Приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 144 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 09.12.2011 N 22523)
Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г. N 22523
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 16 августа 2011 г. N 144
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 01.12.2010 N 230
В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011 N 25, ст. 3529) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю: Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614; «Российская газета», N 20, 02.02.2011), согласно приложению к настоящему Приказу.
Председатель
А.В.ЮРИН
Приложение
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 г. N 144
ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 01.12.2010 N 230
- Абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции: «Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".
- В пункте 19 заменить слова «приложение 2» на «приложение 3».
- В пункте 24 заменить слова «в подпункте е) пункта 25» на слова «в подпункте д) пункта 25».
- Из пункта 25 исключить подпункт б).
- Абзац первый пункта 30 изложить в следующей редакции: «Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".
- В абзаце первом пункта 37 после слов «оформляется экспертное заключение» добавить слова «(приложение 11 к настоящему Порядку)».
- Пункт 43 изложить в следующей редакции: «Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи. В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов».
- Пункт 49 изложить в следующей редакции: «Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».
- Пункт 69 изложить в следующей редакции: «За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, содержащего: а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф); б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля); в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа); г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).
- В пункт 75 добавить вторым абзацем: «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования».
- Подпункт г) пункта 83 изложить в следующей редакции: «при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи».
- В приложении 1 предложение «Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи <*>" заменить на "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования". Исключить столбец "Принято к оплате" второй таблицы.
- В приложении 2 исключить подпункт 2.2.
- Название приложения 3 изложить в следующей редакции: «Акт медико-экономической экспертизы страхового случая»; после слов «Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения» добавить «штраф (сумма, код дефекта/нарушения)».
- В приложении 4 пункт 1 изложить в следующей редакции: «Количество проверенной медицинской документации — (медицинских карт амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)»; после слов «всего не подлежит оплате сумма ___ руб.» добавить «Штраф в размере ___ руб.»; после слов «специалист-эксперт» добавить «экономист страховой медицинской организации».
- В приложении 5 строку «Место работы» считать продолжением строки, заканчивающейся словами «N полиса обязательного медицинского страхования»; слова «Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)» заменить на «Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы»; после слов «готовится на основании экспертного заключения» предложение «Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи» исключить; после слов «Выявленные дефекты медицинской помощи» добавить слова «/нарушения при оказании медицинской помощи»; перед словами «По итогам проверки…» добавить «Штраф в размере ___ руб.»; после слов «С актом экспертизы ознакомлен» слова «Подпись главного врача» заменить на «Подпись руководителя медицинской организации». Исключить приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи «Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)».
- Приложение 6 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящим изменениям.
- В приложении 7 слова «в соответствии с приложением 10» заменить на «в соответствии с приложением 8»; пункт 5 дополнить абзацем: «Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере ___ руб.».
- Приложение 9 изложить в редакции согласно приложению 4 к настоящим изменениям.
- В приложениях 2 и 3 после слов «Реестр актов медико-экономического контроля», «Акт медико-экономической экспертизы страхового случая» и в приложениях 5-7 «Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)», «Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)», «Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи» добавить «N ___ от ___________ г.».
- Дополнить Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 приложениями 10 и 11 в следующей редакции: а) «Акт медико-экономической экспертизы (сводный)» приложением 10 (приложение 2 к настоящим изменениям). б) «Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)» приложением 11 (приложение 3 к настоящим изменениям).
Приложение 1
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230
Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой) N _______ от __________________ г. в _________________________________________________________________________ (название медицинской организации, адрес)
в соответствии с договором от ____________ N ________ Организация, проводившая проверку: ________________________________________
Ф.И.О. эксперта качества медицинской
помощи (или идентификационный номер): _____________________________________ Проверяемый период: с ___________ по __________ Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________
Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи — Приложение 8 к настоящему Порядку):
N N полиса Вид, N Код дефекта Подлежит Размер п/п обязательного медицинской медицинской неоплате/ штрафа, медицинского документации помощи/ уменьшению оплаты руб. страхования нарушения % от сумма, стоимости руб.
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ______________________ Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: ______________________________________ Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _______ руб. Штраф по ________ случаям на сумму _______________ руб.
Выводы:
Рекомендации:
Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
Специалист-эксперт: ____________________________________________________
Руководитель СМО: ____________________ Руководитель МО: ___________________
подпись, Ф.И.О., подпись, Ф.И.О., дата подписания дата подписания
Приложение 2
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230
Акт медико-экономической экспертизы (сводный) N ______ от _________________ г.
Наименование проверяющей организации ______________________________________ Наименование медицинской организации ______________________________________ Ф.И.О. специалиста-эксперта _______________________________________________ Проверяемый период с «__» ____________ 201_ г. по «__» ____________ 201_ г. Дата проведения экспертизы с «__» ________ 201_ г. по «__» ________ 201_ г. Дата счета:
N N Источник Даты Код Оплаче- Код де- Размер Служеб- п/п полиса информации обращения МКБ но за фекта ме- взаимо- ная
ОМС (н-р, меди- дицинской расчета отметка номер ме- начало конец цинские помощи/ дицинской услуги нарушения карты амб./стац. больного) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Всего — —
ИТОГО:
Всего проверено случаев ________.
Признаны содержащими дефекты/нарушения _____ случаев на сумму _____ рублей.
Не предъявлено для медико-экономической экспертизы _________________.
Специалист-эксперт __________________________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
Руководитель медицинской организации ______________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
Приложение 3
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230
Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)
Наименование проверяющей организации ______________________________________ Медицинская карта (амбул./стац.) больного N ___, лечащий врач _____________ N полиса обязательного медицинского страхования _____________ Пол _________ Дата рождения _____________________
Адрес застрахованного лица ________________________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________ Счет N _______ от «__» _______________________ 201_ г. Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего _______ руб. отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____; отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____; отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____.
Эксперт качества медицинской помощи ______________________________________ Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: «__» ______ 201_ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
Операция _____________________, дата «__» ____________________ 201_ г. Диагноз клинический заключительный:
основной __________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной __________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки) основной __________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения)
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Представитель
медицинской организации:
(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания
Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
М.П.
Приложение 4
к изменениям, вносимым в Порядок
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденный Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 01.12.2010 N 230
Рекомендуемый образец
От ___________________________
(наименование медицинской
организации)
Претензия
В _____________________________________________________________________
(территориальный фонд ОМС)
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией __________________________________________________
(наименование СМО) согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г. специалиста- эксперта/эксперта качества медицинской помощи _______________________________________________,
(Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________
Сумма взаиморасчета ________________________________ Обоснование несогласия _________________________________________________
2.
3.
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.
Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);
2)_____________________________________________________________ 3) ____________________________________________________________
Руководитель
медицинской организации ___________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
«__» _______________ 201_ г.
М.П.
