Статья. «ОМС: итоги работы в новых условиях» (А.В.Устюгов) («Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2013, N 4)

«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», N 4, май, 2013

ОМС: ИТОГИ РАБОТЫ В НОВЫХ УСЛОВИЯХ

С 1 января 2011 г. вступил в силу ФЗ N 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29 ноября 2010 г. Как он повлиял на взаимоотношения участников системы ОМС? К началу 2013 г. завершились региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации. Каковы итоги их реализации? Появились ли непредвиденные проблемы? Какие, по мнению руководителей ФФОМС, существуют пути их решения? Актуальных вопросов, касающихся системы ОМС, на сегодняшний день скопилось немало.

Ранее действовавший закон N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28 июня 1991 г. декларировал лишь основные права граждан и участников в сфере ОМС, но не регламентировал механизмы реализации этих прав. Застрахованное лицо не являлось центральным элементом системы ОМС. Объем и качество медицинской помощи, предоставляемой по ОМС, различались по субъектам РФ. Выбор и замену страховой медорганизации осуществлял страхователь. Аналогичное право, закрепленное за застрахованными лицами, не реализовывалось. Выбор пациентом ЛПУ был ограничен установленным перечнем медицинских организаций, которые были включены в территориальную программу медстрахования. Оказание медпомощи застрахованным лицам за пределами субъекта, в котором был выдан полис ОМС, было затруднено. Были не до конца определены роли некоторых субъектов и участников системы ОМС. Финансирование страховых медорганизации осуществлялось по нормативам, размер которых различался по субъектам РФ. В медицинских организациях существовали как административные, так и экономические барьеры свободного их участия в системе ОМС. Была низкой экономическая заинтересованность медорганизации в участии в системе ОМС. В ней присутствовали лишь 5 статей расходов ЛПУ по оказанию медпомощи, все остальные расходы компенсировались из бюджета субъектов РФ. Финансовое обеспечение системы ОМС также было недостаточным. Страховые взносы, которые за граждан выплачивали работодатели, составляли 3,1% от фонда оплаты труда и зачислялись большей частью в территориальные фонды (2%) и меньшей (1,1%) — в федеральные фонды (ФФОМС). В этих условиях у ФФОМС не было возможности полностью обеспечивать выравнивание финансовых условий и организацию территориальных программ в субъектах РФ. За неработающих граждан взносы оплачивали органы власти субъектов РФ. Но единая методика расчета размера страховых взносов на ОМС, поступающего от неработающего населения, прежним законом установлена не была.

Преимущества нового федерального закона

Новый N 326-ФЗ, который действует уже более двух лет, направлен на: — усиление гарантий прав застрахованных граждан; — уточнение полномочий участников системы ОМС; — усиление роли и ответственности страховых медицинских организаций; — законодательное установление требований к программам ОМС; — изменение условий участия ЛПУ в системе ОМС; — законодательное установление требований к определению размера взносов на ОМС неработающего населения, выплачиваемых субъектами РФ; — реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ. Согласно N 326-ФЗ, застрахованное лицо является центральным элементом системы оказания медицинской помощи, установлены механизмы реализации прав застрахованных лиц в системе ОМС. Застрахованные лица имеют право на:
— бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС; — выбор (замену) страховой медорганизации; — выбор организации и врача в любом ЛПУ, работающем в системе ОМС. Теперь граждане получают полис ОМС единого образца, не требующий замены при смене страховой медорганизации либо места жительства. В прежнем законодательстве полномочия в сфере ОМС были размыты между РФ и субъектами, до конца не было понятно, кто и за что несет ответственность. Одной из инноваций N 326-ФЗ стало разграничение полномочий в сфере ОМС. Теперь полномочия РФ следующие: — разработка и реализация государственной политики в области ОМС; — администрирование страховых взносов на ОМС; — установление и финансовое обеспечение базовой программы ОМС; — установление единых требований к территориальным программам ОМС. Часть своих полномочий РФ передала субъектам: — установление территориальной программы ОМС в пределах и за счет субвенций бюджета ФФОМС; — администрирование страховых взносов на ОМС неработающего населения; — контроль за использованием средств ОМС и ведение отчетности. Субъектам РФ были выделены собственные полномочия: — установление и финансовое обеспечение территориальных программ ОМС в части, превышающей базовую программу ОМС; — утверждение бюджетов территориальных фондов ОМС и отчетов об их исполнении. Новый закон разграничил полномочия субъектов РФ и местного самоуправления по организации оказания медицинской помощи. Если в прежних условиях вся медпомощь оказывалась как на уровне субъектов, так и на уровне муниципалитетов, то в новых условиях ее предоставляют учреждения субъектов РФ. При этом предусмотрена возможность делегирования данных полномочий органам местного самоуправления. В свою очередь, последние обязаны в соответствии с территориальной программой госгарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи создать условия для ее оказания населению на территории муниципального района (городского округа). Полномочия по организации оказания медпомощи на территории субъектов РФ в 2013 г. распределились следующим образом: в 59 субъектах РФ они выполняются органами власти субъектов РФ; в 14 субъектах часть полномочий выполняется РФ, а часть — муниципалитетом; и только в 10 субъектах — полностью муниципалитетом. Было уточнено правовое положение ФФОМС. Если в условиях прежнего законодательства страховщиком являлись страховые медорганизации от лица ФФОМС, то в новых условиях страховщик в системе ОМС — ФФОМС. Это позволяет обеспечить нормативное и методологическое единство функционирования системы ОМС на всей территории РФ. ФФОМС теперь аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет функции перестраховщика в системе ОМС посредством формирования необходимых резервов, организует построение и функционирование информационной системы в области ОМС, ведет единый регистр застрахованных лиц, единый реестр страховых медицинских организаций и ЛПУ, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. За территориальными фондами ОМС также были закреплены отдельные полномочия. Так, они администрируют страховые взносы на ОМС неработающего населения, утверждают дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения страховых медорганизаций по единой методике, осуществляют финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС за счет субвенций из бюджета ФФОМС (в рамках базовой программы ОМС) и платежей субъектов РФ (сверх базовой программы ОМС), ведут персонифицированный учет застрахованных лиц и предоставленной им медицинской помощи, обеспечивают права граждан в сфере ОМС. Роль и ответственность страховых медорганизаций в свете N 326-ФЗ усилились. Теперь они осуществляют отдельные полномочия страховщика в системе ОМС в части взаимодействия с застрахованными лицами и ЛПУ; принимают участие в формировании территориальной программы ОМС и определении тарифов на оплату медпомощи; реализуют законодательно установленные формы контроля объемов и качества медпомощи; ведут персонифицированный учет застрахованных лиц и предоставленной им медпомощи. Все ЛПУ, независимо от организационно-правовой формы собственности, получили равные условия и доступ к участию в системе ОМС. Если раньше перечень участвующих ЛПУ утверждался согласно базе субъекта РФ, то теперь все желающие могут подать уведомление в территориальный фонд ОМС, после чего с последующего года они начинают работать по новому регламенту. Ежегодно количество ЛПУ, участвующих в системе ОМС, увеличивается. В основном этот прирост идет за счет медорганизаций с негосударственными формами собственности (рис. 1).

Рис. 1. Медицинские организации в сфере ОМС

Закон также предусматривает усиление ответственности ЛПУ: они ведут персонифицированный учет сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам, несут ответственность за качество ее оказания. Новые взаимоотношения участников системы ОМС, указанные в N 326-ФЗ, обеспечивают развитие конкуренции среди ЛПУ: — законодательно обеспечен равный доступ в систему ОМС; — с 2013 г. оплата медицинской помощи осуществляется по полному тарифу (за исключением инвестиционных расходов); — достигнут сопоставимый уровень фондовооруженности частных и ряда бюджетных медицинских организаций; — законодательно обеспечена публичность информации о деятельности медорганизаций (ЛПУ, участвующие в ОМС, обязаны размещать на своих сайтах условия оказания медпомощи застрахованным гражданам и перечень оказываемых в системе ОМС услуг); — внедряются эффективные способы оплаты медицинской помощи, стимулирующие все медорганизации повышать качество услуг. Отмечаются и факторы, сдерживающие развитие конкуренции: — невозможность полного возмещения инвестиций частных медицинских организаций в основные фонды; — эффективный вневедомственный контроль со стороны страховых медорганизаций, увеличение административных расходов на ведение документооборота в сфере ОМС (обучение персонала, приобретение специализированного программного обеспечения и т.д.). Закон установил требования к базовой и территориальным программам ОМС. При этом сохраняется возможность дополнительного финансового их обеспечения и включение в них дополнительной помощи при наступлении страховых случаев. Согласно статистике, в последние годы отмечается существенное сокращение дефицита стоимости территориальных программ ОМС (рис. 2). В расчете на одного застрахованного гражданина финансовое обеспечение территориальных программ постоянно растет. Согласно прогнозам экспертов, оно к 2015 г. должно увеличиться более чем в 2 раза (по сравнению с показателями 2012 г.).

Рис. 2. Реализация территориальных программ ОМС в целом по РФ

Одновременно с принятием закона N 326-ФЗ были приняты 2 важных решения: — размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения являются едиными на всей территории РФ (норматив был повышен с 3,5% до 5,1%); — предусматривается переходный период для доведения размера взносов на ОМС неработающего населения до установленного норматива к 2015 г. До принятия закона (в 2011 г.) по субъектам РФ объем страховых взносов на ОМС неработающего населения был совершенно неравномерным: например, в Чукотском АО он составлял 7323 рубля в год, а в Сахалинской области — всего лишь 435 рублей. Новые требования, установленные законодательством, обеспечили к 2013 г. существенное выравнивание ситуации. В N 326-ФЗ предусмотрены определенные этапы реализации отдельных положений закона. Так, с 2012 г. видоизменился порядок выплат страховых взносов на ОМС неработающего населения в соответствии с ФЗ о тарифе страховых взносов (с поэтапным достижением установленного норматива к 2015 г.). Также планомерно осуществляется переход на одноканальное финансирование медпомощи через систему ОМС, с 2013 г. — на оплату по полному тарифу. Также в этом году для финансового обеспечения скорой медпомощи (за исключением специализированной — санитарно-авиационной и т.п.) используются средства ОМС. А с 2015 г. добавится и финансовое обеспечение высокотехнологичной медпомощи гражданам.

Модернизация здравоохранения (итоги)

В рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов за 2011-2013 гг. были реализованы 3 основные направления: 1) укрепление материально-технической базы ЛПУ и ее обеспечение; 2) внедрение в систему здравоохранения современных информационных систем; 3) внедрение стандартов медпомощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи (в т.ч. предоставляемой врачами узких специальностей) (рис. 3).

Рис. 3. Модернизации здравоохранения субъектов РФ (мероприятия в рамках реализации региональных программ)

В целом финансовое обеспечение данного проекта включало: субсидии ФФОМС — 63% (420121,0 млн. рублей), бюджеты территориальных фондов ОМС — 20% (131502,0 млн.), бюджеты субъектов РФ — 17% (112776,8 млн.). Примерно половина всех этих средств (343 861,3 млн. рублей) была направлена на укрепление материально-технической базы, чуть меньше половины (291183,0 млн.) — на внедрение стандартов и повышение доступности медицинской помощи и около 4% (29378,7 млн. рублей) — на внедрение современных информационных технологий. В рамках программы модернизации особое внимание уделялось совершенствованию оказания медицинской помощи жителям сельской местности и детскому здравоохранению. На улучшение ситуации в селах направляли средства на открытие акушерских пунктов, врачебных амбулаторий. Более чем в 2 раза увеличено количество межмуниципальных специализированных центров — с 571 (в 2010 г.) до 1169 (в 2012 г.). Обеспечено функционирование 187 мобильных комплексов для проведения диспансеризации населения, проживающего в отдаленных и труднодоступных районах. Часть средств направлялась на сокращение дефицита потребности в кадрах. Так, для работы в сельскую местность за последние 2 года направлено 7758 молодых врачей (это примерно половина той потребности, которая сейчас существует на селе), которые получили единовременные компенсационные выплаты на общую сумму 7,758 млрд. рублей. На сегодняшний день завершено строительство 75 ранее начатых объектов, проведен капитальный и текущий ремонт почти в 3 тыс. ЛПУ, более 5 тыс. учреждений оснащены медоборудованием (закуплено 310701 единица), в том числе и дорогостоящим. В соответствии с Концепцией создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (приказ Минздрава России N 364 от 28.04.2011 г.), во всех субъектах РФ обеспечена возможность использования следующих подсистем: — паспорта медицинской организации, регистра медицинского оборудования и медицинской техники и регистра фармацевтического и медицинского персонала; — мониторинга реализации программ в здравоохранении; — персонифицированного учета медицинской помощи и лекарственного обеспечения; — управления взаиморасчетами за оказанную медицинскую помощь; — анализа деятельности и формирования отчетности; — учета административно-хозяйственной деятельности; — управления кадрами;
— управления материально-техническим обеспечением; — управления финансами.
Также ЛПУ обеспечивались компьютерной техникой. В 2009 г. общее количество персональных компьютеров в медицинских организациях составляло 433,2 тыс. А по состоянию на 1 апреля 2013 г. в ЛПУ поставлено 279,7 тыс. единиц компьютерной техники, или 78% от плана. Программа внедрения современных информационных систем в здравоохранение позволила достичь следующих результатов: — персональные компьютеры объединены в сети, что позволяет наладить оперативный обмен информацией и создать единое информационное пространство в учреждениях; — более чем в 3 раза увеличилось количество портов локальной вычислительной сети — с 301416 до 930879 штук; — более чем в 4 раза увеличилось количество оборудования, позволяющего организовывать телемедицинские консультации и видео конференции; — общее количество комплектов оборудования для видеоконференций превысило 4 тыс. единиц; — применяется запись на прием к врачу в 3979 учреждениях здравоохранения. Станции скорой медицинской помощи и санитарный транспорт оснащались оборудованием спутниковой навигации ГЛОНАСС. До конца 2012 г. планировалось приобрести 22984 единицы оборудования для оснащения бортовой аппаратурой ГЛОНАСС. По состоянию на 1 апреля 2013 г. приобретено 22337 единиц (97,2%). Оставшиеся санитарные автомобили и диспетчерские станции будут дооборудованы до конца июня 2013 г. Также в ЛПУ активно внедрялись стандарты медицинской помощи: в 3551 больничном учреждении (80% от участвующих в системе ОМС) — в среднем более 20 стандартов в каждом субъекте РФ. Дополнительные стимулирующие выплаты получают: 169 тыс. врачей-специалистов — в среднем по 10,8 тыс. рублей на 1 специалиста; 277 тыс. среднего медперсонала — в среднем по 5,6 тыс. на 1 работника. Происходит увеличение заработной платы в ходе внедрения системы оплаты труда медицинских работников, ориентированной на результат. В рамках мероприятий по внедрению стандартов: врачей — на 19,1% — с 32,3 тыс. в 2011 г. до 38,4 тыс. рублей в 2012 г.; среднего медперсонала — на 17% — с 18,8 тыс. в 2011 г. до 22,0 тыс. рублей в 2012 г. В рамках мероприятий по повышению доступности амбулаторной помощи: врачей — на 18% — с 28,6 тыс. в 2011 г. до 33,6 тыс. рублей в 2012 г.; среднего медперсонала — на 16% — с 17,6 тыс. в 2011 г. до 20,4 тыс. рублей в 2012 г. Если в целом сегодня оценивать уровень реализации региональных программ модернизации здравоохранения, то для субъектов этот уровень был достаточно высоким. Правда, в некоторых из них программы реализуются очень медленно. Высокий уровень реализации (более 90%) наблюдался в Хабаровском и Алтайском краях, Республике Адыгея, Чеченской Республике, Ненецком АО, Ивановской, Рязанской областях. Недостаточный уровень реализации (менее 75%) отмечался в Чукотском АО, Республике Ингушетия, Еврейской автономной области.

Сложности при реализации региональных программ

Первое, что необходимо отметить, — в период проведения программы модернизации здравоохранения были недостаточно проработаны маршрутизация пациентов и планирование монтажа оборудования при проведении ремонтных работ в ЛПУ. Закупка медицинского и компьютерного оборудования осуществляется без соответствующей подготовки помещений для его монтажа, отсутствуют договоры на обучение специалистов и техническое обслуживание. Конкурсные процедуры по закупке оборудования и работ по капитальному и текущему ремонту проводятся несвоевременно, с нарушениями. Работы принимаются ненадлежащего качества. Недостаточно проводится обучение населения правилам записи к врачу в электронном виде. Самая острая на сегодняшний день проблема: произошло снижение в 2013 г. заработной платы работников ЛПУ в сравнении с 2012 г. Финансовое обеспечение отдельных видов стимулирующих выплат медперсоналу было передано в систему ОМС. В 2012 г. денежные выплаты медперсоналу осуществлялись посредством межбюджетной трансферты (из федерального бюджета): — в рамках мероприятий по дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот; — в рамках оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), работающими с ними медицинскими сестрами; — персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медсестрам скорой медпомощи. Также осуществлялись дополнительные выплаты из бюджета ФФОМС — врачам и среднему медперсоналу, участвовавшим в 2011 и 2012 гг. в реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ (по внедрению стандартов медицинской помощи и повышению доступности амбулаторной медпомощи, в том числе предоставляемой врачами узких специальностей). В 2013 г. субвенции из бюджета ФОМС составили 985 млрд. рублей (в т.ч. 114,9 млрд. — обеспечение стимулирующих выплат). Причем средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг., предусматривают рост заработной платы (рис. 4). Средний подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС также будет расти: в 2013 г. — 5942,5 рублей, в 2014 г. — 6962,5, в 2015 г. — 8481,5.

Рис. 4. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Установлены программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг. (предусмотрен рост заработной платы)

Пути решения проблем

В целях совершенствования государственной социальной политики вышел указ президента РФ N 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» от 7 мая 2012 г., в котором сказано: «1. Правительству РФ обеспечить:
— повышение к 2018 г. средней заработной платы врачей […] до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе; — повышение к 2018 г. средней заработной платы социальных работников, включая социальных работников медицинских организаций, младшего медицинского персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг), среднего медицинского (фармацевтического) персонала (персонала, обеспечивающего условия для предоставления медицинских услуг) — до 100% от средней заработной платы в соответствующем регионе, работников медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг), — до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе; … 3. Правительству РФ, органам исполнительной власти субъектов РФ предусмотреть при формировании соответственно федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг. бюджетные ассигнования на реализацию мер, предусмотренных настоящим указом». Несмотря на то, что деньги выделены, а нормативы скорректированы, начиная с января 2013 г. ФФОМС получает жалобы от врачей ЛПУ отдельных регионов на снижение заработной платы. В этой связи министром здравоохранения В.И.Скворцовой была направлена телеграмма губернаторам о необходимости взять под контроль ситуацию и не допускать снижение заработной платы. ФФОМС также было направлено письмо N 2361/26-и от 15 марта 2013 г. губернаторам с разъяснениями, что все средства, необходимые для повышения заработной платы к 2015 г., им выделены: «Органам государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья совместно с территориальными фондами ОМС следует принять исчерпывающие меры по недопущению снижения в 2013 г. заработной платы медицинского персонала в сравнении с 2012 г. Оценка эффективности принятых в субъектах РФ мер будет осуществляться ФФОМС в рамках мониторинга заработной платы медицинского персонала в разрезе учреждений, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования». Кроме того, территориальным фондам в январе 2013 г. было направлено дополнительно еще 20 млрд. рублей. Хотя все одинаково получили средства на реализацию территориальных программ ОМС, отдельные субъекты все же умудрились снизить заработную плату медицинским работникам на 9-15%. Отрицательная динамика (снижение на 9% и более): Приморский, Забайкальский края (Чита), республики Хакасия, Тыва, Ингушетия, Калмыкия, Ямало-Ненецкий АО, Тульская, Курганская области. Но все же в ряде субъектов РФ правильно поняли, как распорядиться этими средствами. Положительная динамика (рост больше 8%): Курская, Липецкая, Тамбовская, Новгородская, Кировская области, республики Коми и Алтай, Алтайский край.

Заместитель начальника Управления
модернизации системы ОМС ФФОМС
А.В.УСТЮГОВ