Статья. «Новый законопроект об ОМС не гарантирует людям защиту их здоровья» (О.Данченко) («Московские аптеки», 2010, N 7)

«Московские аптеки», 2010, N 7

НОВЫЙ ЗАКОНОПРОЕКТ ОБ ОМС
НЕ ГАРАНТИРУЕТ ЛЮДЯМ ЗАЩИТУ ИХ ЗДОРОВЬЯ

Министерство здравоохранения и социального развития РФ внесло на обсуждение в Госдуму законопроект «Об обязательном медицинском страховании», призванный улучшить российскую систему здравоохранения. Документ не удовлетворяет страховые компании и вызывает обеспокоенность у общественных организаций. Со времени своего вынесения на обсуждение 25 мая 2010 г. новый законопроект неоднократно претерпевал многочисленные поправки и изменения. Попробуем разобраться в плюсах и минусах предлагаемого законопроекта об ОМС вместе с Саверским Александром Владимировичем, президентом «Лиги пациентов», сопредседателем Всероссийского общества общественных объединений пациентов.

Александр Владимирович, что послужило стимулом для внесения в Госдуму нового законопроекта об обязательном медицинском страховании? Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения. Видимо, разработчиками нового законопроекта об ОМС планировалось, используя предыдущий положительный опыт, как отечественный, так и зарубежный, совершенствовать систему российского здравоохранения, тем самым, обеспечивая население качественной и доступной медицинской помощью. По словам ответственных представителей Минздравсоцразвития, запланированные изменения отводят пациенту центральную роль в новой системе медицинского страхования. Утверждается, что застрахованные лица получат реальную возможность выбирать страховую компанию, медицинские учреждения и даже лечащего врача.

Какие вы видите недоработки и упущения в новом законопроекте? На мой взгляд, новый законопроект, не многим отличающийся от прежнего варианта, по своей сути декларативен, и в нынешнем виде лишь ухудшает доступность медицинской помощи для россиян. Уже принят закон, который разделит ЛПУ по различным типам и поставит финансирование в зависимость от типа учреждения: бюджетное, казенное или автономное. Финансирование лечебно-профилактических учреждений складывается из государственного заказа на строго определенный перечень работ и услуг, а также из доходов от платных услуг, оказываемых населению. Согласно новому законопроекту организации — учредители бюджетных учреждений не будут нести ответственность за их обязательства перед пациентами. Это значит, что ЛПУ будут стремиться зарабатывать на оказании платных услуг населению. В сознание пациента внедряется порочная мысль, что «качественное здравоохранение может быть только платным». Новый закон об ОМС расширяет сферу ответственности граждан. Пункт 5 части 1 статьи 15 опубликованного Минздравом документа оговаривает право страховых компаний «предъявлять застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи в случае причинения вреда застрахованным лицом своему здоровью вследствие нарушения, предписанного ему медицинского режима». Большие сомнения вызывает независимость медэкспертов, оценивающих качество медицинских услуг, оказываемых застрахованному лицу. Медицинский эксперт, являясь сотрудником лечебно-профилактического учреждения, никогда не станет отстаивать точку зрения пациента, а пострадавшим от рук медиков больным останется один путь — в Европейский суд. Отсутствует в новом законопроекте перечень дефектов медицинских услуг, единые штрафные санкции для ЛПУ, лечившего некачественно, в нем масса голословных формулировок без содержания. В предложенной версии законопроекта нарушены конституционные права отдельных категорий граждан, в том числе военнослужащих и членов их семей, а также детей, находящихся под опекой государства. Вышеперечисленные категории граждан, по мнению Минздрава, не могут быть отнесены к «застрахованным лицам». Непонятно, по каким соображениям из финансирования по программе ОМС исключены социально значимые инфекционные заболевания, в том числе туберкулез, ВИЧ-инфекция, синдром приобретенного иммунодефицита, наркологические заболевания, некоторые стоматологические услуги, спектр восстановительного и реабилитационного лечения. Медицина катастроф («санитарно-авиационная помощь») в список базового ОМС также не попала. Все это означает, что система ОМС не охватывает и долго еще не будет охватывать все доступные населению виды бесплатной медицинской помощи. Еще одним поводом для недовольства заинтересованных сторон является сохранение зависимости страховых компаний от Федерального фонда ОМС и его территориальных подразделений. Вместо большого количества страховых компаний (на сегодняшний день их около 80) в России будет, по сути, только один страховщик — ТФОМС. Беспокоит меня непременное условие, согласно которому медицинская помощь застрахованному лицу будет оказана только при наличии у него полиса ОМС, с перспективой узаконенных отказов в лечении на основании отсутствия у человека полиса. В феврале 2007 г. стал широко известен случай смертельного исхода: больница города Тихорецка отказала пациенту в помощи, поскольку у него не было полиса ОМС и местной прописки.

Что, на ваш взгляд, позволит улучшить качество медицинских услуг? Основным шагом в этом направлении является введение системы административной ответственности всех лиц системы здравоохранения. У врача есть неписаное право распоряжаться жизнью и здоровьем человека. Оно должно работать только в интересах пациента. Согласно статистике, с 2004 г. наметилась общая тенденция по увеличению количества жалоб граждан на медицинскую помощь. Растет количество уголовных дел, приговоров, удовлетворенные суммы исков в гражданских спорах в сотни раз превышают прежние. Само медицинское сообщество оказывается совершенно неподготовленным к тому, что его действия, как правило, имеют юридически значимые последствия (последствия для жизни и здоровья человека), за которые нередко предусмотрена уголовная ответственность. В этой ситуации оно отвечает обществу еще большей закрытостью, обидами и негативной составляющей корпоративности. В массовом общественном сознании врач не должен сравниваться с преступником. К примеру, пациенту были оказаны некачественные медицинские услуги (стоматолог поставил пломбу, которая через неделю вылетела, или из-за поломки рентгеновского аппарата пациент не был вовремя обследован, что послужило следствием неточно поставленного диагноза и, соответственно, лечение оказалось нескорректированным и др.). Речь идет о тех случаях, когда результат врачебного вмешательства не соответствует ожиданиям пациента, тогда стоит ограничиться административными мерами воздействия (лишение права заниматься медицинской деятельностью или наложением штрафа). Полагаю, что умышленные преступления останутся прерогативой УК РФ, а в данном контексте речь идет только о преступлениях с неосторожной формой вины (легкомыслие и небрежность). Это не означает, что случай, когда, например, родильнице с сепсисом не дали антибиотик, должен расцениваться как административное нарушение. Случаи такого рода должны быть рассмотрены как преступные деяния с косвенным умыслом. К медперсоналу, допустившему бездействие или безразличие к пациенту, применимы статьи УК РФ. Со стороны врача должны быть приняты все меры для оказания качественной медицинской помощи, другими словами, врача нужно заинтересовать выполнять свою работу хорошо. Отсюда заработная плата врача должна быть наибольшей, если пациент не болеет, это возможно, если врач грамотно проводит профилактику. На пути к повышению качества медицинских услуг необходимо изменить сегодняшние принципы финансирования, по которым государство и пациенты платят врачам деньги за результат лечения, а врачи полагают, что получают деньги за сам процесс. В интересах пациентов, а также с целью создания конкурентной среды в сфере медицинского страхования в систему ОМС планируется допустить частные клиники. Их заинтересованность в страховой медицине будет возрастать по мере поэтапного перехода к оплате предоставляемых услуг по полному тарифу.

Какой способ «получения» медицинских услуг является оптимальным: а) через ОМС, б) через ДМС, в) через прямую оплату медицинских услуг, г) другой вариант. На этот вопрос у меня нет прямого ответа. Жизнь и здоровье бесценны, т.е., другими словами, стоят любых денег, поэтому действующая модель здравоохранения позволяет делать капитал из медицинской помощи. Получается, что лечить выгоднее богатых и здоровых, — у них нет осложнений и есть деньги! Отсюда вывод — бесплатной медицины в России, возможно, скоро и не будет. Недавно принятый закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» разрешил бюджетным организациям оказание платных услуг. Таким образом, нарушается 41 статья Конституции РФ, которая гласит: «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно». Существующие сегодня платные медицинские услуги в госсекторе неконституционны. Получается, что государство предлагает нуждающимся в медицинской помощи какой-то набор услуг, ждать выполнения которых можно будет месяцами, и параллельно предложит пройти к кассе и заплатить, что стоит расценивать как государственный шантаж. Мое мнение таково — государство и его учреждения не должны брать деньги с пациента. Большая часть населения России считает, что имеет право на медицинскую помощь, которая должна быть бесплатной и доступной, хотя уже не верит в возможность ее получения. Лишь малая часть населения способна оплачивать медицинскую помощь в полном объеме и меньше половины населения способно осуществлять частичную оплату.

Расскажите об особенностях потребительских отношений в медицине. Законодательство о защите прав потребителей неумолимо к врачам. Не достижение целей медицинского вмешательства влечет за собой гражданско-правовую ответственность, включая возврат уплаченных денег, например, в том случае, если пациент не может воспользоваться результатом услуги. Цель услуги в медицине не всегда может быть достигнута. Например, оказание помощи больному с обширным инфарктом или тяжелой черепно-мозговой травмой далеко не всегда будет иметь положительный исход. Следует отметить и тот факт, что исходы лечения в медицине в большинстве случаев имеют вероятностный характер. Необходима кропотливая работа по разделению перечней, услуг и ситуаций, в которых результат обычно зависит от наличия высоких рисков. На сегодня единственным критерием качества медицинских услуг можно считать следующее: «Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к услуге, исполнитель обязан оказать потребителю услугу, соответствующую этим требованиям» (ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителей»). Медицинские организации должны нести ответственность за действия, оказанные ненадлежащим образом. Гарантией качества оказания медицинских услуг может служить договор. Если пациент в отношениях с врачом действует за редким исключением свободно (исключая ситуации, когда он представляет угрозу для себя и окружающих), то о свободе договора со стороны врача и медицинской организации говорить практически невозможно.

Назовите плюсы и минусы ОМС.
Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов, таких как: а) независимость финансовой системы и большая свобода выбора при расходовании денег, предоставленная учреждениям здравоохранения; б) возможность объединения в один карман всех источников финансирования и создание системы единых полных тарифов за оказание помощи. Все это позволит, при правильной реализации, оказывать медицинскую помощь гражданину в любой точке страны или даже мира. Недостатком ОМС является то, что в нем почти нет страховых механизмов. ОМС покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

В чем преимущества добровольного медицинского страхования? При нормально действующей системе ОМС добровольное медицинское страхование было бы не нужно. ДМС в России — это лишь форма платной медицины, куда вынуждают перейти пациента из бесплатной системы здравоохранения.

Чего ждать пациентам от принятия нового законопроекта об обязательном медицинском страховании? По сути, людям без разницы, в «какую упаковку» будет облачено российское здравоохранение. Всех нас беспокоит качество и доступность медицинских услуг, из всего вышеперечисленного можно сделать неутешительный вывод — ничего хорошего от принятия нового закона ожидать не приходится, так как настоящий проект требует серьезной доработки. Людям хочется пожелать крепкого здоровья, и еще постараться быть оптимистами. Когда-нибудь и для нас настанут лучшие времена.

Материалы подготовила
О.ДАНЧЕНКО
Подписано в печать
19.07.2010