Статья. «Конкуренция на российском рынке медицинских услуг: сектор общественного здравоохранения. Часть 2» (В.М.Донин, О.П.Маркова) («Менеджер здравоохранения», 2005, N 12)

«Менеджер здравоохранения», 2005, N 12

КОНКУРЕНЦИЯ НА РОССИЙСКОМ РЫНКЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: СЕКТОР ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. ЧАСТЬ 2

Продолжение. Начало см. в «МЗ», 2005, N 11

Влияние Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС)

ФФ ОМС в системе здравоохранения является структурой, участвующей в межотраслевой конкурентной борьбе за формирование средств на финансирование услуг сектора общественного здравоохранения, а также создание конкурентных отношений в этом секторе. Одним из объектов конкуренции является величина ставки ОМС в ЕСН. По-видимому, в настоящее время ФФ ОМС (при поддержке ТФ ОМС) является единственным экономически заинтересованным субъектом в увеличении или, по крайней мере, не снижении налоговой составляющей ЕСН на ОМС в согласительном процессе распределения общественных средств на федеральном уровне. Однако ни авторитета ФФ ОМС, ни существующего уровня политической поддержки ТФ ОМС в настоящее время оказалось недостаточно для установления доли ОМС в ЕСН на уровне, обеспечивающем сбалансированность гарантий государства и их финансового покрытия. На основе установления среднероссийского подушевого норматива финансирования Базовой программы ОМС ФФ ОМС организует правила субсидирования ТФ ОМС для выравнивания условий финансирования территориальных программ ОМС. В соперничестве за субсидии принимают участие ТФ ОМС регионов — аутсайдеров экономического развития в Российской Федерации.

Влияние территориальных фондов ОМС (ТФ ОМС)

ТФ ОМС и их филиалы принимают участие в процессе межотраслевого распределения средств при формировании субфедерального бюджета на страхование неработающего населения и за право распоряжаться этими средствами в процессе исполнения бюджета. ТФ ОМС соперничают также между собой за выделение субсидий на выравнивание финансового обеспечения территориальных программ ОМС из ФФ ОМС. Поскольку расходы субъектов на общественное здравоохранение — это затратные статьи бюджета, стремление регионов к их сокращению приводит к возникновению конфликтных ситуаций между сектором общественного здравоохранения и региональными властями. Основой конфликта являются практически повсеместное недофинансирование территориальных программ ОМС неработающего населения в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС, невыполнение принятых законов и противоречивость действующего законодательства. По существу уровень предоставляемой бесплатной медицинской помощи определяется объемом финансирования, который существенно различается в регионах. Так, например, в Уральском федеральном округе разброс финансового обеспечения одного работающего в 2003 г. составил от 1006,1 рубля в Курганской области до 4725,4 рубля в Ямало-Ненецком автономном округе, а неработающих — от 28,7 рубля в Курганской области до 903,4 рубля в Тюменской. В борьбе за полноценное финансирование ОМС неработающего населения ТФ ОМС используют разнообразные механизмы, к основным из которых относятся сокращение территориальных программ страхования и заключение трехсторонних соглашений. В последние годы все большее распространение получают судебные финансовые иски к региональным властям для покрытия фактических расходов на медицинскую помощь неработающему населению. В связи с передачей функций контроля за сбором социальных налогов в Федеральную налоговую службу ТФ ОМС как непосредственно заинтересованная сторона оказались отрезанными от информационных потоков, отражающих полноту и своевременность социальных выплат налогоплательщиками. Это снижает устойчивость финансового обеспечения затрат на медицинское обслуживание населения, снижает возможности перехода на планирование медицинской помощи. В настоящее время ТФ ОМС переходят к активному информационному взаимодействию с налоговыми органами на местах и активному контролю за уплатой страховых социальных налогов вплоть до предъявления судебных исков к налогоплательщикам по возмещению недоплаченных и несвоевременно выплаченных социальных налогов.

Конкуренция между страховыми медицинскими организациями ОМС

СМО, непосредственно осуществляющие обязательное медицинское страхование, ведут конкурентную борьбу одновременно по нескольким направлениям. Основным объектом конкуренции является страховое поле, на котором действуют страховщики. В российской системе обязательного медицинского страхования складываются различные условия конкуренции по страхованию работающего и неработающего населения. При страховании работающего населения действуют условия свободного выбора работодателями страховой компании. Поскольку страхование по ОМС производится в объеме Территориальной программы ОМС, а работодатели выплачивают страховые налоги независимо от выбранной страховой компании, предпочтения при выборе СМО определяются не факторами экономической заинтересованности работодателей, а чаще всего наличием на территории, где располагается организация, представительства СМО, а при наличии нескольких СМО — развитостью договорных связей СМО с ЛПУ в регионе и сложившимися связями СМО с работодателями. Этим в основном, по-видимому, и ограничивается влияние фактора условий страхования, действующих при выборе страховщиков. Считается, что обязательное медицинское страхование — малоприбыльный вид страхования. Подсчитано, что экономически оправданным для СМО является страхование не менее 100 тыс. человек. В этой связи конкурентные преимущества в борьбе за численность застрахованных приобретают те страховые компании, которые более оперативно работают на страховом поле при заключении договоров.

Таблица 2

Динамика развития системы ОМС в РФ
за период 1993-2001 г. (на конец года) [1]

Наименование 1993 г. 1994 г. 1995 г. 1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Количество 79 88 88 88 89 90 90 90 91 91 ТФОМС

Количество 587 1103 1140 1108 1160 1170 1123 1129 982 913 филиалов ТФ ОМС

Из них 92 571 486 423 410 478 500 516 485 467 выполняющих функции страховщика

Доля 15,7 51,8 42,6 38,2 36,1 40,9 44,5 45,7 49,4 0,51 филиалов, выполняющих функции страховщика (в %)

Темп — 620,0 85,1 87,0 99,1 114,1 104,6 103,2 94,0 96,3 роста/убыли филиалов, выполняющих функции страховщика (в %)

Количество 164 439 536 538 461 415 378 362 361 360 СМО

Темп — 267,7 122,1 100,4 85,7 90,0 91,1 95,6 99,7 99,7 роста/убыли СМО (в %)

Становится ясным, что ограниченная рентабельность страхования в системе ОМС сдерживает развитие страховых компаний ОМС, проникновение на занятые страховые площадки новых страховщиков и стимулирует укрупнение СМО путем слияния и поглощения. Сегодня в среднем на одну СМО приходится 300000 застрахованных. Кроме этого, конкурентами СМО на выполнение функций страховщиков выступают территориальные фонды ОМС и их филиалы. Это связано во многих случаях с ненадлежащим выполнением СМО ОМС функций страховщиков, а также с высоким риском предоставления им общественных средств. <> Кроме того, СМО ОМС затруднительно реализовать функции страховщиков на территориях с малой плотностью заселения. Динамика распределения функций страховщиков в системе ОМС представлена данными табл. 2.

<> За ненадлежащее выполнение функций страховщика по ОМС Минфин России в 2003 г. приостановил действие лицензий трех СМО и отозвал лицензии у четырех СМО.

Применительно к страхованию неработающего населения действуют иные условия конкуренции. В соответствии с Федеральным законом N 117-ФЗ от 23 июня 1999 г. «О защите конкуренции на рынке финансовых услуг» регионы для обязательного медицинского страхования неработающего населения проводят конкурсы среди СМО. Несмотря на постоянные жалобы о том, что обязательное медицинское страхование — малоприбыльный и даже чуть ли не убыточный вид страхования, примеры проведения открытых конкурсов СМО на страхование неработающего населения (Ростовская область, Самарская область и др.) показывают, что они позволяют снижать расходы бюджетов за счет выбора страховых компаний с наименьшими расходами на ведение дела. Одной из особенностей проведения конкурсов страховщиков является то, что отсутствуют стандартные правила их проведения и критерии для определения победителей. Это нередко приводит к созданию искусственных барьеров для проникновения на страховой рынок новых агентов и ограничению конкуренции, создает возможности для протекционистской политики региональных властей по отношению к «своим» СМО. Проведение таких конкурсов сопровождается немалым числом случаев признания конкурсов не состоявшимися, отменой их результатов, судебных разбирательств. Протекционизм региональных властей по отношению к лидерам страхового рынка ОМС приводит к случаям сговора и игнорирования конкурсов аутсайдерами. Существующим законодательством предусмотрено, что страховщиками в ОМС могут выступать негосударственные некоммерческие страховые компании, а также там, где их нет, — филиалы территориальных фондов ОМС. Пользуясь этим положением, многие регионы предпочли возложить функции страховщиков на филиалы ТФ ОМС (см. табл. 2), как бы исключив лишнее затратное звено в системе финансирования медицинских услуг. Такое положение сохраняется уже много лет, что ограничивает страховое поле СМО ОМС. Доля средств, реализуемых в рамках территориальных программ ОМС без участия СМО, до настоящего времени достигает 40% от общего объема. Проводимая реформа ОМС предоставила сообществу страховых компаний административный механизм для вытеснения филиалов ТФ ОМС с рынка страховщиков. Этот механизм заключается в том, что в число субъектов системы ОМС в экспериментальном порядке включен ПФР для софинансирования программы ОМС неработающих пенсионеров. Включение регионов в эксперимент и софинансирование из пенсионного фонда ОМС неработающих пенсионеров обусловлены обязательным требованием участия в системе ОМС страховых медицинских организаций. Таким образом, произошла замена дискриминации в отдельных регионах одних потенциальных конкурентов на рынке страховщиков (СМО ОМС) дискриминацией прав других потенциальных конкурентов (филиалов ТФ ОМС). Свободный конкурентный рынок может быть обеспечен, если в конкурсы на ОМС неработающего населения будут допускаться как СМО, так и ТФ ОМС и их филиалы. Только в этом случае может быть решен спор об эффективности финансовых потоков в системе ОМС. В большом числе случаев схема финансовых потоков включает элементы «синекуры», заключающейся в наличии двухзвенной цепочки посредников (ТФ ОМС и СМО ОМС), целесообразность которой должна решить недискриминационная конкуренция. Право на выполнение функций страховщиков должно быть предоставлено как СМО ДМС, так и ТФ ОМС и их филиалам. Рыночные отношения позволят в каждом из регионов определить наименее затратную схему финансовых потоков. Сомнительность исключительности СМО ОМС как единственного страховщика, вытекает из ряда факторов, увеличивающих затратность общественного здравоохранения. Действие этих факторов можно охарактеризовать следующим образом. 1. В настоящее время СМО ОМС не обеспечивают и не в состоянии обеспечить управление оказанием медицинской помощи. <> В этой связи основной упор при определении их функционального назначения делается на выполнение функций защиты прав застрахованных и контроль за оказанием медицинских услуг в ЛПУ. В действительности СМО проводят экспертизу финансовых счетов ЛПУ за фактически оказанную медицинскую помощь и являются трансляторами финансов от ТФ к ЛПУ. Годовые объемы выполняемых работ по экспертизе счетов в страховых компаниях исчисляются десятками и сотнями тысяч. Смысл и цель этих экспертиз по существу заключаются в ограничении выплат по счетам ЛПУ. Однако схема контроля расходования ресурсов на уровне СМО не является единственной. Сами СМО подконтрольны в своей финансовой деятельности территориальным фондам ОМС и их филиалам, а последние в части расходования бюджетных средств — органам исполнительной власти регионов. Насколько это экономически оправдано — большой вопрос.

<> По крайней мере, более чем за 10 лет не произошло существенных сдвигов в структуре затрат на медицинскую помощь. Как и в советское время, основной объем затрат приходится на дорогостоящую стационарную медицинскую помощь и ее доля снижается медленными темпами.

2. В системе отношений СМО ОМС с ЛПУ действует дискриминационное по отношению к ЛПУ распределение рисков. В случае фактического перерасходования средств по программе ОМС ответственность несет ЛПУ, так как СМО не оплачивает повышенные суммарные расходы. В случаях же, когда ЛПУ экономически эффективно ведет лечебный процесс, экономия остается в распоряжении СМО. В этой связи становятся сомнительными реализация страховыми компаниями страховых принципов и их функциональное назначение. Для характеристики сущности конкуренции на рынке страховщиков ОМС следует рассмотреть те стимулы, которые являются движущими мотивами в сохранении и развитии конкуренции на этом рынке. Прямым стимулом являются финансовые средства на ведение дела страховщиками, предельный объем которых ограничивается законодательством фиксированной долей от страховых премий. Если страховщики сэкономят на ведении дела, часть оставшихся средств они могут размещать по своему усмотрению и получать инвестиционный доход. Однако другим косвенным, но стратегически значимым стимулом внедрения СМО на страховой рынок ОМС является установление связей со страхователями для закрепления страховых компаний на рынке добровольного медицинского страхования, а также других видов корпоративного страхования. В условиях диверсификации страховых компаний этот фактор становится существенным для расширения их поля деятельности. Поскольку СМО во многих случаях являются стороной, непосредственно финансирующей ЛПУ, а средства, выделяемые страховым компаниям, ограничены, между этими субъектами ОМС возникают специфические отношения, в которых СМО не должны допускать сверхнормативных расходов и заинтересованы в создании страховых запасов, а ЛПУ заинтересованы в получении максимально возможных поступлений за фактически оказанный объем услуг. Механизмами, регулирующими эти противоречивые интересы, являются введение в ЛПУ отчетной документации по обслуживанию каждого пациента и экспертиза каждого документа в СМО, тарифы на медицинские услуги, а также стандарты лечения, нормы и нормативы оснащения ЛПУ. В связи с тем, что указанные механизмы не отлажены, а во многих случаях стандарты лечения отсутствуют, при взаимных расчетах СМО и ЛПУ часто возникают разногласия, которые со стороны СМО оцениваются обычно как приписки и не оплачиваемые в рамках ОМС услуги, а со стороны ЛПУ — как недофинансирование. Гражданско-правовые отношения, установленные в ОМС, предусматривают разрешение этих споров в судебном порядке. В этой связи простейшим решением для ЛПУ во избежание таких ситуаций является отказ от выполнения услуг, оплату которых не хотят производить СМО, и перевод их в разряд платных. Ведение отчетной документации требует значительных затрат времени у медицинского персонала. При существующих жестких нормативах времени на обслуживание пациента заполнение документации занимает большую часть времени визита пациентов к врачу. Доля времени, остающаяся для работы с пациентом, существенно сокращается. С целью снижения риска нецелевого использования средств из общественных источников с 2005 года введены новые требования к уставному капиталу страховых компаний. В сфере ОМС уставный капитал должен быть не менее 30 млн. рублей. До 2005 года минимальный обязательный уставный капитал в ОМС составлял 100 тыс. рублей. СМО, не обеспечившие новый уровень уставного капитала, потеряют лицензию. В этой связи предстоит передел страхового рынка, а также слияние и поглощение мелких страховых компаний. Не исключена вероятность возникновения в отдельных регионах монополистов страховой деятельности. Столь существенное повышение требований к агентам страхового рынка ограничивает его свободу и повышает барьеры входа на этот рынок новых агентов и сворачивания компаниями страхового бизнеса, повышает требования к антимонопольным ограничениям.

Конкуренция ЛПУ

В 2002 году в Новосибирске был проведен эксперимент по реализации права пациентов на выбор лечебного учреждения. В течение месяца все желающие могли выбрать для себя поликлинику. Для этого гражданину нужно было подать заявление и страховой полис. В действительности большинство граждан получило отказы, мотивированные тем, что прикрепиться можно только к ЛПУ, обслуживающему участок, где проживает гражданин. В других случаях обслуживание на дому не сможет быть обеспечено. В результате эксперимента выбрать ЛПУ смогли только около 7000 человек. Эксперимент показал, что пациенты и деньги ОМС не «потекут» в эффективно работающие ЛПУ, а потому у ЛПУ не появилось причины заботиться о своей конкурентоспособности, на что надеялись при организации эксперимента. При увеличении до одного года срока возможного перехода из одного ЛПУ в другое отказы сохранились по причине перегрузки ЛПУ. Этот результат можно было спрогнозировать и без проведения эксперимента, исходя из фактического размещения ЛПУ на территории страны. Однако он не свидетельствуют об отсутствии конкуренции между ЛПУ, поскольку численность застрахованных (прикрепленных по территориальному признаку) граждан не является основным объектом конкуренции. Основным объектом конкуренции являются нормативные (планируемые) объемы финансовых средств, определяемые из численности прикрепленного населения или пролеченных больных и соответствующих нормативов финансирования. ЛПУ также устанавливают барьеры для несанкционированного обращения прикрепленного населения в ЛПУ других регионов. Конкурентные отношения складываются в основном не между ЛПУ, а между ЛПУ и СМО. По существу идет конкуренция за распределение долей установленных лимитов финансирования между ЛПУ и СМО. В то же время существует определенная конкуренция за распределение финансовых ресурсов между сектором стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи. При этом предпринимаемые попытки с помощью варьирования методов финансирования ЛПУ ограничить объемы стационарной помощи не приводят к заметным экономическим результатам и доля финансовых средств ОМС, поглощаемая стационарным сектором, не сокращается. Другим объектом для конкуренции ЛПУ являются средства регионов, выделяемые на капитальные вложения, а также средства федеральных и региональных целевых программ по решению проблем здравоохранения. В настоящее время при распределении этих средств превалируют административные методы и основным инструментом для получения дополнительных средств являются связи и лоббирование. Между тем эти средства могут быть существенными для решения проблемы улучшения финансового состояния ЛПУ и улучшения условий оказания медицинской помощи в учреждении. В этом смысле ЛПУ конкурируют между собой за улучшение условий оказания медицинской помощи, что позволяет им в более широких диапазонах и масштабах выходить на рынки платных услуг и добровольного медицинского страхования. Такие условия формируются многими составляющими, к основным из которых относятся: — условия приема и содержания пациентов; — уровень развития материально-технической базы ЛПУ, включая оснащенность учреждения диагностическим и лабораторным медицинским оборудованием и уровень сервисных услуг; — квалификация медицинского персонала, поддерживаемая достойным уровнем оплаты труда. В настоящее время ЛПУ практически лишены возможности самостоятельно только за счет средств ОМС решать эти вопросы. Органы исполнительной власти регионов для решения этих задач также обладают ограниченными средствами. Выход на рынок платных услуг является сегодня, пожалуй, единственным путем обеспечения самодостаточности ЛПУ. Кроме того, к объектам соперничества ЛПУ следует отнести: — право на повышение статуса медицинского учреждения, позволяющего поднять уровень оплаты труда медицинского персонала; — средства на повышение квалификации медицинского персонала. Следует сказать, что активность ЛПУ в привлечении этих дополнительных источников финансирования ориентирована в основном на обеспечение самодостаточности их функционирования и развития, в том числе развития платных услуг. При определенных условиях это будет содействовать и улучшению качества медицинских услуг в системе ОМС. Однако в условиях совмещения в одном ЛПУ платной и бесплатной медицинской помощи на повестку дня с особой остротой встают проблемы конкуренции платной и бесплатной медицины, которые требуют самостоятельного рассмотрения.

Конкуренция врачей

Введение страховой медицины предполагало, что предоставление пациентам права выбора лечащего врача создаст между ними конкуренцию за пациентов. Конкуренция же будет способствовать повышению качества предоставляемых пациентам услуг. Однако конкуренции врачей за пациентов не получилось. Поведение врачей основано на чистом прагматизме. Если пациентов не хватает, то можно увеличить объем предоставляемых услуг и обеспечить себе максимально возможный уровень заработной платы. Эффективность конкуренции между врачами в общественном здравоохранении весьма низка как в силу ограниченной пропускной способности каждого врача, так и в силу кадровой политики медицинских учреждений, которые могут содержать только такую численность медицинского персонала, которая соответствует полной загрузке каждой штатной единицы. Так что каждый врач имеет полную плановую загрузку и у него нет необходимости бороться за пациентов. Кроме того, такая конкуренция в ЛПУ отсутствует в тех многочисленных случаях, когда в ЛПУ работает по той или иной специальности один врач или одна операционная бригада. Можно предложить читателю данной статьи при посещении учреждений, работающих в системе ОМС и даже ДМС, поинтересоваться у врачей, имеется ли у них какая-либо заинтересованность в том, чтобы в случае заболевания обязательно обратиться к врачам. Ответ скорее всего будет индифферентным. Однако, если пациент попадает к врачу, врач заработает на нем все, что позволено.

Конкуренция между пациентами

Вся тяжесть низкой конкурентоспособности общественного здравоохранения в конечном итоге сказывается на здоровье населения. Низкий уровень финансового и материально-технического обеспечения ЛПУ снижает доступность и качество бесплатной медицинской помощи. Снижение доступности бесплатной помощи можно рассматривать в двух аспектах. С одной стороны, низкое качество бесплатных услуг не удовлетворяет часть населения, которая может заплатить за более качественные услуги. Эта категория избегает, и часто категорически, обращений за такой помощью. Для них по различным соображениям бесплатная медицинская помощь является недопустимой именно ввиду низкого качества и повышенного риска. С другой стороны, считается, что население переупотребляет медицинскую помощь. В этой связи вводятся различного рода формальные ограничители в виде очередей, выдачи талонов, диспетчирования маршрутов движения пациентов в ЛПУ и другие. В такой ситуации возникает конкуренция между пациентами за возможность получения необходимой медицинской помощи при обращении, а в ЛПУ, оказывающих платные и бесплатные услуги, — конкуренция между платежеспособными и неплатежеспособными пациентами за время и условия получения медицинской помощи. Неоправданные ограничения доступности бесплатной медицинской помощи приводят к формированию у многочисленных слоев населения негативного имиджа ОМС и усиливающихся требований к улучшению условий реализации конституционных гарантий по охране здоровья населения. Сегодня можно утверждать, что современное состояние российского общественного здравоохранения и тенденции развития конкуренции не адекватны социальным ожиданиям и потребностям общества. По-прежнему в системе преобладают распределительные и административные ограничительные механизмы регулирования функционирования и развития ОМС, которые способствуют формированию деформированной структуры конкуренции и развитию внутренних и внешних сил, направленных на разрушение системы. Можно признать, что некоторая ограниченная конкуренция в общественном здравоохранении намечается среди страховщиков ОМС и между страховщиками и ЛПУ. Существующая система производителей медицинских услуг (ЛПУ) никак не является рыночной, поскольку она не соответствует основным признакам рыночной экономики. Действительно, в системе отсутствуют условия для свободного входа и выхода производителей на рынок медицинских услуг, отсутствуют факторы, содействующие конкуренции ЛПУ за потребителей, отсутствует рыночное ценообразование, определяемое спросом и предложением, отсутствует полное покрытие затрат производителей медицинских услуг и т.п. Естественно, возникают вопросы: должна ли система ЛПУ общественного здравоохранения развиваться как рыночная структура и какие факторы должны быть приведены в действие, чтобы отвечать требованиям рыночной экономики, сохранится ли при этом система государственных гарантий? Какова должна быть система стимулов, обеспечивающая максимальный эффект при минимальных издержках? Намерено ли государство в долгосрочной перспективе сохранить систему обеспечения государственных гарантий для всего населения или медицинская помощь в России будет оказываться гражданам в зависимости от финансовых возможностей граждан? Ответить на эти вопросы очень не просто. Мировая практика организации медицинской помощи не дает на эти вопросы однозначных ответов. Сохранение же существующих условий функционирования ОМС ведет к разрушению общественного здравоохранения. Конечно, с позиции сегодняшнего дня, когда социальная ответственность государства закреплена конституционно, трудно представить, что ситуация будет развиваться по второму варианту, но совершенно очевидно, что существующие приоритеты, принципы и подходы к организации и финансированию в недалекой перспективе приведут к потере государственной системой здравоохранения значительной части ЛПУ и дальнейшему увеличению доли расходов из собственных средств граждан на получение медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации 10 лет (1993-2002 гг.): Справочно-аналитический материал. — М.: Федеральный фонд ОМС, 2003. — С.288.
2. Бельская Т., Котов О. Есть ли у нас бесплатная медицина? (Врачи и пациенты смирились с неформальными платежами) // «О страховании». — М., 2003. — N 15.
3. Публикации и информационные материалы в журналах «О страховании» за 2003-2004 гг.

К.э.н., начальник отдела
реструктуризации сектора
социальных услуг
Департамента стратегии
социально-экономических реформ
Минэкономразвития России
В.М.ДОНИН

К.э.н., заместитель директора
Департамента стратегии
социально-экономических реформ
Минэкономразвития России,
г. Москва
О.П.МАРКОВА