворения (нередко после неоднократных попыток). В определенной мере увеличению частоты КС способствуют используемые методы получения информации о состоянии плода (данные кардиомониторинга плода, УЗИ, допплерография), которые могут приводить к гипердиагностике. В РФ частота КС в 2001 г. составляла 14,8%, в 2006 г. — 18,4%. Параллельно с ростом частоты КС происходит неоправданное снижение, особенно в нашей стране, таких родоразрешающих операций, как вакуум-экстракция, акушерские щипцы, которые при соблюдении условий (расположение головки в узкой части полости малого таза и ниже) являются более бережными, чем заменяющий их метод «Кристеллера». Деятельность акушеров в настоящее время должна быть направлена на то, чтобы не допустить дальнейшего повышения частоты КС или даже снизить ее. Это никоим образом не означает недооценки родоразрешения путем чревосечения в снижении заболеваемости и смертности матери и ребенка. Каждое оперативное вмешательство (КС) может иметь серьезные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерий, эмболия околоплодными водами, перитонит), так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области рассечения матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). КС нередко оказывает также определенное влияние на последующую детородную функцию женщин: бесплодие, привычное невынашивание, нарушение менструального цикла. Кроме того, КС не всегда может обеспечить здоровье ребенка при перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии и особенно при глубоком недонашивании. При преждевременных родах КС, несколько снижая перинатальную смертность, не устраняет перинатальную заболеваемость, особенно при малой и экстремально малой массе тела плода. Здоровье детей, родившихся до 32 недель гестации, определяется зачастую фоновым заболеванием матери (экстрагенитальные и инфекционные заболевания и др.), а также осложненным течением беременности (гестоз тяжелой степени, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.). Большое значение в сохранении здоровья недоношенных детей имеют адекватно проводимые реанимационные мероприятия и интенсивная терапия новорожденных, которая в полном объеме нередко отсутствует в родовспомогательных учреждениях.

Показания к операции кесарево сечение

1. Показания к КС во время беременности (плановое, экстренное).
2. Показания к КС во время родов. Во время беременности могут быть показания к плановому КС и экстренному, в процессе родов учитываются показания, имеющие место во время беременности и могут возникать неотложные ситуации.

Показания к плановому кесареву сечению во время беременности: I. Нарушение плацентации:
— предлежание плаценты.
II. Изменения стенки матки:
— несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке); — два и более КС в анамнезе;
— множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла. III. Препятствие рождающемуся плоду:

• препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);
• врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;
• предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах;
• выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
• выраженный симфизит;
• наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени. IV. Неправильное положение и предлежание плода:
• тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода > 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и < 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное (ягодично-ножное) предлежание у первородящих;
• при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;
• монохориальная моноамниотическая двойня;
• устойчивое поперечное положение плода. V. Экстрагениталъные заболевания:
• экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);
• миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (заключение офтальмолога);
• острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 и менее недели до родоразрешения;
• экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;
• пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца. VI. Состояния плода:
• хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;
• гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах;
• пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.). VII. Экстракорпоральное оплодотворение:
• ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности: — любой вариант предлежания плаценты, кровотечение; — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; — симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу; — острая гипоксия плода;
— тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия; — состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к кесареву сечению во время родов: Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов: — нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация); — клинически узкий таз;
— неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва); — выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки; — симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки; — преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения; — ножное предлежание плода.
Кесарево сечение выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства КС, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

После обсуждения проблемы кесарева сечения на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», 2007 г. предлагаются следующие рекомендации: I. Кесарево сечение должно выполняться своевременно и по строгим показаниям. II. При сроках гестации менее 28 недель и наличии показаний к родоразрешению со стороны плода (и нет угрозы жизни матери (отслойка плаценты, кровотечение), прибегать к КС следует только в том случае, если в родовспомогательном учреждении есть все условия для проведения адекватных реанимационных мероприятий и дальнейшей интенсивной терапии недоношенных новорожденных. III. Для предупреждения дальнейшего увеличения частоты КС необходимо руководствоваться следующими положениями:

• Роды в тазовом предлежании возможно проводить через естественные родовые пути, особенно у повторнородящих, при массе плода больше 2000 г и меньше 3800 г.
• Взвешенно определять показания к КС у беременных после ЭКО. При наличии полноценного рубца на матке и отсутствии дополнительных осложнений, послуживших показанием к первой операции, роды возможно вести через естественные родовые пути, осуществляя постоянный контроль за состоянием роженицы, характером родовой деятельности и сердечной деятельностью плода в высококвалифицированных родовспомогательных учреждениях.
• С целью определения состояния рубца на матке следует учитывать сведения о характере предшествующей операции (в выписке должны быть указаны показания к операции, техника ее выполнения, течение послеоперационного периода). При объективном обследовании матки целесообразно применять ультразвуковое исследование, допплерометрию (исследование кровотока в области предполагаемого рубца).
• При наличии гипоксии плода при головке, расположенной в широкой части полости малого таза следует рассматривать как показание к КС; в узкой части — к наложению вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. IV. Методом выбора обезболивания КС является регионарная анестезия: эпидуральная или спинальная. Спинальная анестезия показана при экстренной необходимости осуществления КС. V. Методом выбора кесарева сечения является поперечное надлобковое чревосечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Рану на матке следует ушивать однорядным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей. VI. В практической деятельности акушеров следует шире использовать органосохраняющие операции при следующих состояниях: 1) гипотоническое кровотечение, связанное с КС (см. рекомендации по остановке маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде); 2) миома матки вне зависимости от ее локализации и размеров узла. VII. Необходимо продолжать в высококвалифицированных учреждениях накапливать опыт органосохраняющих операций при матке «Кювелера» после перевязки внутренних подвздошных артерий, а также при несостоятельности швов после КС. VIII. У женщин, планирующих беременность, миомэктомия при наличии интерстициального компонента миоматозного узла должна осуществляться лапаротомическим или лапароскопическим доступом, но с ушиванием ложа удаленного узла (не коагуляцией ложа), что является профилактикой разрыва матки во время беременности и родов.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

13 марта 2008 г.

N 1812-ВС

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «Кровотечения в послеродовом периоде» для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период.

Заместитель министра
В.И.СТАРОДУБОВ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Аннотация

В Российской Федерации кровотечения в послеродовом периоде являются ведущей причиной в структуре материнской смертности. В представленном информационном письме даны стандарты величины физиологической, патологической и массивной кровопотери. Указаны ятрогенные причины «акушерской агрессии», приводящей к патологической кровопотере. В письме приведен алгоритм мероприятий по борьбе с акушерскими кровотечениями, приведены новые методы остановки кровотечений и возмещения кровопотери — трансфузия СЗП, аутоплазмодонорство, реинфузия аутоэритроцитов, использование VII рекомбинантного фактора «Ново-Севен». Перечислены основные ошибки при лечении ПРК, приводящие к летальности и определен круг специалистов, необходимых для адекватного оказания помощи. Даны четкие рекомендации по тактике ведения рожениц с ПРК, включающие 3 раздела: объективную оценку кровопотери с учетом массы тела и ОЦК, гемостаза, последовательность мероприятий по остановке кровотечения и адекватную инфузионно-трансфузионную терапию. Рекомендована этапность оказания помощи и стремление к органосохраняющей терапии. Определены принципы первоначальной ИТТ с рекомендацией ее проведения с остановкой кровотечения. Предложены организационные меры для административной, акушерской и анестезиологической службы. Настоящее информационное письмо составлено на основании резолюции IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (2007) известными специалистами нашей страны: академик РАМН, профессор Г.М.Савельева, академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих, академик РАМН, профессор В.Н.Серов, академик РАМН, профессор А.Н.Стрижаков, профессор В.Е.Радзинский, профессор М.А.Курцер, профессор Р.И.Шалина, профессор Е.А.Чернуха, профессор И.Н.Костин, профессор Т.А.Федорова, д.м.н. С.В.Сокологорский, д.м.н. О.В.Рогачевский.

Список сокращений:
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВОЗ — всемирная организация здравоохранения ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал
ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия ОЦК — объем циркулирующей крови
ПРК — послеродовое кровотечение
СЗП — свежезамороженная плазма
ШИ — шоковый индекс

Введение

Одной из главных причин материнской смертности во всем мире являются кровотечения во время беременности и в родах. Так, из 530000 женщин, умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200000 умирают от кровотечений. Всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту, по причине же акушерских кровотечений умирает одна женщина каждые три минуты. Из них 50% вызваны гипо- или атонией матки в послеродовом периоде. Кровотечения входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного» аборта (ВОЗ). Основная доля материнских смертей приходится на страны Африки (47,8%), Азии (47,5%) и страны Карибского бассейна (4,2%), в то время как доля развитых стран составляет 0,5%. Несмотря на стабильное снижение показателя материнской смертности в России за последние годы, он остается в 3-4 раза выше (26,2 на 100000 живорожденных в 2006 году), чем в развитых странах (6 на 100000 живорожденных). Это требует дальнейших усилий при выработке оптимальных стандартов профилактики материнской смертности в Российской Федерации. Доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в России составляет 14,7% (2006), что ниже чем в развивающихся странах (20,0%), но, в то же время, выше чем, например, в Скандинавии (1,7%). Из 1447196 родов в 2006 году в России от причин, связанных с беременностью и родами, умерли 378 женщин, из них 57 по причине кровотечений. В среднем в России умирает одна женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них — от кровотечения. Нередко кровотечение в послеродовом периоде определяется ятрогенными факторами, связанными с «акушерской агрессией» в процессе родов: немотивированной индукцией и стимуляцией родовой деятельности, использованием пособия «по Кристеллеру», способствующего травматизму, амниотомией при «незрелой» шейке матки, что повышает частоту кесарева сечения. Частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах. В последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери: трансфузия донорской свежезамороженной плазмы, аутоплазмадонорство, интраоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов, применение рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа. Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными причинами являются: — несвоевременный гемостаз;
— неправильная оценка кровопотери;
— неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия; — несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений. Интенсивная терапия акушерских кровотечений требует интеграции деятельности высококвалифицированных специалистов различного профиля, таких как акушер, трансфузиолог, сосудистый хирург, гематолог и др., а также соответствующего лекарственного и материального обеспечения в учреждениях родовспоможения.

Причины послеродовых кровотечений

В настоящее время причины послеродовых кровотечений (ПРК) по частоте встречаемости распределяются следующим образом: — гипотонические кровотечения;
— кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей; — коагулопатия.
Каждой основной причине кровотечения соответствуют определенные этиологические факторы и факторы риска, представленные в табл. 1.

Таблица 1

Причины послеродовых кровотечений

  Нарушение        Перерастяжение матки - многоводие                          сократительной                        - многоплодие                         функции матки                         - крупный плод                                                                                                                     "Истощение"          - быстрые роды                                         сократительной       - затяжные роды                                        способности          - высокий паритет (> 5 родов)                          миометрия                                                                                                                                               Инфекция             - хориоамнионит                                                             - лихорадка в родах                                                         - хроническая вирусно-бактериальная                                         инфекция                                                                                                                           Анатомические        - пороки развития матки                                /функциональные      - миома матки                                          особенности матки    - предлежание плаценты                                                      - оперированная матка                                                                                                              Задержка частей      - дефект последа                                       последа              - гипотония матки                                                           - частичное плотное прикрепление                                            плаценты                                                                    - частичное вращение плаценты                                                                                                      Задержка сгустков    - гипотония матки                                      крови в полости      - гематометра                                          матки                                                     

Травмы родовых Разрывы шейки матки, — быстрые роды

  путей            влагалища,           - оперативные вагинальные роды                         промежности          - крупный плод                                                                                                                     Травматический       - неправильное положение плода                         разрыв матки во      - низкое расположение предлежащей                      время кесарева       части                                                  сечения                                                                                                                                                 Разрыв матки         - оперированная матка                                                       - несоответствие размеров плода и                                           таза матери                                                                                                                        Выворот матки        - высокий паритет                                                           - расположение плаценты в дне матки                                         (тракция за пуповину)                                                                                             Нарушения        Врожденные           - наследственные коагулопатии         коагуляции       заболевания крови    - заболевания печени                                   (гемофилия А,                                                               болезнь                                                                     Виллебрандта)                                                                                                                                           Приобретенные        - гестоз                                               заболевания          - HELLP-синдром                                        крови при            - антенатальная гибель плода                           беременности:        - тяжелая инфекция                                     идиопатическая       - эмболия околоплодными водами                         тромбоцитопения,                                                            тромбоцитопения при                                                         ДВС-синдроме                                                                                                                                            Лечение              - ятрогенная гипокоагуляция                            антикоагулянтами и                                                          препаратами,                                                                влияющими на                                                                тромбоциты                                                

Выделение основных причин маточного кровотечения является в большой мере условным, так как нередко они бывают комбинированными. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первично нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки. Для борьбы с акушерскими кровотечениями предлагаются следующие рекомендации: 1. Объективная оценка кровопотери и выявление нарушений гемостаза. 2. Мероприятия по остановке кровотечения. 3. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

1. Методы оценки величины кровопотери и нарушений гемостаза — Визуальный метод (ошибка 30%). — Гравиметрический метод (ошибка 20%). — Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой). При визуальном методе определения кровопотери следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе — 20% Для экстренного определения состояния гемостаза рекомендуется проведение теста по Lee White или Е.П.Иванову (1983). Объективные данные о системе гемостаза получаются при анализе данных тромбоэластограммы, числа и агрегации тромбоцитов, АЧТВ, протромбинового индекса, содержания Антитромбина III, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, показателей фибринолиза. Кровопотеря в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической. Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1-1,5% от массы тела (800-1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) — массивной. Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к ОЦК. Стадии геморрагического шока и величина кровопотери отражены в табл. 2.

Таблица 2

Объем кровопотери и клинические стадии
геморрагического шока (для женщин массой 60 кг и при объеме циркулирующей крови 4500 мл)

Показатели Класс кровотечения

1 2 3 4

Кровопотеря (мл) 1000 1000-1500 1500-2000 2100

(% ОЦК) <*> <= 15 15-25 25-35 >= 35

(% массы тела) <= 1,5 1,5-2,5 2,5-3,5 >= 3,5

ЧСС/мин. N <= 100 100-120 120-160

Систолическое АД, N >= 100 80-100 <= 60-68 мм рт. ст. <**>

  Пульсовое давление,             <= 30      <= 30         Значительно  мм рт. ст.                                               снижено  ШИ <***>                        0,85-1,0   1,0-1,5       Снижено >= 1,5  Заполнение капилляров <=        >= 2       >= 2          Не определяется  Частота дыхания в     N         >= 20      30-50 

минуту

Диурез N Снижен Олигурия Анурия

  Сознание              N         N          Беспокойство, Заторможенность,                                             возбуждение   сопор  Тяжесть/стадия шока   Нет       Легкий/I   Умеренный/II  Тяжелый/III 

ОЦК = масса тела x 75 мл

Примечание: <> % массы тела x 15 = % ОЦК, если ОЦК пациентки составляет 1/10 массы тела. <*> При исходном АД более 100 мм рт. ст. <***> Шоковый индекс (ШИ) - ЧСС/систолическое АД.

2. Мероприятия по остановке кровотечения Остановка кровотечения проводится одновременно с инфузионной терапией. Рекомендуется базовый алгоритм действий при акушерских кровотечениях в послеродовом периоде (см. Приложение 1). Использование аналогичного алгоритма в отдельных клиниках развитых стран мира позволило снизить материнскую смертность от кровотечений в 4 раза (1,7% до 0,45%). Остановка кровотечения проводится в 2 этапа. Необходимо строго соблюдать последовательность основных этапов лечения послеродовых кровотечений. На первом этапе проводятся мероприятия направленные на: I. Сокращение матки при ее гипотонии.
- Ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки. - Введение утеротоников (схема N 1).
- Промежуточные мероприятия между первым и вторым этапами следующие: клеммирование маточных артерий по Бакшееву, внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты. Внутриматочный баллон - это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть осуществлено акушеркой, что дает выигрыш времени. II. Ушивание разрывов при травме.
III. Коррекция гемостаза.
На втором этапе осуществляется лапаротомия (кровопотеря 1500 мл и продолжается). С момента начала операции желательно проводить интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов, используя аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови. Последовательность мероприятий определяется наличием или отсутствием хирурга, способного перевязать внутренние подвздошные артерии. При наличии возможности первоначально производится перевязка внутренних подвздошных артерий, при отсутствии эффекта - гемостатические компрессионные швы на матку. При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий первоначально проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий; гемостатические компрессионные швы (Б-Линча /B-Linch/, Перейра, стягивающие швы на нижний сегмент). При отсутствии эффекта от перевязки сосудов осуществляется гистерэктомия. В клиниках, где имеются соответствующее оборудование и персонал проводится ангиографическая эмболизация сосудов матки.

3. Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее в зависимости от величины кровопотери представлен в табл. 3.

Таблица 3

Первоначальная инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении (масса тела - 60 кг, ОЦК - 4500 мл)

Кровопотеря (мл) до 1000 1000-1500 1500-2100 2100 и более

Кровопотеря % ОЦК до 15 15-25 25-35 35 и более

Кровопотеря % массы тела до 1,5 1,5-2,5 2,5-3,5 3,5 и более

  Кристаллоиды (мл)        x3            2000       2000       2000                                    к кровопотере                                                                                                                  Коллоиды 6% ГЭК                        500-1000   1000-1500  2000          

130/0,4 или 4% МЖ (мл)

Свежезамороженная плазма 12-15 20-30 20-30 (мл/кг)

  Эритроцитарная масса                              250-500 и более           (мл)                                              Hb <60-70 г/л            

При исходном нарушении гемостаза - терапия, направленная на устранение причины. <*>

<*> При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери. Все препараты крови необходимо переливать с использованием лейкоцитарных фильтров (приказ Минздрава России и РАМН N 244/63 от 03.07.01).

В зарубежной и отечественной литературе сообщается о положительном опыте использования при послеродовых кровотечениях вследствие коагулопатии рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIa (Ново-Севен) в дозе 90-100 мкг/кг. Однако, требуются дальнейшие научные исследования по определению адекватной дозы, показаний и противопоказаний по использованию рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIa. Эффективность терапии кровотечения во многом зависит от слаженности работы персонала, быстро действующего в следующих направлениях: - Мобилизация свободного персонала. Необходим постоянный контроль за пациенткой, вызвать на помощь сосудистого хирурга, акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта. - Оценивают состояние и осуществляют контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания). - В зависимости от тяжести состояния определяют, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная), и транспортировка пациентки. - Катетеризируют одну или две периферические вены (NN 14-16G) для инфузионно-трансфузионной терапии и инфузии утеротоников. - Катетеризируют мочевой пузырь (мочевой пузырь должен быть пустым). - Группа крови и резус-принадлежность должны быть обязательно определены при поступлении в медицинское учреждение; производят забор крови для анализа на совместимость, для проведения теста по Lee-White, Е.П.Иванову; для определения показателей гемостаза. - Доставляют препараты крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью).

Схема N 1

Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении

Время введения Препарат Дозировка

Одномоментно Окситоцин в\в 5 ед.

Первые 30 минут Окситоцин + Энзапрост в\в 10 ед. + 2,5 мг

Поддерживающая доза Окситоцин + Энзапрост в\в 10 ед. + 5 мг

Одномоментно Энзапрост в шейку матки 5 мг

Приложение N 1

ОЧЕРЕДНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОСТАНОВКЕ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

    1      Гипотония матки        Утеротоники (окситоцин, простагландины).        однократно!     этап                        Ручное обследование матки с удалением содержимого                                                                                                                         Травма родовых путей                Осмотр родовых путей, ушивание разрывов                                                            (при разрыве матки - лапаротомия)                                                                                                                        Нарушение коагуляции             Терапия, направленная на нормлизацию гемостаза                                             (переливание СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы)     

При подготовке к лапаротомии Клеммирование маточных артерий Внутриматочный гемостатический

(по Бакшееву) баллон

кровопотеря 1500 мл

2 Лапаротомия Эмболизация маточных артерий этап

        Наложение зажимов на сосудистые      Перевязка внутренних                           пучки (маточные, яичниковые артерии) подвздошных артерий                            вызов сосудистого хирурга            (наличие специалиста)                          (отсутствие специалиста)                                                                                                                                                                   При отсутствии           При отсутствии                                                эффекта                  эффекта                                       \    /                      \    /                                                   \  /                        \  /                                                     \/                          \/                                                                                                                               Гемостатические компрессионные швы   Гемостатические                                на матку (Б-Линча, Перейра,          компрессионные швы на                          "матрасный шов", "стягивающие нижний матку (Б-Линча,        При отсутствии          сегмент")                            Перейра, "матрасный       эффекта                                 При отсутствии    шов", "стягивающие                                                   эффекта        нижний сегмент")                                          \    /                                                                               \  /                                                                                 \/                                                                                                                                                         (При появлении возможности)                                      \/        \/        Перевязка внутренних подвздошных                             >                                  артерий                                                      >      гистерэктомия