Три ключевых условия для развития конкуренции за пациента в сфере ОМС в России 

Укрупнение территорий с низкой численностью населения путем создания «медицинских округов», увеличение возможности страховой медицинской организации (СМО) по дифференциации страхового продукта и усиление финансовой ответственности СМО за результаты собственной деятельности позволит принципиально решить задачу развития конкуренции страховых медицинских организаций. Об этом заявил советник директора «Научно-исследовательского финансового института» Минфина России Николай Авксентьев на круглом столе «Формирование реальной конкуренции за пациента в системе ОМС», состоявшегося в рамках XVII Международной конференции по страхованию.

Современное состояние конкуренции в российской сфере ОМС, по мнению Николая Авксентьева, характеризуется достаточно низким уровнем развития. Несмотря на то, что застрахованные лица имеют право на выбор и замену СМО – основные параметры страхового плана устанавливаются государством и едины для всех страховых медицинских организаций. У СМО нет возможности дифференцировать страховой продукт, а единственной областью конкуренции по качеству становятся вспомогательные услуги, такие как физическая доступность СМО и дополнительное информационное сопровождение застрахованных лиц.

Кроме этого, СМО действуют на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключаемого с территориальным фондом ОМС. При этом, большинство субъектов РФ обладают слишком низкой численностью населения для создания конкурентной среды. Для устойчивого присутствия двух-трех СМО численность населения должна быть не менее 1,3 млн человек; четырех-пяти СМО – 3 млн человек. Также текущее состояние конкуренции в российской сфере ОМС во многом определяется слабыми экономическими стимулами СМО, поскольку экономия средств и вознаграждения за выполнение страховыми медицинскими организациями условий договора не играют значимой роли в структуре их дохода.

Между тем, согласно прогнозу НИФИ, при следовании позитивной конкурентной стратегии дальнейшее развитие конкуренции приведет к улучшению качества оказания медицинской помощи и позволит снизить стоимость гарантированного медицинского обеспечения. «Дополнительным эффектом развития конкуренции станет повышение общей удовлетворенности населения системой ОМС», – считает Николай Авксентьев.

По мнению Светланы Кравчук, заместителя председателя ФОМС, каждая СМО должна прорабатывать и внедрять в своей компании определенные страховые преимущества для своих застрахованных лиц, тем самым дополняя свое страховое поле. Одна из ключевых задач – осуществить переход от простой информированности пациента к его непосредственному сопровождению на всех этапах оказания медпомощи. Роль СМО в данном случае резко возрастает – ведется индивидуальная работа с каждым застрахованным лицом. СМО видят необходимость и стремятся к тому, чтобы сопровождать и защищать права пациента на всех этапах его взаимодействия с медицинским учреждением. Такой подход дает пациенту возможность получить своевременную медицинскую помощь на более высоком уровне.

«Интересы граждан, медицинских учреждений и системы здравоохранения в целом – должны быть едиными, – отметил директор Санкт-Петербургского филиала ООО «СМК «РЕСО-Мед» Федор Михайлов. – Только тогда пациент получит максимально эффективный результат лечения, а качество и доступность медицинской помощи возрастет».

Разработка рейтинга и формирование критериев оценки деятельности медицинских организаций, работающих в системе ОМС, позволит повысить удовлетворенность пациента в рамках системы здравоохранения. Правильная и «здоровая» конкуренция среди медицинских организаций приведет к увеличению доступности и улучшению качества оказания медицинской помощи для пациентов. Александр Солонин, генеральный директор СРО «Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга», убежден, что оценка медицинских организаций должна проводиться как в частной медицине, так и среди учреждений, работающих в системе ОМС. Потенциальными критериями оценки качества оказания медицинской помощи могут стать открытость, комфортность, доброжелательность, вежливость, компетентность и др. Независимая оценка качества будет стимулировать медицинские организации к применению индивидуального подхода при взаимодействии с каждым отдельным пациентом.

В то же время, построение пациентоориентированной модели здравоохранения невозможно без ответственности самого пациента за выполнение рекомендаций врача. Директор Дирекции по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи ООО «Капитал МС» Михаил Пушков отмечает, что мы должны не просто рассказывать об онкологии, ее осложнениях, схеме лечения, аспектах клинической практики, но и воспитать ответственность пациента перед рекомендациями врача. «И это наша посильная задача» –отмечает эксперт.

О необходимости формирования в обществе осознанного отношения к системе ОМС как к стержневому элементу системы охраны здоровья говорил и Председатель Координационного Совета МОД «Движение против рака», член Общественного совета при Минздраве России Николай Дронов. На проблемах онкологических пациентов сказывается как период недостаточного финансирования госгарантий, длившийся до начала реализации национальных проектов, так и правовые, и информационные барьеры. «Нам представляется необходимым создание реальной системы информирования пациентов об их правах на получение бесплатной медицинской помощи и лекобеспечения», – отметил Николай Дронов.

«Страховые организации становятся реальными помощниками и защитниками прав застрахованных граждан при их обращении в лечебные учреждения. За счет института страховых представителей увеличивается роль страховых компаний в сопровождении застрахованных лиц при оказании медицинской помощи, соблюдении ее необходимых объемов, обеспечении права выбора медицинской организации и врача, проведения диспансеризации» – отметил вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов.Страховые представители выполняют три основные задачи по оказанию помощи пациентам. Во-первых, консультируют по вопросам бесплатного предоставления медицинской помощи в рамках ОМС. Во-вторых, помогают восстановить нарушенные права на получение доступной и качественной медпомощи. В-третьих, занимаются информационным сопровождением при оказании медпомощи больным с хроническими заболеваниями, в первую очередь –онкологическими.Все страховые медицинские организации (СМО) открыли круглосуточные колл-центры и горячие линии, куда можно обратиться с вопросами и сообщениями о проблемах в любую минуту.

«Пациентское сообщество также должно быть вовлечено в диалог участников системы ОМС, – считает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев. – Мы (пациентские организации) тот «мостик», который позволяет доносить информацию до пациентов. Не первый год при участии экспертов страховых медицинских организаций мы проводим правовые школы для пациентов, где рассказываем и о правах пациентов, и о системе здравоохранения, и о полисе ОМС. Эти встречи позволяют повышать общую пациенсткую культуру граждан».

​О развитие частно-государственного партнерства и работе коммерческих медицинских организаций в системе ОМС на примере Свердловской области рассказал Валерий Шелякин, директор ТФОМС Свердловской области. «Свердловская область является одним из лидеров по количеству частных медицинских организаций, участвующих в программе ОМС: четверть клиник, оказывающих бесплатную помощь населению – негосударственной формы собственности, – отметил Валерий Шелякин. – 38 клиник не только заявлены в программе ОМС, но и наделены объемами медицинской помощи». В течение нескольких последних лет доля средств системы ОМС, зарабатываемых частными клиниками, неуклонно растет. Например, в круглосуточном стационаре за 5 лет эта сумма выросла с 900 млн до 1 млрд 723 млн рублей. В дневном стационаре ситуация еще более показательна: в 2019 году около трети средств, направленных на оплату стационарной замещающей помощи, относятся именно к частным медицинским организациям. По отдельным медицинским технологиям частные клиники берут на себя основной объем госзаказа по ОМС: это почти половина всех случаев ЭКО, более трети эндопротезирований ТБС и 80% случаев диализа. Валерий Шелякин также обратил внимание на то, что затраты на организацию одного места диализа составляет от 4 до 6 млн рублей. И при условии, что «частная сеть обеспечивает сегодня 333 диализных установки, сумма условной экономии для бюджета региона составляет 1,3 млрд рублей. То есть, частные клиники, работающие в системе ОМС, объективно снижают нагрузку на бюджет и основные фонды системы здравоохранения, поскольку производят за собственный счет не только закупку дорогостоящего медицинского оборудования, но и обеспечивают его ремонт и амортизацию» – подвел итог Валерий Шелякин.

Дополнительная информация:

[email protected]