<Письмо> МОФОМС от 17.05.2005 N 04-03-11/2131 «О применении письма МОФОМС от 17.03.2005 N 04-03-11/1131 «О страховом медицинском полисе неработающего гражданина»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ

ПИСЬМО

17 мая 2005 г.

N 04-03-11/2131

О ПРИМЕНЕНИИ ПИСЬМА МОФОМС
ОТ 17.03.2005 N 04-03-11/1131 «О СТРАХОВОМ МЕДИЦИНСКОМ ПОЛИСЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА»

В связи с поступлением обращений по вопросу применения письма МОФОМС от 17.03.2005 N 04-03-11/1131 «О страховом медицинском полисе неработающего гражданина» Исполнительная дирекция разъясняет. Указанное письмо применяется прежде всего в случаях обращения за медицинской помощью работающих граждан трудоспособного возраста, предъявляющих при этом страховые медицинские полисы ОМС неработающих граждан. В случаях выявления в медицинском учреждении факта несоответствия сведений о месте работы, содержащихся в полисе ОМС и в листке нетрудоспособности (в книге регистрации листков нетрудоспособности — форма 036/У), ЛПУ должно в обязательном порядке провести идентификацию страхового полиса ОМС в соответствии с Методикой идентификации полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области, утвержденной приказом МОФОМС от 09.11.2004 N 85. При выявлении недействительного полиса или существенных расхождений данных, содержащихся в предъявленном полисе и найденной в Регистре застрахованных граждан записи, медицинский работник должен проинформировать об этом владельца полиса и направить его в СМО, выдавшую полис. При этом медицинская помощь, оказанная владельцу недействительного полиса, оплачивается в соответствии с п. 8.8. Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, утвержденных постановлением Правительства Московской области от 20.12.2002 N 608/49 (в редакции постановлений Правительства Московской области от 05.06.2003 N 335/19 и от 12.04.2004 N 207/14), за счет средств ОМС только при экстренных и неотложных состояниях. В реестр оказанной медицинской помощи в этом случае заносятся данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина. Внесение в реестр оказанной медицинской помощи данных недействительного полиса расценивается как нарушение медицинским учреждением договорных обязательств с применением финансовых санкций за неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента. В случаях, когда при идентификации полиса выявляется, что гражданин, обратившийся за медицинской помощью и оформлением листка нетрудоспособности, имеет действительный медицинский полис, выданный страховой медицинской организацией в соответствии с действующей Инструкцией по обеспечению застрахованных граждан в системе ОМС Московской области страховыми медицинскими полисами, оказанная ему медицинская помощь заносится в реестр с указанием данных предъявленного действительного полиса и оплачивается за счет средств ОМС. Финансовые санкции к ЛПУ в этом случае за неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента не применяются. Сведения о фактах расхождения данных о месте работы в книге регистрации листков нетрудоспособности (ф. 036/У) и в предъявленном застрахованным гражданином действительном полисе ОМС, выявленных медицинским учреждением, филиалами МОФОМС или страховыми медицинскими организациями при проводимых проверках, должны представляться в Исполнительную дирекцию МОФОМС. Листок нетрудоспособности оформляется ЛПУ во всех случаях в соответствии с действующей Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, при установлении лечащим врачом факта нетрудоспособности.

Заместитель исполнительного директора
Ю.В.СЛИДЕНКО