Статья. «Государственное регулирование развития конкуренции и предпринимательства в общественном здравоохранении России» (В.М.Донин) («Менеджер здравоохранения», 2006, N 11)
«Менеджер здравоохранения», 2006, N 11
ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ КОНКУРЕНЦИИ И ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА В ОБЩЕСТВЕННОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИИ
Развитие рыночных отношений в экономике страны, многоукладности российского здравоохранения, специфика медицинских услуг, а также высокая степень социальной ответственности здравоохранения за конкурентоспособность России в условиях глобализации мировой экономики требуют участия государства в регулировании отношений в сфере предоставления медицинской помощи и охраны здоровья населения. Государственное регулирование рынков товаров и услуг в той или иной степени существует во всех странах. Регулирование в здравоохранении в силу специфики отрасли представляет собой одну из самых сложных проблем. Применительно к рынкам, в том числе рынкам медицинских услуг, выделяют три интерпретации мотивов, лежащих в основе обоснования необходимости или вредности регулирующей деятельности государства [1]. Первая интерпретация связана с признанием необходимости «защиты общественных интересов». Государство, защищая интересы большинства населения, должно принимать активное участие в исправлении несовершенства рынка. При этом предполагается, что специалисты и чиновники государственного аппарата действуют с полной ответственностью и заслуживают доверия. Вторая интерпретация исходит из необходимости регулирования для организации взаимодействия «групповых интересов». Принятие регулирующих мер, согласно этой интерпретации: рассматривается как необходимая реакция на конфликты различных корпоративных групп, каждая из которых отстаивает свои интересы. Результаты этой борьбы могут быть различны — от свободной открытой конкуренции до превращения самых сильных групп в государственные монополии. Третья интерпретация представляет государство как совокупность индивидов, принимающих решения, исходя из личных предпочтений и «индивидуального своекорыстного интереса». При этом регулирование представляется как товар, который сильные экономические агенты покупают ради того, чтобы с его помощью приобрести еще большее влияние и богатство. Такой подход отвергает необходимость государственного регулирования. С этой точки зрения введение государственного регулирования создает возможности для приватизации государственных функций и коррупции. Приведенная классификация мотивов «за» и «против» введения регулирующих мер подчеркивает, что применительно к здравоохранению одновременно существует множество, часто противоречащих друг другу интересов и лишний раз подтверждает необходимость регулирования для обеспечения социально приемлемой сбалансированности этих интересов и направления функционирования и развития отрасли в нужное русло. Несмотря на различие взглядов на роль и мотивацию государственного регулирования, в здравоохранении европейских стран по мере роста общего уровня предпринимательства масштаб регулирующих мер со стороны государств практически расширяется. Зарубежный опыт показывает, что государственное регулирование в здравоохранении достаточно широко используется как для стимулирования и ограничения предпринимательской деятельности и развития конкуренции, так и для обеспечения решения социальных задач здравоохранения. В зависимости от целей регулирования во взаимосвязи с направленностью мер регулирования конкуренции, предпринимательства и решения задач социальной политики выделяют четыре стратегии государственного регулирования в сфере здравоохранения [1]: 1. Регулирование, стимулирующее создание возможностей для предпринимательской деятельности. Такое регулирование направлено на развитие конкурентной среды. К инструментам такого регулирования отнесены введение практики заключения договоров, замена фиксированных бюджетов (сметного финансирования) компенсациями, обусловленными объемом выполненных работ, предоставление возможности удерживать излишки, предоставление субсидий в форме налоговых льгот или освобождение от налогов некоторых служб, самостоятельное установление заработной платы, возможность выбора ЛПУ, врача и др. 2. Регулирование, способствующее конкуренции, но ограничивающее свободу предпринимательство для отдельных агентов. Оно может в краткосрочной перспективе как стимулировать, так и ограничивать предпринимательскую деятельность ради того, чтобы содействовать становлению более устойчивых конкурентных рынков в более отдаленной перспективе. Такое регулирование основывается на антимонопольном законодательстве. К инструментам регулирования относят: установление минимальных стандартов, в том числе необходимых для получения лицензии, аккредитации или удостоверения; право собственности на медицинские учреждения; недопущение создания монополий (ограничения на слияние по вертикали и горизонтали); минимизация негативного отбора пациентов со стороны плательщиков и поставщиков; обязательное перераспределение взносов между плательщиками. 3. Ограничение возможностей предпринимателей принимать решения ради защиты целей экономической и социальной политики (равные права, доступ к услугам, солидарность, обоснованное финансирование) и защиты наемных работников, потребителей и окружающей среды. К инструментам регулирования относят: установление минимального количества часов работы для больниц и амбулаторных служб, предписание обслуживать всех граждан, требование планировать пропускную способность с учетом потребностей и справедливого распределения, гарантии соблюдения сроков ожидания, установление страхового взноса в зависимости от дохода, но не от риска, установление единого пакета льгот и пособий, включение оценки квалификации заведения в пакеты льгот и пособий, требование периодически или постоянно подтверждаемой гарантии качества услуг для поставщиков, требование лечить больных только согласно протоколам лечения, установление единых или максимальных цен, минимальных и максимальных размеров резервных фондов для СМО, установление приемлемых способов вложения излишек. 4. Регулирование, ограничивающее свободу предпринимательства безотносительно к специфическим целям социальной и экономической политики. Мировым сообществом накоплен и систематизирован опыт успешного применения мер государственного регулирования, ассоциируемых с той или иной стратегией регулирования [1]. В табл. 1 представлен перечень используемых государственных мер регулирования, направленных на развитие предпринимательства и конкуренции в здравоохранении зарубежных стран, и характеристика реализации этих мер в здравоохранении РФ. Как видно из характеристики мер, направленных на развитие предпринимательства и конкуренции в РФ, состав этих мер практически соответствует аналогичным мерам в развитых зарубежных станах. В основу развития конкуренции в РФ положено законодательное внедрение принципов заключения договоров, движения денежных средств за пациентами, меры защиты конкуренции и антимонопольного законодательства, а также ограниченные, но все же декларированные возможности для выбора врача и лечебного учреждения. Однако внедренные меры скорее способствовали развитию предпринимательства, нежели конкуренции, и предпринимательства скорее в государственном секторе производства медицинских услуг, чем в негосударственном.
Таблица 1
Перечень
используемых государственных мер регулирования, направленных на развитие предпринимательства и конкуренции в здравоохранении зарубежных стран, и характеристика реализации этих мер
в здравоохранении РФ
Меры, способствующие Применение в РФ развитию предпринимательства Страховые медицинские организации Предоставление Формально такое право в ОМС застрахованному права продекларировано. Реально выбора страховщика страхование в ОМС работающего и неработающего населения осуществляется по месту регистрации. При проживании не по месту регистрации гражданам РФ предоставлено разрешительное право получить полис ОМС по месту фактического проживания. Региональные органы управления здравоохранением по собственным, но согласованным с антимонопольными органами правилам организуют конкурсы страховщиков неработающего населения. За счет снижения уровня административных расходов формируется экономия общественных средств. Право выбора страховщика полностью реализуется в ДМС Предоставление СМО По законодательству минимальный возможности включения в пакет услуг ОМС определяется Базовой страховой полис новых или программой ОМС. Территориальные дополнительных услуг пакеты услуг ОМС могут включать дополнительные региональные составляющие. Недофинансирование Базовой программы ОМС, а также слабая техническая оснащенность ЛПУ во многих регионах фактически приводят к сокращению пакетов предоставляемых обязательных услуг в соответствии с выделяемыми средствами и техническими возможностями ЛПУ. В ДМС практикуется предложение различных по объему, качеству и стоимости страховых продуктов Введение возможностей СМО ОМС получают страховые премии по варьирования уровней нормативам подушевого страховых премий/ финансирования, ежегодно совместных платежей/ устанавливаемым в трехстороннем сострахования/франшиз переговорном процессе Установление финансовой В ОМС расходы СМО определяются
ответственности СМО вместо годовым бюджетом, в рамках которого ретроспективного покрытия осуществляются расчеты с ЛПУ за
фактических расходов произведенные услуги. СМО фактически не влияют на управление медицинской помощью. Они проводят работу по анализу обоснованности большого количества выставленных счетов. Их финансовая деятельность подконтрольна ТФ ОМС, региональным органам власти и Росстрахнадзору. Для обеспечения финансовой устойчивости СМО ОМС предусматривается образование страховых резервов. В ДМС финансовая ответственность СМО устанавливается так же, как для коммерческих организаций, их финансовая деятельность контролируется Росстрахнадзором. Для повышения финансовой ответственности СМО как в ОМС, так и в ДМС требуются ее конкретизация и персонификация
Разрешение избирательной В РФ не предусмотрена избирательная
контрактации контрактация при страховании. СМО как в системе ОМС, так и ДМС страхуют всех желающих. СМО в системе ОМС заключают договоры на медицинское обслуживание со всеми государственными (муниципальными) ЛПУ, расположенными в страховом поле. СМО ДМС могут заключать договоры с ЛПУ избирательно
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Разрешение на Обязательным условием создания новых нерегулируемое создание медицинских учреждений является их новых медицинских лицензирование. учреждений Выдача лицензий осуществляется специальными региональными комиссиями Установление льготных Оказание платных услуг относится к
ставок или освобождение от предпринимательской деятельности, налогов для некоммерческих облагаемой следующими видами налогов
заведений с доходов: - налог на прибыль (Инструкция по налогу на прибыль; Инструкция Госналогслужбы РФ от 20 августа 1998 года N 48 "О порядке исчисления и уплаты в бюджет налога на прибыль бюджетными организациями (учреждениями) и представления отчетности в налоговые органы"); - налог с реализации (налога на пользователей автомобильных дорог Российской Федерации и Инструкция МНС РФ от 4 апреля 2000 года N 59 "О порядке исчисления и уплаты налогов, поступающих в дорожные фонды"; - налог на содержание жилищного фонда и объектов социально- культурной сферы - подпункт "ч" пункта 1 статьи 21 Закона РФ N 2118-1; - налог с владельцев транспортных средств (Закон РФ N 1759-1 и Инструкция МНС РФ N 59); - налога с продаж (статья 20 Закона РФ от 27 декабря 1991 года N 2118-1 "Об основах налоговой системы в Российской Федерации" (в редакции изменений и дополнений). Деятельность по оказанию бесплатных медицинских услуг указанными налогами, а также НДС не облагается. Платные дополнительные медицинские услуги от НДС, как для коммерческих, так и некоммерческих медицинских организаций освобождены на основании подпункта "е" пункта 1 статьи 5 Закона РФ от 6 декабря 1991 года N 1992-1 "О налоге на добавленную стоимость" (в редакции изменений и дополнений). В соответствии с ФЗ "О некоммерческих организациях" от 12 января 1996 г. N 7-ФЗ органы государственной власти и органы местного самоуправления в пределах своей компетенции могут оказывать некоммерческим организациям экономическую поддержку в различных формах, в том числе: - предоставление в соответствии с законодательством льгот по уплате налогов, таможенных и иных сборов и платежей некоммерческим организациям, созданным в целях охраны здоровья граждан с учетом организационно-правовых форм некоммерческих организаций; - предоставление некоммерческим организациям иных льгот, в том числе полное или частичное освобождение от платы за пользование государственным и муниципальным имуществом; размещение среди некоммерческих организаций на конкурсной основе государственных и муниципальных социальных заказов; - предоставление в соответствии с законом льгот по уплате налогов гражданам и юридическим лицам, оказывающим некоммерческим организациям материальную поддержку Разрешение на Государственным учреждениям
дополнительную деятельность предоставлено право оказывать вдобавок к предоставлению дополнительные услуги к услугам услуг, финансируемых Базовой программы ОМС. государством или фондами Негосударственные учреждения могут
ОМС оказывать услуги только по видам деятельности, на которые выданы лицензии Установление размеров Объем финансирования ЛПУ, бюджетов, обусловленных участвующих в ОМС, определяется в объемом работы соответствии с объемом оказанных услуг и установленными в договорах тарифами. Бюджет по платным услугам, в том числе по договорам ДМС, не ограничивается. Бюджет учреждений, предоставляющих социально значимые услуги ПГГ, определяется по смете затрат, исходя из фактической мощности учреждения. Размер бюджетов негосударственных медицинских организаций определяется объемом фактически оказанных услуг по согласованным в договорах тарифам Признание медицинских Иностранные дипломы признаются при дипломов условии сдачи дополнительных экзаменов в соответствии с действующим в РФ законодательством
Предоставление возможности Негосударственные медицинские самостоятельно организации самостоятельно в рамках устанавливать ассортимент выданных им лицензий устанавливают
предоставляемых услуг ассортимент предоставляемых услуг. (клиническое Для государственных учреждений самоуправление) ассортимент предоставляемых услуг устанавливается в соответствии с Базовой программой ОМС. Ассортимент дополнительных услуг в рамках выданных лицензий устанавливается самостоятельно
Установление компенсаций за В ОМС в зависимости от соотношения
услуги, подлежащие средств, поступающих на страхование перекрестному работающего и неработающего субсидированию (например, населения, в соответствии с незастрахованным лицам) принципом солидарности производится перекрестное субсидирование затрат на пациентов. Компенсация затрат на медицинскую помощь незастрахованным гражданам предусматривается из государственного бюджета только в случаях оказания скорой медицинской помощи и при социально значимых заболеваниях в рамках Программы госгарантий
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Разрешение удержания Законодательные ограничения на излишек на следующий год удержание излишков отсутствуют
Обеспечение легкого доступа Доступ капитала для инфраструктуры капитала для инфраструктуры медицинского обслуживания ограничен
преобладающей государственной (муниципальной) формой собственности медицинских учреждений, низким платежеспособным спросом на платную медицинскую помощь и высокой стартовой капиталоемкостью вложений Предоставление права Право выбора ограничено договорными
больным выбирать лечебное возможностями страховой компании учреждение
Разрешение больным выбирать Возможности выбора лечащего врача
лечащего врача предоставляются в рамках одного учреждения Разрешение деньгам Реализация в РФ правила "деньги следовать за выбором следуют за пациентом" обеспечивается больного выдачей застрахованному страхового полиса. В системе ОМС СМО оплачивают услуги в соответствии с местом фактического оказания услуг Разрешение заключения Такие разрешения действующим
государственными больницами законодательством РФ не установлены контрактов с частными управленцами, в том числе на конкурсной основе
Разрешение горизонтальных Такие разрешения регламентируются или вертикальных слияний антимонопольным законодательством и
регулируются региональными органами управления здравоохранением. Введение требования При установлении цен на свои платные рыночной калькуляции цен услуги медицинские организации могут для услуг, оплачиваемых пользоваться Методическими частным образом рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Минэкономики России от 6 декабря 1995 г. N СИ-484/7-982. Свободные цены и тарифы на платные услуги для населения формируются исходя из себестоимости этих услуг и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка, качества и потребительских свойств услуг, а также степени срочности исполнения заказа. Медицинская организация может осуществлять расчеты с населением без использования ККМ при условии выдачи пациенту бланка строгой отчетности, подтверждающего получение от него наличных денег. В случае, когда денежные средства в кассу организации вносит юридическое лицо (например, по договору за своего сотрудника), сумма такого платежа не должна превышать 10000 руб. Медицинские организации должны вести раздельный учет выручки от оказания платных медицинских услуг, реализации льготируемой медицинской продукции и продукции, облагаемой налогом на добавленную стоимость. Статья 24 Закона N 1499-1 определяет возможность договорного установления тарифов добровольного медицинского страхования Разрешение сдачи В РФ решение этих вопросов находится
государственных заведений в в компетенции региональных властей. аренду частным врачам общей Например, Приказом Комитета практики (в отдаленных и здравоохранения Правительства Москвы отсталых районах — за цену от 10 октября 1997 г. N 533 «О
ниже стоимости) развитии негосударственных форм медицинского обеспечения жителей города" предусматривается передача негосударственным медицинским структурам в аренду на конкурсной основе имущества, находящегося в государственной собственности г. Москвы, но не используемого государственными медицинскими учреждениями при обеспечении населения города медицинской помощью Страховые медицинские организации
Регулирование размера взносов сторонних плательщиков согласно ожидаемым рискам (для минимизации искажения рыночных отношений при «отборе рисков»)
Установление требования для Как в ОМС, так и в ДМС СМО обязаны страховщиков страховать страховать всех желающих всех претендентов
Установление ежегодного Для обязательного страхования периода открытой населения проводятся ежегодные регистрации (договоров о региональные конкурсы среди СМО ОМС. страховании) Сроки прикрепления населения к ЛПУ жестко не установлены. Проведение конкурсов страховщиков обязательно в связи с требованием ФЗ РФ N 117 от 21 июня 1999 г. "О защите конкуренции на рынке финансовых услуг". Правила проведения конкурсов определяют региональные власти. Единых правил, кроме обязанности согласовывать правила проведения конкурсов с антимонопольными органами, не существует. В ДМС договоры (в связи с высоким уровнем инфляции) практически заключаются на срок не более одного года
Введение ограничений или С 2005 года введены новые требования определение условий для к уставному капиталу страховых слияния (горизонтального) компаний. В сфере ОМС уставный
страховщиков капитал должен быть не менее 30 млн. рублей. Для СМО ДМС - 60 млн. рублей <>. СМО, не достигшие нового уровня, утрачивают лицензию Страховые медицинские организации
Введение ограничений или Для СМО ОМС ограничения отсутствуют. определение условий для В ДМС существуют факторы (например, слияния (вертикального) и ценовые), побуждающие СМО к покупки других учреждений вертикальным слияниям с больничными системы здравоохранения и и амбулаторно-поликлиническими для управления ими <*> заведениями
Создание надзорных агентств В соответствии с Указом Президента
для санкционирования от 8 марта 2004 г. создана контрактов и надзора за Федеральная служба страхового движением финансов и надзора, в функции которой вменены финансовой стабильностью лицензирование, контроль за соблюдением страхового законодательства, анализ отчетности, проверки и меры воздействия - предписания, ограничения, приостановление и отзыв лицензий, а также контроль над компаниями с отозванными лицензиями. Последняя функция ориентирована на пресечение деятельности несостоятельных компаний в интересах защиты клиентов. По закону после отзыва лицензии страховщик должен добровольно пройти процедуру ликвидации с обязательным исполнением обязательств перед клиентами и контрагентами. Если этого не будет происходить, надзор инициирует эту процедуру через суд
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Антитрестовское Законодательство РФ по защите законодательство и законы, конкуренции поощряющие конкуренцию
Управление государственной В соответствии с законодательством
аккредитацией медицинская и фармацевтическая деятельность на территории РФ подлежит обязательному лицензированию. С 1 января 2003 г. полномочия по лицензированию медицинской деятельности, осуществляемой юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, Министерством здравоохранения Российской Федерации переданы органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации (кроме юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность и находящихся в ведении федеральных органов исполнительной власти, Российской академии наук и отраслевых академий наук). Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 N 323 лицензирование в сфере здравоохранения и социального развития отнесено к компетенции Росздравнадзора Управление В РФ предусматривается контроль за санкционированием организацией и качеством выполнения контрактов и/или надзором платных медицинских услуг населению, за движением финансов и а также правильностью взимания платы
финансовой стабильностью. с населения. Создание соответствующих Лицензирование и аккредитацию
надзорных агентств осуществляют лицензионно- аккредитационные комиссии, создаваемые при территориальных органах управления на уровне республик (входящих в состав Российской Федерации), краев, областей, автономных округов, городов Москвы и Санкт-Петербурга. Комиссия является государственной организацией и осуществляет свою деятельность в соответствии с утвержденным положением о лицензировании и аккредитации медицинских учреждений и предприятий, постановлениями и распоряжениями органа управления территории. Штаты территориальной лицензионно-аккредитационной комиссии формируются органом управления и включают в себя административно-финансовую группу и экспертов, привлекаемых на контрактной основе. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин или с использованием установленных бланков, являющихся документами строгой отчетности Использование гибкой В ОМС компенсации осуществляются в системы компенсаций, соответствии с фактически оказанными учитывающей данные по услугами в пределах принятых большой совокупности протоколов лечения
разнообразных случаев (для ограничения негативного отбора)
Ограничение возможности для Ограничения установлены общим слияния (горизонтального) и антимонопольным законодательством.
для покупки других Требуется разрешение региональных медицинских учреждений органов здравоохранения на горизонтальное слияние
Ограничение возможности для Ограничения устанавливаются в
слияния (вертикального) соответствии с антимонопольным путем приобретения и законодательством. Слияние и покупка запуска в действие других других медицинских учреждений могут медицинских учреждений осуществляться с разрешения территориальных органов здравоохранения
Разрешение профессионалам Специальные ограничения отсутствуют владеть и/или управлять только одним учреждением или практикой
Ограничение движения Локальные ограничения могут пациента по врачам- устанавливаться на уровне отдельных
специалистам и на плановую ЛПУ, по условиям договоров со СМО госпитализацию по направлению врача общей практики
<> До введения нового стандарта минимальный обязательный уставный капитал в ОМС составлял 100 тыс. рублей. <*> Минфин потребовал, чтобы в новом законе об ОМС было указано, что компании, которые будут заниматься медицинским страхованием, не могли бы заниматься другими видами страхового бизнеса.
Неудовлетворительное финансовое обеспечение и материально-техническое состояние медицинских учреждений общественного сектора здравоохранения, сопровождаемое слабо контролируемым развитием предпринимательства и отсутствием ограничений на предпринимательскую деятельность в секторе общественной медицины, деформируют как направленность конкуренции, так и формы развития предпринимательства. Вектор конкуренции все в большей мере ориентируется на соперничество не за пациентов и заказы на медицинское обслуживание, а на борьбу за ресурсы здравоохранения, основанную на лоббировании групповых интересов и личных интересов лидеров различных уровней. Развитие предпринимательства все в большей степени принимает уклон в сторону вытеснения гарантируемой бесплатной медицинской помощи платными услугами. Тенденции развития негосударственного сектора здравоохранения во взаимосвязи с государственным сектором и развитие предпринимательства в государственным секторе рассмотрены автором ранее [2, 3]. Основным сдерживающим фактором развития частного предпринимательства, помимо общего недофинансирования общественного здравоохранения, следует признать неполную компенсацию затрат в общественном здравоохранении. Отсутствие компенсации амортизационных затрат, коммунальных расходов, а также возможности получения прибыли, практически исключают возможность участия негосударственных организаций в реализации гарантированных государством медицинских услуг. Между тем на негосударственные больницы в Австрии, Бельгии, Германии приходится, соответственно 31, 40, и 55% коек, во Франции — 35% коек, в Люксембурге — 50%. В Италии 80% частных больниц работают по договорам с Министерством здравоохранения [1]. С другой стороны, необходимы ограничения на предпринимательскую деятельность, поскольку их отсутствие приводит к весьма разнообразным негативным последствиям, таким как банкротство страховых компаний, огромное превышение доходов над расходами, отсеивание нежелательных клиентов, уклонение от конкуренции и др. Поскольку в негосударственном секторе показателями эффективности служат, как правило, рост прибыли, увеличение удельного веса на рынке, повышение качества услуг, предприниматели стремятся разделить рынок на мелкие участки, найти самый выгодный и разрабатывать его. Для государственного сектора показателями эффективности являются увеличение объема и улучшение качества услуг при заданном уровне финансирования. Социальный аспект медицинской помощи в России включает политическое обязательство государства обеспечить всеобщий доступ к медицинским услугам вне зависимости от прибыльности производства услуг с точки зрения рынка. В этом смысле государству необходимо, чтобы весь рынок работал эффективно и обеспечивал население доступными медицинскими услугами. Реализация этой необходимости невозможна без введения регулирующих мер. Многие экономисты считают, что рыночные механизмы, лежащие в основе предпринимательской деятельности, недостаточны для решения таких нормативных задач, как равенство, справедливость, всеобщая доступность и солидарность, которые большинство правительств ставит перед здравоохранением. Перечень используемых государственных мер регулирования, направленных на поддержку целей и задач социальной политики в здравоохранении зарубежных стран, и характеристика реализации аналогичных мер в здравоохранении РФ приведены в табл. 2. В период перехода российского здравоохранения на страховые принципы были разработаны основополагающие документы, регулирующие отношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования. Однако провозглашенные общественные ценности, связанные с обеспечением равенства, справедливости, солидарности и доступности медицинской помощи, оказались в большей степени декларациями, чем реальными достижениями.
Таблица 2
Перечень
мер государственного регулирования
здравоохранения развитых зарубежных стран, направленных на решение социальных задач, и характеристика реализации аналогичных мер в здравоохранении РФ
Меры, направленные на Применение в РФ решение социальных задач
Страховые медицинские организации
Установление требования СМО в ОМС заключают договоры на заключения контракта со медицинское обслуживание со всеми всеми желающими государственными (муниципальными) поставщиками ЛПУ, расположенными в обслуживаемом ими регионе. СМО ДМС могут заключать договоры с ЛПУ избирательно, исходя из политики цен и качества медицинской помощи
Установление требования, Как в ОМС, так и в ДМС СМО обязаны чтобы СМО принимали всех страховать всех желающих. Реально претендентов (реализация это право реализуется в том, что
права на страхование страховые компании выдают страховой здоровья) полис всем прикрепленным к ЛПУ жителям. Стоимость полисов ДМС может устанавливаться с учетом рисков страхуемых, что приводит к страхованию только платежеспособных граждан Установление размера Для работающих размер взносов в ОМС взносов размером доходов, устанавливается в процентах от их а не размером рисков доходов по регрессивной шкале. Для неработающих размер взносов определяется возможностями региональных бюджетов. В ДМС стоимость страховых взносов может устанавливаться в зависимости от размера рисков
Установление единообразного В ОМС в рамках БП ОМС законодательно пакета льгот и пособий или устанавливается минимальный пакет передача полномочий на гарантированных медицинских услуг. установление такого пакета Однако региональные органы могут
саморегулирующимся изменять этот пакет как в сторону организациям увеличения (предусмотрено законом), так и соглашаться с его сокращением (при ограниченности финансовых и материально-технических возможностей) <*>. СМО ДМС предлагают достаточно большое разнообразие по составу и стоимости страховых продуктов, зачастую трудно сравнимых в целях выбора СМО Ограничение Законодательством РФ об ОМС административных и установлен предельный (сверху) накладных расходов норматив административных расходов на ведение страхования Установление размера Для предупреждения возможных страховых резервов перерасходов средств предусматривается создание страховых резервов, размеры которых определяются на основе актуарных расчетов. Установление типов Направления возможного использования приемлемых инвестиций излишков четко не определены, в результате чего проверяющие органы констатируют (часто спорные) факты ненадлежащего использования средств
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Установление национальных В РФ установлены нормы
норм защиты наемных обязательности социального работников страхования. Обязательное социальное страхование наемных работников осуществляется за счет средств работодателя
Установление общих правил Общие правила работы медицинских работы предприятий (защита учреждений устанавливаются окружающей среды, специальными и общими требованиями безопасность работников, при лицензировании и аккредитации защита потребителей и др.)
Установление часов работы Работа ЛПУ регламентируется (например, для служб скорой расписанием работы учреждений и помощи) врачей
Установление требований по Требования по компенсации затрат
компенсации затрат устанавливаются условиями договоров. В ОМС размер компенсации зависит от уровня договорных цен и не зависит от объема гарантийных обязательств по БП ОМС. Размер компенсации затрат по услугам, финансируемым из местных бюджетов, определяется возможностями региональных и местных бюджетов. В системе ОМС компенсация затрат производится по пяти статьям бюджетных расходов. В платном секторе размер компенсации устанавливается в соответствии с рыночной калькуляцией цен Установление требований В соответствии со статьей 17 Основ
предоставления услуг всем законодательства РФ об охране больным независимо от их здоровья граждан от 22 июля 1993 г. страхового статуса или N 5487-1 (с изменениями от 2 марта потенциальной прибыльности 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2
их лечения декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 августа, 1, 29 декабря 2004 г., 7 марта 2005 г.) государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких- либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут установленную законом ответственность
Открытие новых учреждений Для открытия новых учреждений
только в соответствии с требуются получение лицензии и правительственными разрешение органов управления критериями планирования здравоохранением субъектов РФ
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Запрещение обслуживания Государственные и муниципальные частных больных медицинские учреждения также могут оказывать платные медицинские услуги. Для этого им следует получить специальное разрешение соответствующего органа управления здравоохранением. При оказании платных услуг такие учреждения должны вести раздельный учет по видам деятельности: основной (предоставление бесплатной медицинской помощи) и коммерческой (оказание платных медицинских услуг). Оказание платных медицинских услуг осуществляется на основе договора, заключаемого с пациентом, в котором указываются условия и сроки получения медицинской помощи, порядок расчетов за нее, права, обязанности и ответственность сторон. Договор на оказание медицинских услуг является публичным договором. Медицинская организация обязана оказать соответствующую услугу каждому, кто к ней обратится. Порядок и условия предоставления населению платной профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно- ортопедической и зубопротезной помощи (дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) определены Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27. Оказание медицинских услуг с оплатой из рук в руки в учреждениях общественного сектора здравоохранения в РФ признается незаконным. Однако эффективные механизмы, исключающие такую возможность, отсутствуют. Установление гарантий Гарантируемые сроки ожидания в сроков ожидания полисах медицинского страхования как в ОМС, так и ДМС специально не оговариваются Запрещение рекламы Пропаганда, в том числе средствами предоставляемых массовой информации, методов услуг профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленном законом порядке, запрещается. Нарушение указанной нормы влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Реклама медикаментов, изделий медицинского назначения, медицинской техники, а также реклама методов лечения, профилактики, диагностики и реабилитации осуществляется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о рекламе
Введение соучастия больных Официальное соучастие больных в (за исключением неимущих, расходах на медицинскую помощь, инвалидов и др.) в расходах кроме расходов на лекарственную
на медицинскую помощь помощь в амбулаторно-поликлиническом секторе, не предусмотрено
Обязательная аккредитация На основании Закона РФ "О
и оценка квалификации медицинском страховании граждан в персонала, технического РСФСР" все лица и медицинские оснащения, качества работы учреждения (предприятия) подлежат обязательному лицензированию в соответствии с установленными медицинскими стандартами. Для осуществления медицинской и фармацевтической деятельности на территории РФ в соответствии с ФЗ от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" требуется получение лицензии. Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются: а). наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих помещений; б). наличие соответствующих организационно-технических условий и материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; в). наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных средств, а также наличие плана действий персонала на случай пожара; г). наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя лицензиата и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемой деятельности (по конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет - для юридического лица; д). наличие высшего или среднего медицинского образования, дополнительного образования и специальной подготовки, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, и стажа работы по лицензируемой деятельности не менее 2 лет - для индивидуального предпринимателя; е). повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Предоставление услуг только В соответствии с Приказом Минздрава
согласно директивам и РФ и Федерального фонда ОМС от 19 протоколам января 1998 г. N 12/2 "Об организации работ по стандартизации в здравоохранении" и национальным стандартом "Протоколы ведения больных. Общие требования" ведется разработка системы медицинских стандартов (диагностические, лечебно-технологические, стандарты качества лечения, медико- экономические, медико- технологические, научно-медицинские, профессиональные). На основе протоколов ведения больных разработаны нормативы технической оснащенности первичного звена системы ОМС. В рамках национального проекта "Здоровье" предусматривается оснащение ЛПУ в соответствии с требованиями нормативов
Установление требований обнародования хода работы
Установление минимальных Минздравсоцразвития устанавливает в стандартов, регулирующих общественном здравоохранении
количество работников и нормативы штатов ЛПУ в зависимости структуру персонала от проектной мощности учреждений. Во вновь разрабатываемом законе об автономных некоммерческих организациях право устанавливать структуру и численность персонала передается в компетенцию администрации таких организаций. Структура и штаты в негосударственном секторе устанавливаются самоуправляемыми ЛПУ в зависимости от спроса на платные медицинские услуги Установление требований Такая практика в РФ расширяется. выдачи направлений от Приоритетное развитие в рамках поставщиков низших уровней национального проекта "Здоровье" первичного звена медицинской помощи и, прежде всего, врачей общей практики, будет способствовать введению планирования медицинской помощи, основанного на таких требованиях
Установление единообразной В общественном секторе единообразие
или максимальной цены и цен в настоящее время в связи с единообразной схемы недофинансированием социальных компенсации гарантий реально осуществимо только в рамках деятельности ТФ ОМС и в большинстве случаев филиалов ТФ ОМС. Требования по компенсации затрат устанавливаются условиями договоров. В ОМС размер компенсации зависит от уровня договорных цен и не зависит от объема гарантийных обязательств по БП ОМС. Размер компенсации затрат по услугам, финансируемым из местных бюджетов, определяется возможностями региональных и местных бюджетов. В системе ОМС компенсация затрат производится по пяти статьям бюджетных расходов. В платном секторе размер компенсации устанавливается в соответствии с рыночной калькуляцией цен. При установлении цен на свои платные услуги медицинские организации могут пользоваться Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Минэкономики России от 6 декабря 1995 г. N СИ-484/7-982. Согласно пункту 4.1. Методических рекомендаций, свободные цены и тарифы на платные услуги для населения формируются исходя из себестоимости этих услуг и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка, качества и потребительских свойств услуг, а также степени срочности исполнения заказа. Медицинская организация может осуществлять расчеты с населением без использования контрольно- кассовых машин при условии выдачи пациенту бланка строгой отчетности, подтверждающей получение от него наличных денег. В случае, когда денежные средства в кассу организации вносит юридическое лицо (например, по договору за своего сотрудника), сумма такого платежа не должна превышать 10000 руб.
Введение частичной оплаты Официальное софинансирование
услуг гражданами медицинских услуг в рамках ПГГ в РФ не предусмотрено. Неофициальные платежи признаются незаконными и наказуемыми
Установление ограничений на банковские займы
Установление В системе ОМС компенсация затрат компенсационных выплат с производится по пяти статьям учетом капитальных затрат бюджетных расходов. Капитальные
затраты при ценообразовании не включаются. В проекте закона об автономных некоммерческих организациях предусматривается введение полной компенсации затрат. В платном секторе размер компенсации устанавливается в соответствии с рыночной калькуляцией цен Страховые медицинские организации Установление требования СМО в ОМС заключают договоры на заключения контракта со медицинское обслуживание со всеми всеми желающими государственными (муниципальными) поставщиками (там, где ЛПУ, расположенными в обслуживаемом предложение превышает ими регионе. спрос) СМО ДМС могут заключать договоры с ЛПУ избирательно, исходя из собственной политики цен и качества медицинской помощи
Ограничение возможностей Ограничения установлены общим
для покупки медицинских антимонопольным законодательством. заведений сторонними Специальные ограничения отсутствуют
органами и возможности сторонних органов по управлению ими
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Установление единой, Законодательно не регулируется максимальной цены или компенсации для дополнительных (не гарантируемых) услуг, или услуг для больных, платящих частным образом
Установление ограничений Законодательно не регулируется на покупку предприятий, не относящихся к сфере здравоохранения
Введение ограничений на Законодательно не регулируется удерживание излишек, образованных путем отчисления из прибылей, на следующий бюджетный год
Установление ограничений на Ограничения на типы предоставляемых типы предоставляемых услуг услуг регулируются лицензиями,
выдаваемыми на медицинскую деятельность
<*> В новом законопроекте об ОМС предусматривается введение гарантий, защищающих ЛПУ от неправомерного применения к ним штрафных санкций в случаях, когда некачественная медицинская помощь была оказана из-за отсутствия средств или необходимого оборудования.
При организации проведения реформ приоритет был отдан регулированию в интересах финансовых агентов, таких как фонды ОМС, федеральный бюджет и бюджеты регионов, СМО. При этом интересы поставщиков медицинских услуг и особенно населения оказались интересами второго плана. Преувеличенные ожидания от влияния конкуренции на повышение эффективности здравоохранения, чрезмерная децентрализация управления, односторонние меры по стимулированию развития предпринимательства, а также приоритетное внимание к повышению экономической эффективности здравоохранения с акцентом на ограничение (экономию) расходования общественных средств и особенно средств федерального бюджета, а не к эффективности социальной функции здравоохранения привели к разрыву единого социального пространства в стране, подрыву общественных интересов и ослаблению социальной функции государства в области оказания гарантированной медицинской помощи. Принцип солидарности реализуется лишь на уровне муниципалитетов в пределах средств, аккумулируемых в филиалах ТФ ОМС, и средств, выделяемых по остаточному принципу из местных бюджетов. Нарушение принципа солидарности в национальном масштабе приводит к созданию в каждом регионе собственных стандартов оказания гарантированной медицинской помощи в зависимости от выделяемых средств. В большинстве случаев они занижены по отношению к федеральному стандарту (Базовой программе ОМС) и ограничивают равенство и справедливость в получении населением медицинской помощи только в пределах отдельных регионов. Дефицитное финансирование здравоохранения на всех его уровнях не только осложнило решение социальных задач, но и привело к снижению результативности медицинской помощи, выразившемуся в снижении средней продолжительности жизни, повышении уровня заболеваемости и инвалидизации населения. Введенное с 2005 года перераспределение страховых взносов на ОМС работающего населения в пользу ФФ ОМС для выравнивания финансового обеспечения БП ОМС в регионах несколько усиливает действие принципа солидарности. Однако в бюджете ФФ ОМС на 2006 год объем дотаций, направляемый на выравнивание условий финансирования территориальных программ ОМС, составляет 33 млрд. руб., в то время как суммарный дефицит БП ОМС в 2006 г. ожидается в объеме 103 млрд. руб. (около 30% от потребности) <>.
<> Расчеты потребности финансирования Программы госгарантий проведены Минэкономразвития России, исходя из динамики фактических расходов за 2003-2005 годы и прогноза макроэкономических показателей на 2006 г.
Основными причинами ослабления "общественных интересов" в российском здравоохранении являются хроническое недофинансирование федерального стандарта гарантируемой медицинской помощи, а также недостаточность механизмов выравнивания финансовой обеспеченности федерального стандарта в регионах. Превалирующая роль групповых, а также личных интересов над общественными проявляется как при функционировании действующей общественной системы здравоохранения, так и при выдвижении и лоббировании новых направлений продвижения реформ. Например, уже более 5 лет обсуждается вопрос объединения фондов ОМС и Фонда социального страхования. В истории этого вопроса можно проследить уже 3 пика возрастания к нему интереса. Моменты возрастания интереса совпадают с моментами смены руководства в причастных к этому вопросу федеральных органах управления. В последнее время выдвигаются и обсуждаются идеи отхода от принципа всеобщего обязательного страхования и возможности выхода из системы ОМС лиц, доходы которых превышают определенный уровень. Такие инициативы лежат в сфере интересов работодателей, группы населения, чьи доходы высоки, компаний ДМС и в определенной мере частных медицинских организаций. В то же время для лиц даже с высокими доходами подобные решения по большей части эффективны лишь в краткосрочной перспективе, пока эти люди здоровы и их доходы высоки. При серьезных нарушениях здоровья, а также утрате трудоспособности и, возможно, снижении личных доходов наиболее вероятным путем получения адекватной медицинской помощи для таких лиц станут возвращение в систему ОМС и дальнейшее паразитирование в этой системе. Подобного рода подходы серьезно подрывают принципы солидарности и справедливости медицинской помощи, а также возможности развития общественного здравоохранения. Локально на уровне государственных медицинских учреждений превышение корпоративных и личных интересов медиков над общественными интересами выражается в незаконном вытеснении бесплатных услуг платными. Неспособность государства предоставить обещанное продуцирует необходимость пациентов платить за бесплатное лечение. При этом практически не ограничивается и приобретает эндемический характер использование государственных средств в фактически частной практике, именуемое "ползучей приватизацией", а также использование служебного времени для фактически частных услуг, именуемое "частной практикой, вторгающейся в исполнение обязанностей на государственной службе". Страховые компании ДМС и работодатели лоббируют включение страховых взносов на ОМС в страховые премии ДМС. Общим в подходах европейских стран при определении соотношения государственного регулирования частного предпринимательства, конкуренции и общественного здравоохранения является дифференциация этого соотношения в зависимости от стимулов к предпринимательству и роста эффективности в каждой службе здравоохранения. Централизованное регулирование в европейских странах играет существенную роль в двух важнейших и самых дорогих отраслях здравоохранения, связанных с оказанием медицинских услуг: больницах и службах первичной помощи, а также в такой чувствительной с политической точки зрения и быстро реагирующей области, как структура финансирования. Даже для коммерческих поставщиков медицинских услуг, наименее зависимых от государства, вводится достаточно широкий набор регулирующих мер со стороны государства, поскольку они должны отвечать ряду требований, вытекающих из задач экономической и социальной политики. Европейскими странами признается, что в здравоохранении спектр регулирующих мер государства в силу социальной значимости этого сектора объективно должен быть значительно шире, чем в других секторах экономики. Считается, что в страховании здоровья населения очень опасно вводить новые механизмы предпринимательства, не подкрепив их адекватным контролем со стороны государства [1]. Например, голландские врачи общей практики, будучи в правовом смысле частными предпринимателями, в последние годы склоняются скорее к усилению профессионального контроля, чем к повышению роли предпринимательства. Независимые частные некоммерческие и (в меньшей степени) коммерческие больницы работают под прессом различных ограничений на использование текущих фондов, а также мер контроля финансовой деятельности. Научное осмысление соотношения государственных регулирующих мер по стимулированию и ограничению предпринимательства, конкуренции и защиты общественных социальных интересов в здравоохранении является одной из самых сложных и дискуссионных проблем современной социологии, в особенности, когда регулирующие меры носят предупредительный характер, и поэтому трудно определить, какие именно нежелательные явления были предотвращены благодаря их принятию. Опыт развитых стран показывает, что по мере подъема общего уровня предпринимательства в здравоохранении масштаб регулирующих мер со стороны государства расширяется и будет расширяться, исходя из понимания того, какая конкуренция должна развиваться и стимулироваться и какие меры регулирования должны обеспечиваться, чтобы в наибольшей мере учитывались общественные интересы. Накопленный и обобщенный международный опыт, ассоциируемый с успешными мерами по государственному регулированию этих отношении и направлению их в "нужное русло", предоставляет возможности сопоставить применение аналогичных мер в российском здравоохранении. Такое сопоставление показывает, что меры регулирования, предусмотренные российским законодательством, по целевой направленности очень схожи с мерами регулирования в развитых зарубежных странах, однако действенность этих мер неадекватна ожидаемым результатам. К основным причинам развития неблагоприятных тенденций в российском здравоохранении могут быть отнесены следующие: - хроническая несбалансированность объема социальных гарантий по оказанию медицинской помощи населению и их финансового обеспечения; - деформированная конкуренция в сфере здравоохранения, преимущественно направленная не на борьбу за пациента и/или заказ на медицинское обслуживание, а на борьбу за ресурсы; - сохранение неэкономических механизмов распределения ресурсов; - чрезмерная вертикальная и горизонтальная децентрализация управления и ослабление контроля за выполнением законодательных регулирующих мер; - смещение приоритетов поддержки интересов при проведении реформ от интересов потребителей и центрального рабочего звена системы здравоохранения; - производителей медицинских услуг, в сторону интересов финансирующих структур и лоббистов всех уровней.
ЛИТЕРАТУРА
- Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Под ред. Р.Б.Солтмана., Р.Буссе, Э.Моссиалоса. - Пер. с англ. - М: Изд-во "Весь мир", 2002.
- Донин В.М. Конкуренция в российском здравоохранении: государственные учреждения и негосударственные медицинские организации. - Менеджер здравоохранения, 2005. - N 6. - С. 6-9.
- Донин В.М., Маркова О.П. Конкуренция в российском здравоохранении: платная и бесплатная медицина. - Менеджер здравоохранения, 2005. - N 7. - С. 4-13.
К.э.н., начальник отдела
реструктуризации сектора
социальных услуг
Департамента стратегии
социально-экономических реформ
Минэкономразвития России
В.М.ДОНИН
