Статья. «Обязательное медицинское страхование» (Е.А.Тишук) («Главный врач», 2013, N 5)

«Главный врач», 2013, N 5

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

В отношении нашей страны, прежде всего, следует пояснить, что практика последнего времени убедительно показала обоснованность осуществленного в конце 80-х годов выбора пути в направлении отхода от государственной системы здравоохранения и введения элементов медицинского страхования населения. Этим была обеспечена финансовая устойчивость здравоохранения в период общенароднохозяйственной нестабильности в стране. Изменение направления развития позволило ввести основы экономических отношений в отрасли, подойти к оценке результатов деятельности медицинских работников как к товару, сформулировать применительно к медицинской услуге понятие цены и стоимости со всеми вытекающими отсюда последствиями. Появился посредник между производителем и получателем медицинских услуг, способный защитить интересы последнего путем осуществления контроля качества медицинской помощи. Все проделанное стало бесспорным шагом вперед. Но до полного задействования резервов и возможностей медицинского страхования еще далеко. Дело в том, что зарекомендовавшая себя в практике экономически развитых стран система здравоохранения с преимущественным удельным весом страховой медицины представляет собой именно саморегулирующуюся систему, основанную на взаимоуравновешении интересов, и прежде всего финансовых, всех участвующих в процессе предоставления и получения медицинских услуг сторон: индивидуально застрахованного, работодателя, медицинских учреждений и местных органов власти.

Индивидуально застрахованный

Для индивидуально застрахованного размер взноса зависит от степени использования им услуг здравоохранения, что ставит его перед дилеммой — либо не следить за здоровьем, болеть, часто обращаться за медицинской помощью, потребляя таким образом большое количество сил и средств здравоохранения, и платить при этом высокую страховую ставку; либо напротив, за состоянием собственного здоровья следить, вести правильный образ жизни, правильно и в достаточной мере отдыхать, полноценно питаться, ограничивать вредные привычки, и следовательно, ограничиваться символической оплатой страхового полиса. Механизм такой дифференциации может быть разным и за образец можно взять любой из существующих в практике здравоохранения большинства экономически развитых стран. При этом форм и методов такого рода выработано огромное количество, их даже непросто систематизировать. К примеру, это может быть система возвратных платежей страховой компанией застрахованному по итогам года. Размер этих возвратных платежей строго определяется степенью пользования застрахованным медицинской помощью в течение данного периода времени. Обычно массовые выплаты приурочиваются к Рождеству. Вся страна, затаив дыхание, ждет «подарка» от страховой компании. И этот подарок тем больше, чем меньше человек болел. Ситуация совершенно управляемая: следил за здоровьем — получай приз. И при этом не нужна никакая навязчивая и часто бесполезная санитарная пропаганда, призывы мыть руки перед едой, заниматься спортом и т.д. Финансовые рычаги срабатывают лучше всяких пропагандистских приемов. Или, например, возможность льготного заключения очередного страхового договора на очередной срок для тех, кто в течение истекшего периода потреблял мало медицинских услуг. Т.е., что-то похожее на заключение всем известного договора по ОСАГО: проездил год без аварии — получай льготную скидку на следующий год. В практике же нашей ОМС никакой дифференциации в зависимости от потребления медицинских услуг нет. Страховой тариф как для работающего, так и для неработающего населения, представляет собой совершенно неведомый застрахованному, обезличенный, ни к чему не привязанный и ни к чему не обязывающий налог. Этот налог с таким же успехом можно было бы собирать силами существующей Федеральной налоговой службы, не создавая специально для этого громоздкую, дорогостоящую инфраструктуру обязательного медицинского страхования. Реальных рычагов, обеспечивающих формирование ответственного отношения человека к собственному здоровью, в нашей практике не существовало никогда, несмотря на то, что еще основателями советского здравоохранения Н.А.Семашко и З.П.Соловьевым профилактическая направленность советского здравоохранения была определена в числе пяти основных его принципов — наряду с государственным характером, бесплатностью, плановостью, преимущественным вниманием к охране здоровья рабочих и служащих, а среди них даже помещена на третье ранговое место. Более того, в течение последних десятилетий в условиях развернувшегося в стране социально-экономического кризиса, появления и распространения временной незанятости состояние здоровья стало фактором профотбора и профпригодности. Трудоспособное население с целью поддержания своего имиджа перед работодателем резко, практически в двукратном масштабе ограничило обращение за медицинской помощью. В результате, остающийся без внимания медицинских работников огромный массив патологии продолжает развиваться по своим естественным закономерностям, что в итоге приводит к росту хронизации, сочетанности, множественности, первичной инвалидизации и преждевременной смертности трудоспособного населения страны. Таким образом, в современных условиях состояние здоровья в прямом смысле слова стало платой за выживаемость.

Работодатель

Для работодателя также возникает возможность выбора — либо не уделять внимание оздоровлению условий труда работающих и при этом платить взносы в страховой фонд по предельной планке шкалы в силу того обстоятельства, что потребление медицинских услуг персоналом его предприятия будет значительно более высоким, либо напротив, направлять усилия в сторону предупреждения заболеваемости и таким образом экономить на соответствующих выплатах. При этом очевидно, что страховая шкала является действенным инструментом, побуждающим работодателя ко второму варианту поведения. Последнее проистекает из того обстоятельства, что в экономически развитых странах в общей сумме страхового взноса на работодателя традиционно приходится 70-90%, а непосредственно работающего соответственно 10-30%. В наших условиях также никакой дифференциации размера страхового взноса работодателя от уровня использования персоналом медицинских услуг нет. И выплата организацией соответствующих взносов представляет, по существу, очередной досадный налог, который никакой функции не выполняет. При этом важно отметить, что в силу существовавшего в течение всех предшествующих десятилетий положения, заключающегося в оплате пособий по временной нетрудоспособности из фондов социального страхования, а не из фонда заработной платы предприятия, руководители последних, как это ни парадоксально выглядит, были объективно заинтересованы в более высоком уровне заболеваемости своих рабочих и служащих, так как это позволяло им экономить средства из фонда оплаты труда с соответствующей возможностью в дальнейшем распоряжаться сэкономленными суммами, направляя их на материальное стимулирование коллектива. Это особенно важно в свете того, что 90-е годы, как период первоначального накопления капитала, стали временем расточительного отношения предпринимателей к трудовому потенциалу страны, который буквально хищнически потребляется без каких-либо компенсирующих вложений в процесс воспроизводства рабочей силы, последствия чего всенепременно скажутся уже в ближайшем будущем.

Местные органы власти

Местные органы власти также имеют возможность свободы выбора — либо платить высокую ставку дифференцированного взноса за неработающее население, не предпринимая для ее снижения каких-либо усилий, либо напротив, стремиться к снижению этой суммы за счет повышения уровня материального благосостояния, воспитания поведенческой культуры, направленной на всемерное оздоровление подведомственных контингентов, и т.д. Все это особенно важно в свете того обстоятельства, что здесь имеются очень значительные резервы, заключающиеся в бытующем на хрестоматийном уровне мнении о вкладе условий и образа жизни в формирование здоровья населения в значительной степени, равной примерно 50-52% от общей совокупности влияющих на него факторов. Иными словами, властные структуры любого уровня способны решать задачи координирования возможностей социальных и административных структур, помимо здравоохранения, способствуя тем самым функционированию полноценной системы охраны здоровья населения на территории как комплекса межотраслевых мероприятий, направленных на способствование позитивно влияющим на состояние здоровья населения факторам, и соответственно, противостояние факторам, оказывающим отрицательное воздействие.

Медицинские организации

Важно иметь в виду, что действующие в странах со смешанной системой здравоохранения на основе свободной конкуренции в пределах конкретной территории разные по форме собственности и ведомственной принадлежности медицинские организации располагают определенной экономической и организационно-правовой самостоятельностью. В наших условиях это тоже могут быть как коммерческие (хозяйствующие общества и товарищества, государственные унитарные предприятия и т.д.), так и некоммерческие (некоммерческие партнерства, общественные и религиозные организации, автономные некоммерческие организации и т.д.) организационно-правовые формы с непременным условием нахождения определенного состояния равновесия, позволяющего сочетать автономную деятельность учреждения и возможность получения им экономической прибыли с сохранением в то же время управляемости извне во избежание развития неконтролируемого процесса снижения доступности медицинских услуг для населения. Позитивным моментом в данном случае является то, что органы управления здравоохранением получают возможность дистанцироваться от значительной части элементов мелочной опеки деятельности учреждений здравоохранения и решения, по меньшей мере, вопросов материально-технического и хозяйственного обеспечения, так как стремление хозяйствующего субъекта к конкурентоспособности представляет собой для данных условий самый действенный стимул к поддержанию учреждением лечебно-диагностического процесса на самом высоком уровне. Органы управления здравоохранением сосредотачиваются на проблемах обеспечения конституционного права для всех граждан страны равной доступности к получению медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования, иными словами, формирования государственного заказа закупки у независимых поставщиков необходимого количества медицинских услуг при соблюдении определенных требований их качества. Кроме того, здесь же находятся и подходы для решения актуальной в современных условиях проблемы структурной перестройки здравоохранения на основе рыночных механизмов, регулирующих предоставление именно тех видов медицинских услуг и их объема, которые диктуются конкретным спросом населения на территории. Вследствие этого учреждения сами определяют, каким должно быть соотношение между стационарной и поликлинической помощью, сколько необходимо коек и какого профиля, как может выглядеть процесс нормирования труда медицинских работников и штатная структура учреждений и т.д. Естественно, что интересы получения прибыли и поддержания рентабельности побуждают их к сокращению излишних мощностей и стимулированию высокопроизводительных технологий. Стремление учреждений закрепить свое состояние конкурентоспособности получает свое выражение в аккредитации как средстве завоевать доверие потребителя, которое фиксируется соответствующими общественными профессиональными организациями и является олицетворением соблюдения правил игры на рынке поставщиков медицинских услуг. При этом главной задачей органов управления здравоохранением является обеспечение социальных гарантий для населения в виде возможности получения соответствующих видов и объема медицинской помощи и гарантирования ее доступности. Важнейшим рычагом воздействия на ЛПУ в таком случае становится лицензирование как процесс разрешения функционирования учреждений любой формы собственности и ведомственной принадлежности на основе наличия всех необходимых для этого условий в виде соответствующего по санитарно-гигиеническим и другим параметрам помещения, кадров необходимой квалификации, ресурсообеспеченности и изначальной финансовой устойчивости. Кроме того, эффективным средством управления становится институированное на общегосударственном уровне условие стандартизации медицинской услуги с обеспечением в результате соответствующего контроля качества и управления им. Здесь же находится и необходимость следования положениям доказательной медицины во избежание субъективного подхода к процессу лечения.

Выводы

В результате, на основе поступательного приближения к существующей в экономически развитых странах полномасштабной модели медицинского страхования, включающей в себя все естественно сложившиеся в процессе эволюционного развития необходимые структурно-функциональные атрибуты, в отечественных условиях неизбежно формирование состояния саморегулирующейся системы, без чего эффективное функционирование ее невозможно и внешнее административное координирование не в состоянии целиком и полностью восполнить этот пробел. При этом давно назрела необходимость задействования всех преимуществ системы обязательного медицинского страхования. Прошедшие два десятилетия существования ОМС в стране представляют собой недопустимо затянувшийся период становления. Необходимы решительные действия в этом направлении, возможно, требующие волевых усилий как руководства отрасли, так и социального блока Правительства страны.

Профессор, д.м.н.
ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова
Е.А.ТИШУК
Подписано в печать
26.04.2013