Вопрос: Обращаемся к Вам за разъяснением по условиям заключения договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Статьей 23 Закона N 1499-1 от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусмотрены обязательные условия договора. Страховая медицинская организация в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи в обязанности медицинского учреждения включает следующий пункт: «не включать в реестры и счета за оказанную медицинскую помощь, предъявляемые для оплаты Страховщику, объемы медицинской помощи, оказанной гражданам, медицинские полисы которых на момент обращения Учреждения являлись недействующими в Регистре застрахованных Страховщика». Учреждение оказывает стационарную медицинскую помощь в родах, то есть, по сути, экстренную помощь, и проверка действительности полиса на момент поступления пациента не входит в обязанности учреждения (ст. 20 Закона N 1499-1 от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). Однако страховщики снимают с оплаты случаи оказания медицинской помощи с формулировкой «нет в базе застрахованных», «полис закрыт», «недействующий полис». Обоснованы ли такие действия со стороны страховщика и допустимо ли включать в договор обязанность медицинского учреждения по проверке действительности медицинского полиса? («Менеджер здравоохранения», 2010, N 8)

«Менеджер здравоохранения», 2010, N 8

Вопрос: Обращаемся к Вам за разъяснением по условиям заключения договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Статьей 23 Закона N 1499-1 от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусмотрены обязательные условия договора: — наименование сторон;
— численность застрахованных;
— виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); — стоимость работ и порядок расчетов;
— порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств; — ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия. Страховая медицинская организация в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи в обязанности медицинского учреждения включает следующий пункт: «не включать в реестры и счета за оказанную медицинскую помощь, предъявляемые для оплаты Страховщику, объемы медицинской помощи, оказанной гражданам, медицинские полисы которых на момент обращения Учреждения являлись недействующими в Регистре застрахованных Страховщика». Учреждение оказывает стационарную медицинскую помощь в родах, то есть, по сути, экстренную помощь, и проверка действительности полиса на момент поступления пациента не входит в обязанности учреждения (ст. 20 Закона N 1499-1 от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). Однако страховщики снимают с оплаты случаи оказания медицинской помощи с формулировкой «нет в базе застрахованных», «полис закрыт», «недействующий полис». Обоснованы ли такие действия со стороны страховщика и допустимо ли включать в договор обязанность медицинского учреждения по проверке действительности медицинского полиса?

Ответ: В соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 года N 149-1 медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь в системе медицинского страхования, являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. В данной статье приведены права и обязанности медицинских учреждений, в числе которых нет обязанности устанавливать страховую принадлежность пациентов, которым оказывается медицинская помощь. Требования к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), который заключается между медицинским учреждением и страховой компанией, определены в статье 23 указанного Закона и среди них так же нет указаний на то, что медицинское учреждение должно осуществлять проверку страховой принадлежности пациентов. Таким образом, у страховой медицинской организации нет оснований настаивать на включении в договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) обязанности медицинского учреждения по проверке действительности медицинского полиса. Другое дело, что страховая медицинская организация не будет оплачивать счета за медицинскую помощь, оказанную гражданам, не застрахованным в данной компании. В этом случае для установления плательщика придется прибегнуть к помощи Территориального фонда ОМС, который ведет базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан (ст. 12 вышеуказанного Закона).

Эксперт журнала
г. Санкт-Петербург
О.Г.КОГАН