Статья. «Закон на заказ» (М.Стародубцев) («Медицинский вестник», 2010, N 28)

«Медицинский вестник», 2010, N 28

ЗАКОН НА ЗАКАЗ

В конце августа Минздравсоцразвития РФ представило широкой общественности проект закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». Саму по себе новацию можно только приветствовать — здравоохранение нуждается в таком институте. Однако настораживает тенденция в секретности разработок министерства: и этот проект закона появился на сайте ведомства лишь в день презентации. Опасения чиновников можно понять, ибо любой человек, мало-мальски знакомый с практикой защиты прав пациентов или организации страхования, мог бы на пресс-конференции задать ведущим ряд неприятных вопросов, ставящих под сомнение как минимум квалификацию авторов нововведений.

Мимо цели

Прежде всего, хотелось бы заметить, что законопроект нельзя оценивать отдельно от общего процесса реформирования здравоохранения. Тем более что предлагаемые для него законодательные конструкции противоречивы. В частности, создается впечатление, что авторы законопроекта о страховании ответственности не в курсе того, что проблема защиты прав пациентов заключается не столько в наличии/появлении соответствующего закона, сколько в сложности доказательства вины врачей: отсутствие имеющей силу в суде независимой экспертизы, незрелости судебной системы и, что самое главное, мощном сопротивлении ведомственного здравоохранения. Как результат мы имеем недоверие пациентов к медицине и судебной системе, полную их незащищенность, ничтожность присуждаемых сумм и социальное недовольство. И это притом, что механизм защиты прав пациентов, в том числе и от врачебных ошибок, встроен изначально в систему обязательного медицинского страхования. Следовательно, формально существует и независимая экспертиза качества медицинской помощи. На деле же мало кто из страховщиков заинтересован защищать пациентов, а медико-страховая экспертиза в девяти случаях из десяти служит лишь для составления вопросов для экспертизы судебно-медицинской. Таким образом, если судить по совокупности федеральных инициатив, последовательно реализуется план выхолащивания правозащитной составляющей ОМС, как, с одной стороны, крайне неудобной чиновникам от здравоохранения, а с другой — финансово невыгодной для страховщиков. Анонсированный документ не только не вписывается в существующую схему защиты пациентов от врачебных ошибок, но и не создает ничего полезного и жизнеспособного, являя пример сырого и конъюнктурного продукта. И это неудивительно в контексте делегирования системе ОМС сугубо фискальных функций при гарантированном обеспечении дохода паре-тройке привилегированных компаний.

Страховой случай

Первое, на чем хочется заострить внимание, говоря о сути предлагаемых законопроектом механизмов, — роль комиссии по расследованию страховых случаев. Именно она решает, виноваты врачи или нет; «дать денег» пострадавшему или нет. Однако комиссия в том смысле и в том составе, в каком она прописана в законе, призвана не устанавливать справедливость, а «отбиваться от пациентов». Чего только стоит «порядок проведения расследования страхового случая»! По букве закона, мы никоим образом не получаем механизма независимой экспертизы, наоборот, комиссия «для расследования и установления факта страхового случая» создается органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения, т.е. она является ведомственной, контролируемой собственником и непосредственным руководителем лечебных учреждений. Или кто-то верит в эффективность противостояния чиновникам представителя мифической «организации по защите прав потребителей (пациентов)» — одного из 7-11 членов комиссии? «Перекошен» в сторону лиц, не заинтересованных в защите прав пострадавших, не только состав комиссии. Деятельность «на общественных началах» ставит под сомнение участие на постоянной основе всех членов в ее работе, соблюдение ими сроков рассмотрения заявлений потерпевших, возможность участия в работе комиссии «врача, осуществляющего профессиональную деятельность за пределами территории…» и т.д. При этом правила проведения «независимой экспертизы» утверждаются даже не правительством, а уполномоченным органом Управления здравоохранением, то есть снова не заинтересованным в защите прав потерпевшего лицом. Более того, ничего не сказано о том, что это за экспертиза, кому она подчиняется, зачем вводить особые правила ее проведения, если есть закон «Об экспертной деятельности». Новый законопроект опять оказывается вне реалий: например, предусмотренный им объем расходов на проведение «независимой» экспертизы за счет страховщика (не более 20 тыс. рублей по каждому расследуемому случаю) уже сейчас, без учета инфляции, меньше существующих расценок судебно-медицинских бюро. Казалось бы, что проще — в случае смерти пациента трудоспособного возраста и при обращении к страховщику его родственников он выплачивает компенсацию в 2 миллиона рублей, а дальше может расследовать этот случай, чтобы выяснить, виновны медики или случилось что-то, исключающее вину врачей, а может не расследовать. Так нет, закон устанавливает довольно запутанную процедуру рассмотрения «события» комиссией с целью установить «наличие причинно-следственной связи между наступившим событием и процессом получения медицинской помощи». Согласитесь, «протоколы опросов свидетелей и должностных лиц» (ст. 16) — это уж чересчур для «Комиссии на общественных началах». А открытый перечень «других материалов» — не что иное, как лазейка для злоупотреблений, процесс расследования можно затянуть до бесконечности, мотивируя нехваткой документов, и срок 30 дней здесь не поможет.

Вне конструкции

Вторым принципиальным недостатком законопроекта является то, что предложенная редакция не решает, что делать в тех случаях, которые не подпадают под критерии «дефектов медицинской помощи». Или тех, когда эти дефекты доказать не удается («лечили правильно, больной скончался»). Таким образом, остается без ответа важнейший вопрос: является ли страховым случаем вред здоровью без вины врачей? Согласно законопроекту страховым случаем признается наступление гражданской ответственности больницы за вред, причиненный пациенту вследствие дефектов медицинской помощи. Вводит закон (ст. 1) и понятие дефекта медпомощи как «нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги (…) независимо от вины медицинской организации и ее работников». При этом ст. 16 содержит закрытый перечень дефектов, при установлении которых в качестве причины смерти или наступлении инвалидности, комиссия признает страховой случай. Из восьми дефектов, указанных в п. 4 ст. 16, семь — суть виновное действие (бездействие) врачей, связанное с нарушением стандартов и правил оказания медпомощи. При чем же тогда врачебная ошибка, не связанная с виновными действиями, указанная в законе? А как быть, если дефекты доказать не удается? Существенно и то, что перечень подлежащих расследованию «дефектов медицинской помощи» включает все то, чем занимаются (точнее, должны заниматься) компании, осуществляющие ОМС. Но, залезая в сферы деятельности, которые входят в компетенцию ОМС, закон не решает проблему причинения вреда здоровью, возникающего при соблюдении стандартов, т.е. случайности. Того, что и должно быть предметом страхового покрытия. В итоге пути реализации интересов пациента заволокичиваются до безнадежности. Он, как обычно, лишнее звено в конструкции.

Страхзаказ

Зато не лишними оказались требования к страховщикам, не имеющие прямого отношения к выполняемым страховым обязанностям. Чего стоят «величина уставного капитала страховой организации должна быть равна или более двух миллиардов рублей», необходимость «отсутствия иностранных инвесторов, имеющих в уставном капитале страховой организации долю равную или более 25 процентов» или совсем уже анекдотичное — «страховщики и их представители должны располагаться в приспособленных для выполнения своих функций помещениях». А еще «страховщик должен иметь обособленные подразделения (филиалы) в каждом федеральном округе РФ и не менее чем в 75% субъектов РФ». Согласитесь, обязательное участие в профессиональном объединении, построенном на принципах саморегуляции (СРО), которому посвящена четверть закона, может быть оправдано, например, при отмене лицензирования, но одновременное требование и лицензии, и обязательного участия в СРО, и банковских гарантий (ст. 23) — это уже слишком. Все это в совокупности с весьма льготными условиями для страховщиков, допущенных для обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций (отчисления на создание резервов и на формирование собственных средств страховщика осуществляются в размере до 15% сумм страховых взносов, а базовый тариф на обязательное страхование гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами устанавливается на уровне 2% от единицы объема медицинской помощи, оказанной медорганизацией за год), наводит на размышления о том, кто и для чего писал этот закон. Из его текста со всей очевидностью вылезает портрет заказчика: представителя крупной федеральной (отечественной) страховой компании, судя по всему, «на досуге» написавшего этот документ и «уговорившего» представителей федерального министерства внести его для обсуждения.

А есть ли мальчик?

Что же мы имеем в итоге? Прежде всего, закон не позволяет оградить пациента от необходимости что-либо доказывать. Хотя гуманнее и логичнее было бы назначать ему выплату с дальнейшим урегулированием убытков между больницей и страховой компанией, чтобы пациент в этой процедуре не участвовал. Фактически же потерпевшему и другим выгодоприобретателям придется бороться за свои права с Комиссией (за признание факта страхового случая и причинно-следственной связи), со страховщиком (за реальное получение денег), с Медико-социальной экспертной комиссией (за признание инвалидности и группы). А в случае проигрыша они не только ничего не получат, но еще и возместят страховщику 20 тысяч рублей стоимости «независимой» экспертизы (п. 16 ст. 12). Не решает он, по сути, и вопросов защищенности врачей, так в нем ничего не сказано о компенсации затрат больниц, возникающих в результате суда, который назначил выплаты пострадавшему пациенту, если доказана вина медицинских работников. Многие главы закона необходимо переписывать. По нашему мнению, роль субъекта, определяющего, что считать страховым случаем, необходимо оставить страховщикам, занимающимся ОМС, как проводящим плановую экспертизу качества медицинской помощи, так и разбирающимся с обращениями граждан. Страховщик же гражданской ответственности — иное лицо (классическое рисковое страхование), которое будет производить выплаты. Таким образом, страхованием ответственности больниц перед пациентами необходимо запретить заниматься компаниям, аффилированным со структурами, занимающимися ОМС, ДМС, их собственниками и собственниками медицинских учреждений. А не так, как указано в законе, предписывать это тем, у кого уже сложились коммерческие (а как иначе?) связи с больницами: «наличие у страховой организации не менее чем пятилетнего опыта осуществления операций по медицинскому страхованию» или обладание «аккредитацией в федеральном органе исполнительной власти, осуществляющем функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения». В целом появление законопроекта отражает непонимание роли ОМС. Потому что сейчас защиту пациентов (и, в принципе, вполне успешно — если только у них есть такое желание) проводят страховщики по ОМС. За исключением тех случаев, когда вину медиков установить не удается. Именно эту нишу и должен был заполнить данный законопроект. Не случилось.

Директор УрО МИГПИ,
член совета Свердловского
отделения ОПОРА России,
президент Ассоциации
региональных медицинских
страховщиков «Территория»
М.СТАРОДУБЦЕВ
Подписано в печать
12.10.2010