Вопрос: На нашей территории оплата медицинской помощи, оказанной в стационарах в рамках программы ОМС, осуществляется за койко-дни в пределах установленного задания. По итогам года все стационары перевыполнили свои плановые объемы ввиду возросшего потока больных. Территориальный фонд ОМС и, соответственно, страховые медицинские организации отказываются принимать к оплате сверхнормативные объемы. Имеют ли они на это право? Если оплату сверхнормативных объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС, возьмет на себя муниципальное образование, не будет ли это нецелевым использованием средств муниципального бюджета? г. Абакан. (Консультация эксперта, 2007)

Вопрос: На нашей территории оплата медицинской помощи, оказанной в стационарах в рамках программы ОМС, осуществляется за койко-дни в пределах установленного задания. По итогам года все стационары перевыполнили свои плановые объемы ввиду возросшего потока больных. Территориальный фонд ОМС и, соответственно, страховые медицинские организации отказываются принимать к оплате сверхнормативные объемы. Имеют ли они на это право? Если оплату сверхнормативных объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС, возьмет на себя муниципальное образование, не будет ли это нецелевым использованием средств муниципального бюджета? г. Абакан.

Ответ: В соответствии с частью 2 статьи 27 Закона РФ от 28.06.1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» (ред. от 29.12.2006 г.), медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. Другими словами, медицинские учреждения не вправе формально отказать застрахованному лицу в оказании медицинских услуг по основанию перевыполнения плановых объемов. Нормативы объемов медицинской помощи на 2007 год утверждены Постановлением Правительства РФ от 30.12.2006 г. N 885 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2007 год». Согласно абз. 6 раздела VI Программы государственных гарантий, выравнивание условий финансирования территориальных программ осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. В частности, указанный порядок закреплен в Положении о порядке направления средств нормированного страхового запаса федерального фонда ОМС на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС по финансированию территориальных программ ОМС (утв. ФФОМС 02.06.2005 N 5А/7.1). Пунктом 5 указанного Положения установлено, что реализацию функции Фонда по выравниванию финансовых условий деятельности Территориальных фондов по финансированию территориальных программ ОМС за счет средств нормированного страхового запаса осуществляет постоянно действующая Комиссия Фонда. Комиссия рассматривает заявки Территориальных фондов на предоставление Субвенции Фонда и принимает решение о выделении денежных средств или о мотивированном отказе в предоставлении Субвенции. При этом срок рассмотрения заявки Территориального фонда на предоставление Субвенции составляет не более одного месяца с момента ее регистрации в Фонде. Сумма же предоставляемой Субвенции, согласно п. 8 Положения зависит от фактического исполнения бюджета Фонда на момент рассмотрения заявки Территориального фонда и недостатка средств Территориального фонда на финансирование расчетной стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии с п. 4 Типового договора о финансировании ОМС, утвержденного Постановлением Правительства Республики Хакасия от 24.02.2004 N 40 «Об утверждении правил ОМС в Республике Хакасия» (ред. от 14.12.2006), при недостатке у Страховщика (страховой медицинской организации) финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам ОМС в рамках территориальной программы ОМС Фонд (территориальный) рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. Что касается возможности оплаты сверхнормативных объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, муниципальным образованием, то данный вопрос является дискуссионным и до конца не урегулирован нормативными актами. По нашему мнению, оплата сверхнормативных объемов медицинской помощи возможна муниципальными образованиями за счет средств резервных фондов муниципальных образований в соответствии с Положениями о резервных фондах муниципальных образований (например, Положением о резервном фонде администрации МО Усть-Абаканский район, утв. Решением Совета депутатов муниципального образования Усть-Абаканский район от 30.08.2005 N 57). В Положениях о резервных фондах указывается, что они создаются для финансирования непредвиденных расходов и чрезвычайных ситуаций, не предусмотренных в бюджете муниципального образования на соответствующий финансовый год, если это не противоречит Бюджетному кодексу РФ.

Юрисконсульт юридической
компании «Юнико-94»
Е.М.БОРОДИНА
13.07.2007