В Совете Федерации представили результаты работы страховых медицинских организаций и обсудили меры развития и регулирования ОМС

Более четырех миллионов обращений пациентов рассмотрели крупнейшие страховые медицинские компании за первое полугодие 2018г. Такие данные^[1] привел руководитель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Алексей Березников на круглом столе в Совете Федерации «Актуальные вопросы нормативно-правового регулирования взаимодействия государственных медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций», который состоялся в понедельник 22 октября 2018г.

Заседание вела член комитета Совета Федерации по социальной политике Татьяна Кусайко. Со вступительным словом выступил председатель Комитета Валерий Рязанский. Организаторы круглого стола отметили, что благодаря внедрению принципов пациентоориентированности и персонального сопровождения государственным ведомствам совместно со страховым сообществом удается эффективно защищать право граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи в рамках существующей системы ОМС.

По данным ВСС, которые были озвучены в ходе круглого стола, более половины обращений касались вопросов медицинского страхования в целом, около трети – справочная информация и консультации по вопросам оказания медицинской помощи, остальные связаны с доступностью и качеством медицинской помощи и другими проблемами.

За 6 месяцев этого года силами страховых представителей обеспечена доступность медицинской помощи 282 тысячам застрахованных граждан: 109 тыс. пациентов направлены на консультации узких специалистов, 188 тыс. оказана помощь в получении лабораторных и инструментальных исследований, 51 тыс. организована госпитализация. Кроме того, за эти полгода индивидуальное приглашение на диспансеризацию посредством SMS-сообщений, звонков и почтовой рассылки получили 16,8 млн. чел.

За 2017 г. страховыми медицинскими организациями проведена экспертиза более чем 30 млн. случаев оказания медицинской помощи. При этом выявлено порядка 6 млн. нарушений (20%). По материалам только плановых медико-экономических экспертиз почти в каждом 5-м случае (19,2%) выявлены нарушения. 49% нарушений приходится на медицинские организации, которые вносят в реестр счетов фактически не оказанную медпомощь («приписки»), либо завышают стоимость медицинских услуг. 23% нарушений связаны с ошибками в документации или отсутствии таковой. В 17% случаев выявляются расхождения между первичными медицинскими документами и реестрами счетов. 11% приходится на прочие нарушения. Контроль качества оказанной медицинской помощи, являющийся важным элементом межведомственного взаимодействия, гарантирует защиту прав застрахованных граждан

Плановая экспертиза качества медицинской помощи показала нарушения в 17,6% случаев. Более половины из них (61%) – нарушения порядков и стандартов, в том числе, назначения лекарств и медицинских вмешательств. В каждом третьем таком случае нарушения создали риск развития осложнений или нового заболевания. На втором месте (23%) — нарушение сроков и условий оказания медпомощи, а на третьем (12%) – нарушения ее доступности.

Вместе с тем, страховые компании совместно с медицинскими организациями ведут активную работу по устранению выявляемых нарушений. Для повышения качества и доступности медицинской помощи используется система межведомственного взаимодействия между субъектами ОМС и органами управления здравоохранения в регионах. По словам Алексея Березникова, наиболее удобный формат – координационный совет по качеству с привлечением всех заинтересованных сторон – медицинской организации, у которой выявлено нарушение, страховой медицинской организации, выявившей нарушение, органами управления здравоохранения и территориальным фондом ОМС. Такой опыт уже успешно применяется в ряде российских регионов. Результат — количество нарушений при оказании медицинской помощи по поводу острого коронарного синдрома уменьшилось 1,7 раза, в рамках работы по теме ОНМК имеет место схожая динамика – нарушения сократились в 1,5 раза, аналогичная динамика имеет место и по другим темам.   

В свою очередь, вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов отметил необходимость развития межведомственного взаимодействия не только на региональном, но и на общероссийском уровне. Он напомнил, что в рамках работы Общероссийского Консилиума Заслуженных врачей России «Медицина Народного Доверия», состоявшегося в июне этого года, одним из важнейших пунктов, по мнению представителей медицинского, пациентского и страхового сообщества, было предложение создать координационный совет, обсуждающий основные решения в области развития отечественного здравоохранения.

«Иногда создается впечатление, что и законодатели, и министерства и ведомства работают параллельно. Поэтому очень важен некий координационный центр, который бы создал условия для выстраивания системного взгляда на основные проблемы отрасли на коллегиальном уровне», — отметил Кузнецов.

Член Комитета ВСС по связям с государственными органами, заместитель генерального директора АО «СК «СОГАЗ-Мед», Сергей Плехов обозначил существующие в отрасли проблемы, требующие решения на законодательном уровне. Совершенствование нормативно-правовой базы в части вопросов взаимодействия страховых и медицинских организаций будет способствовать повышению эффективности защиты прав застрахованных по оказанию доступной и качественной медицинской помощи. Среди проблем – регулярный рост тарифов на SMS-оповещения, которые необходимы для информирования застрахованных, а также отсутствие надлежащих правовых норм, разрешающих страховым медорганизациям выдачу родственникам умерших результатов экспертизы по летальным случаям.

О необходимости налаживания взаимодействия между лечебными учреждениями и страховыми медицинскими организациями говорил и сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. Для повышения качества межведомственного взаимодействия Союзом пациентов предлагается создать Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения и включить в состав страховые организации в качестве поставщиков и пользователей.

Присутствовавшие на круглом столе руководители медицинских учреждений рассказали о своем опыте взаимодействия со страховыми представителями. Так, по словам главного врача «Советской районной больницы» ХМАО-Югры Владимира Антонова, страховой представитель в больнице – это «дополнительные глаза, руки и уши», а также «независимый арбитр». Он сообщил, что в его больнице организовано специальное помещение для общения с пациентами, которые остались чем-либо недовольны, где дежурят в том числе и страховые представители.

На основе представленных предложений в проекте резолюции круглого стола отражены рекомендации Министерству здравоохранения и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования по разработке методики распределения объемов медицинской помощи, учитывающей потребность в ней по профилям и специальностям в субъекте РФ, по законодательному закреплению статуса страховых представителей, а также по утверждению порядка взаимодействия при информационном сопровождении пациентов со стороны страховых организаций.

_______________________________________

¹По данным крупнейших страховых медицинских организаций

Всероссийский союз страховщиков (ВСС) — единый союз профессиональных участников страхового рынка на федеральном уровне. ВСС призван координировать деятельность своих членов, представлять и защищать их общие интересы в отношениях с российскими и зарубежными организациями и органами власти. В состав объединения входят 222 страховых организации, включая ведущие страховые медицинские организации, среди которых ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «СК «Ингосстрах-М», ООО ВТБ МС, ООО «РГС-Медицина», АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО «СМК РЕСО-Мед», ООО МСК «Медика-Восток» и многие другие.