Статья. «Оптимизация использования медикаментов и расходных материалов» (Ф.Н.Кадыров) («Менеджер здравоохранения», 2009, N 4)

«Менеджер здравоохранения», 2009, N 4

ОПТИМИЗАЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Одной из важнейших антикризисных мер является повышение эффективности использования медикаментов, перевязочных средств и других расходных материалов. В целях простоты данные расходы будем именовать термином «медикаменты» и только в необходимых случаях выделять отдельные составляющие. Актуальность проблемы рационального использования медикаментов, кроме причин, связанных с ухудшением финансирования в кризисный период, определяется еще следующими факторами: — медикаменты являются важнейшим материальным ресурсом, используемым при оказании медицинской помощи; — переход к рыночным отношениям, открытие возможностей для проникновения на отечественный рынок продукции иностранных фармацевтических фирм и быстрый технологический прогресс привели к резкому расширению доступных лекарственных препаратов и расходных материалов, обеспечили их огромный выбор; — фармацевтический рынок характеризуется большим различием цен на лекарственные препараты, обладающие аналогичными свойствами (содержание модного и того же действующего вещества и т.д.); — финансовые ресурсы бюджетных медицинских учреждений ограничены; — наличие нескольких источников финансирования (бюджет, обязательное медицинское страхование, платные услуги) требует отдельного учета используемых ресурсов, в том числе и медикаментов. Можно выделить три ключевые экономические проблемы, связанные с использованием медикаментов: 1. Оценка уровня затрат.
2. Анализ расхода медикаментов.
3. Регулирование затрат.

1. ОЦЕНКА УРОВНЯ ЗАТРАТ НА МЕДИКАМЕНТЫ

Рассмотрим сначала проблему оценки затрат на медикаменты. Еще относительно недавно (когда существовало только бюджетное финансирование) определение уровня расходов на медикаменты не представляло собой большой сложности. Ныне же практически каждое медицинское учреждение сталкивается с проблемой оценки реальных затрат на медикаменты и расходные материалы, используемые для лечения пациентов, госпитализируемых по различным каналам. При этом первостепенное значение имеет источник средств, за счет которых осуществляется финансирование лечения конкретных пациентов (бюджет, обязательное медицинское страхование, предпринимательская деятельность). Необходима экономическая оценка соотношения средств, выделяемых на медикаментозное обеспечение при различных источниках финансирования и фактически складывающихся затрат на эти цели. Очевидно, что не только средства, выделяемые на медикаменты, но и реальные затраты по рассматриваемым источникам финансирования существенно различаются. Это связано с целым рядом факторов: — с различным уровнем финансового обеспечения различных направлений деятельности; — с наличием во многих учреждениях дифференцированных лекарственных формуляров для пациентов, госпитализируемых по различным источникам финансирования; — с различием программ добровольного медицинского страхования для различных контингентов застрахованных, что отражается и на объемах гарантируемого медикаментозного обеспечения; — с распространенной практикой самостоятельного приобретения пациентами части медикаментов при финансировании лечения за счет бюджета или средств ОМС при практически полном отсутствии подобной практики при оказании помощи на коммерческой основе и т.д. Возможны различные методы оценки уровня медикаментозного обеспечения пациентов при различных источниках финансирования, обладающие как своими достоинствами, так и недостатками: — выборка по листам назначений в историях болезни. Это достаточно простой способ, претендующий на высокую точность. Однако на практике добиться высокого уровня достоверности этого метода довольно сложно. Во-первых, врачи далеко не всегда тщательно ведут записи в истории болезни (назначают несколько аналогов, имеющих различную цену, на выбор; не фиксируют точные дозы, даты отмены назначений и т.д.). Во-вторых, реальная выдача медикаментов может не соответствовать записи в истории болезни; — отдельная закупка медикаментов за счет различных источников финансирования, отдельное хранение и выдача их больным. В этом случае путем деления суммы затрат на медикаменты, произведенных за счет конкретных источников финансирования, на количество проведенных пациентами койко-дней и т.д. в рамках соответствующего источника финансирования можно получить усредненное значение затрат медикаментов на 1 койко-день и т.д. по каждому источнику финансирования. Этот метод соответствует требованию отдельного бухгалтерского учета затрат по различным источникам финансирования, однако является достаточно трудоемким и не всегда реализуемым на практике (к сожалению, не всегда для приобретения одного и того же препарата оплата осуществляется по различным счетам из различных источников финансирования). Поэтому бухгалтерская отчетность может не отражать реального использования медикаментов — совсем не редкость, когда медикаменты, приобретенные за счет средств бюджета или ОМС, используются для лечения коммерческих пациентов, и наоборот; — распределение затрат в соответствии с определенной группировкой или классификацией. Например, в соответствии со стандартами (протоколами) лечения, нозологическими группами, клинико-статистическими группами и т.д., предполагающими расчет медикаментов соответственно на каждый стандарт, нозологическую, клинико-статистическую или иную группу. Это также потенциально довольно точный, но весьма сложный метод (особенно это касается этапа подготовки). Кроме того, реальный расход медикаментов может существенно отличаться от расчетного; — индивидуальный учет медикаментов, затрачиваемых на лечение каждого конкретного пациента. Это наиболее точный, хотя одновременно и наиболее трудоемкий метод. Индивидуальный учет медикаментов в расчете на каждого пациента является широко распространенным в развитых странах методом. Однако он еще редко применяется в России. Связано это не только с высокой трудоемкостью, но и с тем, что подобная система до недавнего времени была практически не востребована. Реальная потребность в этом методе возникла лишь в связи с развитием коммерческой деятельности и необходимостью более точной оценки затрат и ценообразования. Одновременно появляются и финансовые возможности для индивидуального учета медикаментов — затраты на организацию подобного учета попросту перекладываются на самого потребителя медицинских услуг. Кроме традиционного учета прямого расхода медикаментов на 1 койко-день, 1 амбулаторное посещение, 1 исследование, 1 процедуру и т.д., актуальной является проблема определения уровня затрат на 1 койко-день и на 1 посещение с учетом затрат на медикаменты в лечебно-диагностических службах. Если говорить о стационаре, то в зависимости от структуры конкретного учреждения необходимо разнесение по основным клиническим отделениям затрат медикаментов, произведенных в следующих подразделениях: — приемное отделение;
— центральная стерилизационная;
— операционный блок;
— реанимационное отделение;
— анестезиологическое отделение;
— отделение переливания крови;
— лечебно-диагностические подразделения; — прочие расходы, относимые на статью «медикаменты», оплачиваемые централизованно (медицинские газы и т.д.). Принципы разнесения стоимости медикаментов, затраченных в указанных подразделениях, между основными клиническими отделениями стационара могут быть различными: — пропорционально количеству госпитализированных пациентов (затраты приемного отделения); — пропорционально количеству проведенных койко-дней (затраты центральной стерилизационной); — пропорционально количеству проведенных койко-дней в реанимационном отделении (для затрат реанимационного отделения); — пропорционально количеству выполненных операций или анестезиологических пособий с учетом или без учета категории сложности (затраты соответственно операционного блока и анестезиологического отделения); — пропорционально стоимости потребленных ресурсов (объемов потребленной крови и ее компонентов, полученных из отделения переливания крови); — пропорционально нормативным значениям расхода (медицинские газы на 1 сеанс баротерапии и др.); — пропорционально объему работ (исследований, процедур, условных единиц и т.д.), выполненных лечебно-диагностическими подразделениями для конкретных отделений стационара; — пропорционально стоимости основных (прямых) затрат медикаментов по подразделениям (прочие расходы, относимые на статью медикаменты и оплачиваемые централизованно).

2. АНАЛИЗ РАСХОДА МЕДИКАМЕНТОВ

С проблемой оценки уровня затрат тесно связана проблема анализа использования медикаментов. Но если оценка уровня затрат имеет в первую очередь учетную функцию, то анализ ставит задачу вскрыть причины того или иного явления. Поскольку описание разнообразия методов анализа расхода медикаментов не является задачей данной статьи, проиллюстрируем возможные подходы к экономическому анализу использования медикаментов лишь на нескольких примерах. Рассмотрим влияние изменения различных показателей на уровень затрат на медикаменты при помощи факторного анализа. Возьмем в качестве примера анализ затрат на медикаменты при выполнении определенного объема процедур. Пусть по сравнению с плановыми изменились все показатели: объем работ, цена медикаментов и расход медикаментов (в мг) на 1 процедуру (таблица 1). Найдем влияние каждого из факторов на изменение общей суммы затрат на медикаменты по сравнению с плановой. Последовательно заменяя значения плановых показателей на фактические, мы находим изменение общих затрат на медикаменты, вызванное каждым из факторов. Так, за счет уменьшения объема работ затраты на медикаменты снизились на 4000 рублей, или на 10%.

Таблица 1

Анализ затрат на медикаменты

  Объем работы  Цена 1 мг      Расход    Затраты на     Изменение затрат      (количество  медикаментов медикаментов медикаменты     на медикаменты        процедур)                    на 1       (руб.)                                                        процедуру                                                                      (мг)                                                                                                                                                                         Абсолютное     в %      

Плановые показатели

1000 10 4 40000

Фактические показатели

900 12 5 54000

Пофакторный анализ

Плановые показатели

1000 10 4 40000 — —

Изменение затрат за счет уменьшения объема работы

900 10 4 36000 — 4000 — 10

Изменение затрат за счет повышения цены медикаментов

900 12 4 43200 + 7200 + 20

Изменение затрат за счет роста расхода медикаментов на 1 процедуру

900 12 5 54000 + 10800 + 25

ИТОГОВЫЙ РЕЗУЛЬТАТ + 14000 + 35

Повышение же цен на медикаменты и изменение расходов медикаментов на 1 процедуру привели к повышению затрат на медикаменты, соответственно, на 7200 и 10800 рублей. В результате совокупного действия всех факторов затраты на медикаменты увеличились на 14000 рублей, или 35%. Необходимо отметить, что, с точки зрения анализа структуры и динамики расходов медикаментов, все большее значение приобретают не только абсолютные, но и относительные показатели. Причем, если говорить о динамике расходов, то большой интерес представляет как динамика по месяцам данного года, так и в сравнении с аналогичными месяцами предыдущего года. Кроме того, большую информацию может дать сравнение динамики изменения расхода медикаментов с общим уровнем затрат учреждения или подразделения, а также с динамикой доходов. Полученные результаты могут быть основанием для оценки успешности проведения мер по оптимизации расходов на медикаменты и расходные материалы и т.д.

Таблица 2

Анализ изменения удельного веса медикаментов в общей структуре расходов учреждения

Годы Удельный вес медикаментов в общей Изменение удельного веса

сумме расходов (в %) (+ увеличение, — уменьшение)

2006 г. 20,0 0

2007 г. 19,8 — 0,2

2008 г. 15,0 — 4,8

В приведенной таблице 2, удельный вес расходов на медикаменты в общей структуре затрат уменьшается. Это является результатом двух основных факторов: — реализации политики рационализации использования медикаментов; — улучшения финансового состояния учреждения и связанного с этим роста по таким статьям, как приобретение оборудования, ремонт и т.д. В рамках данной публикации мы не будем подробно рассматривать вопросы анализа использования медикаментов — это отдельная и довольно большая тема.

3. РЕГУЛИРОВАНИЕ ЗАТРАТ НА МЕДИКАМЕНТЫ

Совершенно ясно, что целью любого анализа является попытка повлиять на происходящие процессы. Что касается затрат на медикаменты, то это выражается в попытках регулирования расходов. Все многообразие специфических особенностей конкретных систем здравоохранения различных стран и мировая практика укладываются в две основные модели регулирования затрат на медикаменты: 1. Использование медикаментов, исходя из опыта и знаний лечащих врачей об их видах и необходимом количестве, с выставлением счетов за медикаменты (отдельно или в общей сумме лечения) пациенту или страховой организации — эта схема характерна для частного здравоохранения и добровольного медицинского страхования. 2. Регулирование видов и объемов медикаментов, исходя из имеющегося финансирования, — эта схема характерна для общественного здравоохранения, включая и обязательное медицинское страхование. К сожалению, в связи со скудным финансированием проблема рационального использования медикаментов чаще всего рассматривается однобоко, в основном лишь как методы уменьшения расхода медикаментов. Между тем в целом ряде случаев применение более эффективных, хотя и несколько более дорогих медикаментов, может оказаться экономически более оправданным (например, за счет сокращения длительности пребывания пациентов в стационаре и т.д.). В целом же можно выделить несколько основных направлений регулирования уровня затрат на медикаменты: — минимизация (через стоимостное выражение или количество и состав медикаментов), что характерно для оказания медицинской помощи в условиях недостатка бюджетного финансирования или средств обязательного медицинского страхования, а также при любых источниках финансирования в кризисных ситуациях; — оптимизация затрат в условиях отсутствия жестких финансовых ограничений, но при наличии проблемы сдерживания цен в целях обеспечения конкурентоспособности услуги (при оказании услуг в рамках предпринимательской деятельности); — ориентация на окупаемость затрат без акцента на какие-либо ограничения (при оказании высокодоходных видов услуг, а также при превышении спроса над предложением). Сюда же можно отнести и ситуацию, когда дорогостоящие медикаменты выставляются в оплату отдельно, что автоматически решает проблему окупаемости затрат при использовании медикаментов, имеющих высокую стоимость. Следует отметить, что проблемы с лекарственным обеспечением не следует сводить только к их дороговизне и недостаточному финансированию медицинских учреждений. Традиционная российская практика медикаментозного обеспечения демонстрирует достаточно низкую эластичность изменения фактического объема потребляемых пациентами медикаментов в зависимости от изменения размера затрат медицинских учреждений на их приобретение. При сокращении объемов финансирования на приобретение медикаментов, характерном для кризисных периодов, количество потребляемых медикаментов уменьшается далеко не в той же степени. И, наоборот, при улучшении финансирования реальные объемы медикаментов, которые доходят до пациентов, увеличиваются в меньшей степени, чем количество приобретаемых учреждением медикаментов. Это связано со следующими основными факторами: — невозможностью (или не использованием методов) точного учета реального количества потребленных каждым конкретным пациентом медикаментов; — сложностью контроля за их использованием; — практикой создания в отделениях неучтенных запасов медикаментов; — хищениями медикаментов сотрудниками медицинских учреждений; — сложившейся практикой приобретения медикаментов самими пациентами; — большими нереализованными возможностями подбора оптимальных по фармакологическому действию и цене медикаментов. В этих условиях сотрудники медицинских учреждений действуют как своего рода «буфер», сглаживая колебания в поставках медикаментов путем изменения уровня неучтенных запасов, размера выносимых из медицинских учреждений (хищений) лекарственных препаратов и т.д. Все это свидетельствует о том, что, во-первых, имеются достаточно большие резервы улучшения снабжения пациентов медикаментами без изменения уровня финансирования, а во-вторых, о низкой эффективности традиционных методов управления медикаментозным обеспечением. Для улучшения ситуации в этой сфере требуется следующее: — взаимосвязь объема медикаментозного обеспечения пациентов с реальным размером средств, поступающих на их лечение из различных источников финансирования с введением официальной доплаты за дорогостоящие медикаменты, не обеспеченные финансированием. Это позволяет переложить ответственность за недостаток медикаментов с медицинского учреждения на финансирующие органы и в значительной мере предупредить случаи оплаты пациентами медицинскому персоналу «в карман» за медикаменты, взятые, как правило, из больничной же аптеки; — создание в медицинских учреждениях служб клинической фармакологии, призванных решать задачи оптимальной лекарственной терапии; — разработка лекарственных формуляров, соответствующих реальному финансированию, на приобретение медикаментов; — разработка методов выдачи из внутрибольничной аптеки медикаментов по заявкам на конкретного пациента в целях более точного учета их расхода. Необходимо отметить роль службы клинической фармакологии в оптимизации расходов на лекарственную терапию. Процесс совершенствования лекарственного обеспечения включает в себя несколько этапов, и одним из них является создание лекарственного формуляра больницы. Принципы его написания основываются на положениях доказательной медицины, стандартах лечения, технических возможностях стационара. Несмотря на множество работ, методических рекомендаций и руководств по созданию формуляра неизбежно возникает дилемма совмещения потребностей и возможностей медицинского учреждения. В результате работы формулярной комиссии, как правило, создается документ, безупречный (в идеале) в клиническом отношении и зачастую не выдерживающий никакой критики с точки зрения финансовой. Исходя из этого на основе анализа перечня лекарственных препаратов, применяемых в учреждении, может быть разработан так называемый «Базовый перечень лекарственных препаратов» для обеспечения рутинных потребностей клинических отделений, включающий в себя лекарственные средства всех фармакологических групп и позволяющий проводить курацию всех встречающихся в практике учреждения нозологических форм. В этом перечне необходимо учесть все нозологические формы, встречающиеся в повседневной практике. Стоимость этих препаратов входит в стоимость койко-дня. Перечень должен быть разработан на основании утвержденного перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. При составлении этого перечня основополагающими должны быть выбраны два основных принципа: доказанной эффективности и минимальной достаточности. Лекарственный формуляр может иметь три раздела: 1. Препараты общего доступа — «Базовый перечень», который распространяется на все отделения стационара. Это означает, что врачи-специалисты всех без исключения отделений стационара могут при лечении пациента использовать препараты, указанные в этом перечне (например, антибиотики, обезболивающие препараты и т.д.). 2. Препараты узкого спектра действия, разбитые по отдельным профилям — неврологическому, кардиологическому и т.п. Те препараты, которые указаны в данном перечне, распространяются только на профильные отделения. Это значит, что пациент, проходящий лечение в хирургическом отделении, не сможет без согласования с клиническим фармакологом и начмедом получить препарат, используемый, например, при лечении неврологических заболеваний. 3. Препараты ограниченного доступа. В этот раздел целесообразно включать препараты не только дорогостоящие, но и вызывающие сомнения в своей эффективности. Этот раздел содержит препараты, которые будут выданы пациенту после консультации фармаколога. Введение лекарственного формуляра, а так же постоянный клинико-фармакологический контроль за назначением и применением лекарств, введение практики адресной доставки и строгого учета дорогостоящих медикаментов, позволяют в значительной степени оптимизировать затраты на медикаментозное обеспечение. Методы внутриучрежденческого контроля за расходованием медикаментов сводятся либо к административным, либо к экономическим, либо к их сочетанию. Наиболее действенным методом воздействия является увольнение провинившихся работников. Однако действующее трудовое законодательство и сложности с кадровым обеспечением здравоохранения не позволяют широко использовать этот метод в отечественной практике. Это обусловливает особую значимость экономических методов стимулирования рационального использования медикаментов. Целями подобных методов стимулирования в современных условиях российского здравоохранения являются: — снизить стремление к созданию запасов, превышающих реальную потребность; — повысить профессиональные знания персонала медицинских учреждений в вопросах фармакоэкономики; — стимулировать работу по подбору медикаментов, адекватных не только заболеванию, но и состоянию здоровья пациентов; — учитывать экономическую эффективность лекарственной терапии. Основными методами стимулирования экономии медикаментов являются: — использование хозрасчетных принципов во взаимоотношениях между администрацией медицинских учреждений и коллективами подразделений; — введение систем оплаты труда, связывающих размер получаемой работниками зарплаты с рациональным использованием и стоимостью израсходованных медикаментов. В частности, в качестве основы хозрасчетных отношений целесообразно использовать финансовый план — размер планового дохода подразделения, обеспечивающего возмещение расходов на медикаменты. Что касается конкретных методов оплаты труда сотрудников, то самым простым является вариант, когда на оплату труда направляется часть стоимости сэкономленных медикаментов и расходных материалов. Во многих случаях фонд оплаты труда может быть увязан с доходами (в системе обязательного или добровольного страхования, а также при оказании платных услуг) за вычетом стоимости использованных медикаментов и расходных материалов, что обеспечивает более рациональное их применение. Форма расчета фонда оплаты труда приведена в таблице 3.

Таблица 3

Схема расчета фонда дополнительной оплаты труда (тыс. руб.)

    Отделения   Доходы Медикаменты   Доход за   Норматив на      Сумма                                           вычетом      оплату    дополнительной                                     медикаментов    труда     оплаты труда                                                                                 Хирургическое  1300      300         1000         50%           500        

Нахождение норматива на оплату труда с учетом израсходованных медикаментов (N) производится по следующей формуле:

                                   ФЗП                              N = ----- x 100,                                  Д - М

где: ФЗП — фонд заработной платы, рассчитанный по тарификации; Д — величина дохода;
М — расход медикаментов.
Тогда фонд оплаты труда (ФОТ) находится по формуле:

ФОТ = N x (Д — М)

Одной из важнейших тенденций, отражающих изменение структуры затрат на медикаменты, является рост затрат в лечебно-диагностических подразделениях. Это во многом связано с ростом материалоемкости диагностических исследований, использованием импортного оборудования, медикаментов и расходных материалов. Одной из важнейших мер, направленных на решение задачи экономии расходных материалов, является сокращение необоснованных назначений со стороны врачей стационара и амбулаторно-поликлинического звена на выполнение лечебно-диагностических мероприятий (повторные, невостребованные, дублирующие, неинформативные и т.д.). Для решения этой проблемы может быть разработано специальное положение, например, «Положение о порядке оплаты труда в случаях выявления необоснованных направлений на лечебно-диагностические исследования и процедуры», призванное предупреждать подобные необоснованные назначения. Положение может предусматривать как санкции (уменьшение фонда материального поощрения на величину стоимости необоснованных назначений) для наказания виновных, так и поощрение подразделений, выявивших необоснованные назначения. Пример такого положения был опубликован в 4 номере журнала «Менеджер здравоохранения» за 2004 год. Тем не менее, большие резервы имеются и у самих лечебно-диагностических служб. Особенно затратным подразделением, с точки зрения объемов использования расходных материалов, является лабораторная служба. На долю клинико-диагностической лаборатории (КДЛ) в последнее время падает значительная доля общих затрат по учреждению. Реализовать эти резервы можно путем перевода КДЛ на хозрасчет. На первый взгляд представляется, что КДЛ — не очень удобное подразделение для применения систем оплаты труда, стимулирующих экономию: хищения реактивов по сравнению с медикаментами — гораздо менее распространенное явление и поэтому кажется, что материальное стимулирование экономии ресурсов не даст особого эффекта. Однако в действительности имеется достаточно большое количество направлений рационализации использования реактивов и других расходных материалов: — более тщательный подбор поставщиков и отслеживание соответствующего сегмента рынка; — подготовка оптимальных партий проб;
— разведение реагентов в количествах, минимизирующих отходы, из-за истечения срока хранения вскрытых реагентов и т.д. К этому следует добавить, что в большинстве случаев прямые контакты сотрудников КДЛ с пациентами отсутствуют. Поэтому в сочетании со спецификой службы это ведет к отсутствию попыток заставлять пациентов самостоятельно покупать медикаменты (их в аптеке не купить) или просто не выдавать необходимые пациентам медикаменты, как это может иметь место в стационаре. Тем самым предупреждаются попытки улучшения лабораторией своего финансового положения за счет снижения качества услуг или перекладывания части затрат на самих пациентов. Экономические механизмы регулирования уровня затрат медикаментов и расходных материалов обычно показывают свою высокую эффективность. Возможен также вариант построения системы стимулирования экономии медикаментов и расходных материалов в зависимости от величины показателя созданной чистой продукции и привязки к этому показателю всего фонда оплаты труда. Суть этой системы заключается в том, что дополнительная оплата труда персонала (например, зубопротезного кабинета) устанавливается в зависимости от объема выполненных работ (сумма работы по нарядам) и уровня материальных затрат. Для этого используется показатель чистой продукции, определяемый как разница между суммой полученных доходов за выполненные работы по утвержденному прейскуранту цен и материальными затратами, определяемыми по книге фактических расходов. Другой метод нахождения чистой продукции — это суммирование заработной платы с начислениями и прибыли. Таким образом, фонд оплаты труда персонала определяется по нормативу от суммы полученной чистой продукции. Норматив формирования фонда оплаты труда устанавливается на основании фактических данный предыдущего периода и корректируется при изменении структуры затрат, повышении уровня заработной платы или изменении стоимости зуботехнических работ. Фонд материального поощрения (дополнительной оплаты труда) определяется как разница между фондом оплаты труда, рассчитанным по нормативу и фактически выплаченной зарплатой за конкретный период. Расчет дополнительной оплаты труда работников приведен в таблице 4.

Таблица 4

Расчет размера дополнительной оплаты труда в зависимости от показателя чистой продукции

    N               Показатели              Соответствие строк    Значение    строки                                                           (руб.)                                                                                 1.     Доходы                                      -             22000                                                                                  2.     Расходы                                     -             20000                                                                                  3.     Прибыль                              стр. 1 - стр. 2       2000                                                                                  4.     Зарплата с начислениями                     -              8000                                                                                  5.     Материальные затраты                        -             12000                                                                                  6.     Чистая продукция (ЧП)              стр. 3 + стр. 4 или    10000                                                  стр. 1 - стр. 5                                                                                             7.     Нормативный процент зарплаты в ЧП           -               90%                                                                                  8.     Зарплата по нормативу                стр. 6 x стр. 7       9000                                                                                  9.     Дополнительная оплата                стр. 8 - стр. 4       1000     

Итак, чистая продукция находится как разность между общей суммой доходов и материальными затратами. Норматив формирования фонда оплаты труда в нашем примере установлен на уровне 0,9. Этот коэффициент рассчитан на основе данных за предыдущий год как отношение фактического фонда заработной платы к стоимости чистой продукции. Это означает, что из каждого рубля чистой продукции на оплату труду работникам зубопротезного кабинета идет 90 копеек. Остальная часть составляет прибыль учреждения. В нашем примере на основную оплату труда (сумма начисленной заработной платы) фактически была направлена меньшая доля чистой продукции, по сравнению с предусмотренной нормативом. Следовательно, работники зубопротезного кабинета могут претендовать на дополнительную оплату. Ее размер рассчитывается как разница между суммой зарплаты, предусмотренной по нормативу и фактически выплаченной основной зарплатой работников. В свою очередь, сумма оплаты, предусмотренная по нормативу, получается путем умножения чистой продукции на значение норматива (в нашем случае — 0,9). Необходимо сделать важное замечание. Методы стимулирования экономии медикаментов требуют крайне осторожного использования. В противном случае они могут привести к тому, что экономия будет достигаться за счет снижения качества лечения или перекладывания затрат на медикаментозное обеспечение на самих пациентов. Системы оплаты труда, стимулирующие экономию медикаментов и расходных материалов целесообразны в следующих условиях: — сложность или невозможность административного контроля за использованием расходных материалов; — отсутствие (или минимизация) прямых контактов медицинского персонала, в отношении которых применяется подобная система оплаты труда, с пациентами (во избежание ситуаций, когда персонал вынуждает пациентов в той или иной форме оплачивать медикаменты); — невозможность или сложность приобретения медикаментов и расходных материалов в отрытой аптечной сети и т.д. Этим требованиям в наибольшей степени соответствуют такие службы, как лабораторная диагностика, зубопротезные кабинеты и ряд других служб. Именно для таких служб подобные системы и являются наиболее оправданными и эффективными. В заключение отметим, что в данной статье рассмотрены лишь некоторые аспекты проблемы. Но и изложенный материал позволяет сделать вывод о том, что в любом медицинском учреждении существуют большие резервы оптимизации использования медикаментов. Найти и использовать их — задача хоть и трудная, но вполне реалистичная.

Д.э.н., заместитель председателя
Комитета по здравоохранению
г. Санкт-Петербурга
Ф.Н.КАДЫРОВ