Статья. «Стандартизация как стратегическое направление повышения качества и доступности медицинской помощи» (А.Е.Сараев) («Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2012, N 7)

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2012, N 7

СТАНДАРТИЗАЦИЯ КАК СТРАТЕГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В соответствии с пунктом 4 статьи 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются на основе применения порядков оказания и стандартов медицинской помощи.

Данный пункт вступает в силу с 1 января 2013 года, так что определенное время для практической реализации этого положения закона есть. Однако его не так много, как кажется на первый взгляд. Это понимают и в Министерстве здравоохранения РФ. Разработанные в течение 3-х предыдущих лет 44 порядка оказания медицинской помощи плавно встраиваются в работу медицинских организаций. Выполнение этих порядков теперь будет основным критерием при лицензировании медицинской деятельности и лицензионном контроле. Главными специалистами Министерства уже разработаны 1041 стандарт медицинской помощи. Их внедрение приведет к изменениям в организации работы учреждений, в том числе в части развития дневных стационаров. При этом оптимизация в сфере здравоохранения должна быть направлена не на закрытие больниц и отделений, а на интенсификацию лечебного процесса. В соответствии со статьей 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти — в настоящее время Министерством здравоохранения РФ. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи;
2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); 3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; 5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния). Назначение и применение лекарственных препаратов и медицинских изделий, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Учитывая современные требования к качеству и объему оказываемой медицинской помощи, главные внештатные специалисты-эксперты Министерства совместно с ведущими специалистами разработали новые стандарты медицинской помощи, в первую очередь по наиболее часто встречающимся заболеваниям и состояниям, требующим оказания медицинской помощи в экстренной форме. При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусмотрена возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, при условии наличия медицинских показаний с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностями течения заболевания, по назначению лечащего врача. В случае госпитализации больных с заболеваниями и состояниями, требующими оказания медицинской помощи в экстренной форме, диагностические исследования, необходимые для оценки состояния больного и уточнения клинического диагноза, должны быть проведены в максимально короткий период (в пределах первого часа нахождения больного в стационаре). Мероприятия для лечения заболевания, включая назначение лекарственных препаратов, начинаются с первых минут поступления больного в стационар. При наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований больному могут быть проведены дополнительные диагностические исследования, не указанные в стандарте. Если больной направляется на госпитализацию в медицинскую организацию в плановом порядке, то комплекс медицинских услуг для диагностики заболевания, состояния, клинической ситуации может быть выполнен на амбулаторном этапе. Решение о назначении того или иного вмешательства, диагностических исследований, лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания, фиксируется в первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного) и подтверждается наличием письменного согласия пациента. Если результаты исследования и данные клинической картины течения заболевания требуют проведения специальных методов диагностики и лечения, которые не могут быть проведены в медицинской организации, куда был госпитализирован больной, то после проведения необходимых вмешательств для стабилизации состояния пациент в максимально короткий срок переводится в ту медицинскую организацию, где данные медицинские услуги могут быть проведены в полном объеме. При этом результаты диагностических исследований, проведенных в медицинской организации, куда первоначально был госпитализирован больной, могут быть учтены. Если по медицинским показаниям больному после его перевода в другую медицинскую организацию требуется повторить ряд исследований, то они выполняются в необходимом объеме, учитывая клиническую картину заболевания и состояние больного. Госпитализация больного в стационар, перевод больного из одной медицинской организации в другую медицинскую организацию осуществляется в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи по соответствующему профилю. Если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи (например, провести больному магнитно-резонансную томографию), то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг в другую медицинскую организацию, оплатив ей в дальнейшем стоимость данной услуги по тарифам, принятым на территории субъекта РФ. Если у больного в процессе лечения выявляются признаки развития конкурирующего, фонового или сопутствующего заболевания, то лечение данного заболевания должно проводиться в соответствии со стандартом медицинской помощи при данном заболевании с исключением дублирующих услуг. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные в установленном законодательством РФ порядке, назначаются по показаниям для применения в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов детям доза определяется с учетом массы тела, возраста и в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата. Суточные и курсовые дозы лекарственных препаратов могут быть изменены по медицинским показаниям с учетом инструкции по применению. Например, при беременности, при развитии аллергических или токсических реакций, индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих, фоновых и конкурирующих заболеваний или состояний. Оплата за законченный случай лечения больного в случае применения соответствующего стандарта медицинской помощи производится на основании требований нормативных правовых актов РФ. При этом законченным случаем лечения при оказании медицинской помощи в стационарных условиях признается ограниченный временным интервалом объем медицинской помощи, оказанный пациенту по основному заболеванию в медицинской организации. Размер тарифа за законченный случай лечения рассчитывается в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, рассматривается комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее — Комиссия) и устанавливается тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования субъекта РФ. Если в ходе лечения больного возникает необходимость его перевода в другое учреждение субъекта РФ, то оплата медицинской помощи осуществляется каждому из учреждений, вовлеченных в процесс оказания медицинской помощи, за фактически оказанный объем. При оплате по тарифу за законченный случай лечения в соответствии со стандартом учитывается соотношение утвержденной и фактической длительности лечения по стандарту. При определении сроков средней продолжительности случая лечения субъектам рекомендуется установить предельные отклонения от средней длительности лечения, при которых применяется действующий тариф законченного случая. Если необходимый результат лечения был достигнут в более короткий срок, чем это предписывается стандартом медицинской помощи, в том числе вследствие применения новых медицинских технологий, но в пределах установленного отклонения, лечебно-профилактическое учреждение вправе выписать данного пациента из стационара, а оплата за данный случай лечения должна быть произведена в полном объеме. Если больной провел в стационаре менее необходимого по стандарту срока лечения (самовольный уход, перевод в другое учреждение, отказ от продолжения лечения и т.д.), то оплата осуществляется за фактический объем медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Если по медицинским показаниям при наличии факторов, утяжеляющих течение патологического процесса, длительность лечения больного превысила сроки, регламентированные стандартом медицинской помощи с учетом установленного отклонения, оплата осуществляется за фактический объем медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. При оказании медицинской помощи больному по основному заболеванию, а также в случае конкурирующего, фонового или сопутствующего заболевания оплата будет осуществляться за фактический объем медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Литература:
1. Актуальные вопросы практического использования стандартов медицинской помощи в системе здравоохранения // Главный врач, 2012, N 1. 2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 3. Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668.

Первый московский государственный
медицинский университет
имени И.М.Сеченова
А.Е.САРАЕВ
Подписано в печать
26.06.2012