<Письмо> ФФОМС от 05.06.2014 N 2936/30-3 «О предоставлении информации» Статья. «Что в рейтинге тебе моём…» (М.Стародубцев) («Медицинский вестник», 2014, N 16)
Примечание.
При применении следует учитывать, что документ не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, актуален на дату издания. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 5 июня 2014 г. N 2936/30-3
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев повторное обращение территориального фонда обязательного медицинского страхования по вопросу страховой принадлежности и оплаты медицинской помощи новорожденных, родившихся в семье, где оба родителя имеют статус военнослужащего, и лицам, приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи, сообщает по компетенции следующее. В соответствии с частью 3 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) и пунктом 5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем. Таким образом, детям до государственной регистрации рождения полис обязательного медицинского страхования не выдается. Согласно пункту 5 статьи 10 Федерального закона военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица не являются застрахованными в сфере обязательного медицинского страхования. Право военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц, в том числе членов семей, на получение бесплатной медицинской помощи реализуется в соответствии с действующими нормативными правовыми актами, в том числе Федеральным законом от 27.05.1998 N 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» (далее — Закон), Федеральным законом от 07.02.2011 N 3 «О полиции», постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2004 N 911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы» (вместе с «Правилами возмещения учреждениям государственной и муниципальной систем здравоохранения расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, сотрудникам Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, уголовно-исполнительной системы, таможенных органов и лицам начальствующего состава федеральной фельдъегерской связи» (далее — Правила)), постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2011 N 1232 «О порядке оказания сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, отдельным категориям граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних, и членам их семей медицинской помощи и их санаторно-курортного обеспечения». Согласно статье 16 Закона при отсутствии по месту военной службы или месту жительства военнослужащих военно-медицинских учреждений или соответствующих отделений в них либо специального медицинского оборудования, а также в неотложных случаях медицинская помощь оказывается в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения. Расходы указанным учреждениям здравоохранения по оказанию медицинской помощи военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, возмещаются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Пунктом 1 Правил определен порядок возмещения учреждениям государственной и муниципальной систем здравоохранения расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим-женщинам и сотрудникам-женщинам в период беременности, во время и после родов на договорной основе за счет средств, выделяемых из федерального бюджета соответствующим федеральным органам исполнительной власти на эти цели. Детям семей военнослужащих медицинская помощь в медицинских организациях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба (военно-медицинских учреждениях), оказывается без предъявления полиса обязательного медицинского страхования. В соответствии со статьей 39 Федерального закона страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам. Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 N 932 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» (раздел V) установлено, что объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, включается в средние нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления).
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
«Медицинский вестник», 2014, N 16
ЧТО В РЕЙТИНГЕ ТЕБЕ МОЁМ…
В основе оценки страховых медицинских организаций (СМО) специалистами Общественной организации по защите прав потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» лежит принцип, определяемый логикой построения самой системы ОМС: коммерческая привлекательность медицинских страховщиков должна быть обусловлена тем, как они влияют на медицину в интересах пациента — своего застрахованного. Это обстоятельство существенно отличает эту оценку от той, которая приводится в рейтинге страховщиков ФОМС, и заставляет задуматься над тем, кому они нужны.
Разница в подходах
В нашем ежегодном (уже седьмом по счёту) сравнении страховщиков ставка, как и прежде, делается на анализ официальных данных ТФОМС по защите прав застрахованных, а также на результаты досудебного и судебного рассмотрения споров по качеству медицинской помощи в соответствии с формой ведомственного статистического наблюдения ПГ (права граждан). С тех пор, как появился официальный рейтинг федерального фонда, наш можно считать в какой-то мере альтернативным. Рейтинг ФОМС составляется с 2012 года на основе приказа ведомства от 26 декабря 2011 г. N 243 (в ред. от 27.03.2013 г. N 66) «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций». Официальная оценка деятельности СМО проводится ежеквартально по определенным показателям, каждый из которых рассчитывается согласно утвержденной методике. Перечень показателей исчерпывается 14 пунктами. Из них 2 являются общими (численность застрахованных и количество пунктов выдачи полисов), 5 относятся к экспертной деятельности СМО, 4 посвящены информационной активности страховых организаций, 2 касаются нарушений самих страховщиков (предъявленные штрафы к СМО и жалобы на СМО), и только 1 показатель отражает работу с претензиями и жалобами застрахованных, причем лишь в одном аспекте — результативность претензий и исков. Сравним показатели нашего рейтинга и критерии ФОМС. Если в официальном рейтинге численность застрахованных по каждой СМО является самостоятельным критерием, который считается по доле застрахованных конкретной страховой организации в регионе, то в нашем рейтинге эти данные не оцениваются, при этом абсолютно все показатели рейтинга пересчитываются на 10 тыс. застрахованных (при этом численность застрахованных по страховым компаниям приводится нами в итоговой таблице для того, чтобы те, кому это важно, могли сделать для себя соответствующие выводы). Также мы не учитываем такой критерий, как «Обеспеченность пунктами выдачи полисов ОМС», считая его обусловленным сугубо коммерческими интересами страховщика продать свой продукт. По нашему мнению, вся конкуренция между страховщиками в системе ОМС выхолостилась (как в ОСАГО), перейдя в конкуренцию по доступности и скорости выдачи страхового полиса. Возможно, что разница в наших с федеральным фондом подходах обусловлена различными интересами, положенными в основу ранжирования. Например, оценка в абсолютных показателях, в т.ч. «сложившихся исторически» (та же численность), выгодна крупнейшим федеральным страховщикам. Мы же предпочитаем оперировать относительными показателями, тем самым ставя все страховые организации в равные условия. В конце концов гражданину, потребителю страховых услуг (для которого и должен составляться этот рейтинг), интересно, как отнесутся в компании к нему лично, а не то, сколько эта компания имеет застрахованных. Справедливости ради стоит отметить, что и в официальном рейтинге большая часть показателей — относительные. Так, по трем («Обеспеченность пунктами выдачи полисов ОМС», «Обеспеченность специалистами-экспертами», «Доступность в получении информации для застрахованных лиц», который расшифровывается как «количество специалистов СМО, участвующих в защите прав застрахованных») из 14 разделов официального рейтинга расчёт проводится на 100 тыс. застрахованных. Ещё два — «Проведение социологических опросов» и «Наличие обоснованных жалоб на работу СМО» — рассчитываются как доля опрошенных и доля пожаловавшихся из числа застрахованных. Однако интересам застрахованного из «федерального» рейтинга, по сути, отвечает лишь критерий: «Результативность досудебной и судебной деятельности СМО» (расшифровывается как отношение числа судебных исков и досудебных претензий, по которым приняты решения по их удовлетворению, к общему количеству судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО). Используемые в рейтинге ФОМС оценки проведения экспертизы можно рассматривать как источник дохода для СМО. А также как инструмент реализации планов ФОМС по регулированию финансирования больниц. Поэтому если видеть в рейтингах ФОМС устанавливаемые для владельцев и руководителей СМО ориентиры «свыше», то все логично. В эту концепцию хорошо ложатся и такие критерии оценки, как «Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи», «Объем медико-экономических экспертиз», «Объем экспертиз качества медицинской помощи», «Объем тематических экспертиз», «Нарушения в экспертной деятельности СМО» и «Объем штрафных санкций к страховой медицинской организации».
Претензии по существу
Отдельно хотелось бы остановиться на показателе «Результативность досудебной и судебной деятельности», к сути которой у нас есть претензии. Он рассчитывается фондом как отношение числа удовлетворенных судебных исков и досудебных претензий к общему их числу. Примечательно, что за 2013 год в Свердловской области, судя по рейтингу ФОМС, этот показатель принимал всего два значения: 100% (у семи СМО) и 0% (у двух СМО, на которые жалобы не поступали). Такая же ситуация во многих других регионах. Это означает, что неважно, сколько жалоб приняла в работу СМО, главное, чтобы все они были удовлетворены. Чаще всего бывает так: поступило несколько жалоб в работу, но удовлетворить получилось только две, поэтому остальные жалобы СМО оформляет как необоснованные. Вот и 100%-ный показатель результативности! Но в результате страховщик оказывается перед соблазном минимизировать число «сомнительных» жалоб, принимаемых к рассмотрению. Тенденция, отмечаемая в последние годы, неслучайна: практически все обоснованные жалобы удовлетворяются, при этом доля обоснованных жалоб постоянно снижается. Согласно официальной отчетности, в 2013 году в Свердловской области максимальное число удовлетворенных жалоб от населения — 0,739 на 10 тыс. человек, в то время как в 2012 году данный показатель у прежнего лидера нашего рейтинга, ушедшего с рынка в 2013 году, — 4,3 жалобы на 10 тыс. застрахованных. Такой подход принципиально ошибочен, т.к. в этой ситуации медицинский страховщик перестает выполнять функцию «социального демпфера», арбитра между ЛПУ и пациентом. Ведь последний со своими претензиями (пусть даже необоснованными) должен иметь возможность обратиться к страховщику. В этом контексте то обстоятельство, что официальный рейтинг не учитывает отдельно «случаи, разрешенные в досудебном порядке», «количество жалоб», «количество рассмотренных исков» в пересчёте на 10 тыс. застрахованных, является его явным недостатком. Вызывает недоумение и критерий оценки деятельности «по информированию застрахованных». ФОМС судит о ней по доле средств СМО, направленных «на повышение информационной открытости», другими словами — на рекламу. Но если учесть, что большая часть рекламного бюджета уходит на рекламу выдачи полисов, содержание которой по эффективности информирования пациентов о задачах страховщика и правах пациента никак не оценивается, то смысл в данном показателе теряется.
Выглядит неоптимально
Анализируя весь набор официальных критериев оценки СМО, можно говорить о смещении акцентов на те показатели, которые характеризуют страховщика прежде всего в глазах территориальных фондов. Соотношение формальных показателей с теми, что могут заинтересовать гражданина при выборе СМО, выглядит «неоптимальным». И в заключение хотелось бы остановиться ещё на одном моменте, связанном с оценкой работы СМО. Помимо официального рейтинга, размещаемого на сайте ФОМС, показатели, используемые при его составлении, — основа для оценки выполнения страховщиками условий договоров с территориальными фондами. На основании этой оценки должны осуществляться выплаты вознаграждений СМО за выполнение условий договора по итогам года. Однако пока складывается впечатление, что ряд территориальных фондов ОМС не очень стремится использовать этот действенный инструмент стимулирования страховых компаний. По крайней мере, единых федеральных правил на эту тему до сих пор не разработано. Впрочем, последнее можно расценивать как положительный момент, так как отсутствие единых правил дает некоторую свободу территориальным фондам, принявшим решение такое вознаграждение все-таки выплачивать.
Председатель правления
общественной организации защиты
потребителей медицинских услуг
«Здравоохранение»,
Свердловская область
М.СТАРОДУБЦЕВ
Подписано в печать
03.06.2014
