Эксперты обсудили актуальные стратегии снижения риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Каждый пятый инсульт на планете имеет связь с фибрилляцией предсердий (ФП), что делает тему ФП особенно актуальной для обсуждения в медицинском сообществе.  На 19-м Национальном конгрессе терапевтов ведущие эксперты – терапевт и невролог – рассмотрели вопросы ведения пациентов с ФП для снижения риска первичного или повторного инсульта с фокусом на выбор антикоагулянтной терапии для коморбидных пациентов.

Инсульт неизменно требует госпитализации и специализированного стационарного лечения, причем особую роль играет последующее ведение таких пациентов, в котором участвуют врачи различных специальностей. Это связано с тем что инсульт продолжает оставаться одной из основных причин не только смертности, но и инвалидизации населения: около 80% перенесших его пациентов не возвращаются к полноценной жизни и становятся зависимыми от окружающих в быту, подчеркивает невролог, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр ФМБА России» Евгения Викторовна Екушева.

В ситуациях, когда инсульт происходит на фоне фибрилляции предсердий, пациент нуждается в особой терапии. Это связано с тем, что ФП является одной из наиболее частых причин инсульта и ассоциируется с более неблагоприятным прогнозом: такие пациенты имеют значительно более высокий риск летального исхода уже после первого эпизода.

«Каждый пятый инсульт на планете связан с фибрилляцией предсердий. По статистике, в мире каждый час происходит около 40 инсультов, а в России ежегодно фиксируется примерно полмиллиона инсультов. Это означает, что около 100 тысяч инсультов в год происходят у пациентов с фибрилляцией предсердий, что приводит к высоким показателям инвалидности и смертности», – говорит терапевт, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины Института интегративной семейной терапии Илья Вадимович Егоров.

Другая особенность фибрилляции предсердий состоит в том, что она редко является самостоятельным заболеванием и обычно возникает в сочетании с другими патологиями. Наличие большого числа сопутствующих патологий у пожилых пациентов с ФП, увеличивая риск тромбоэмболических событий, оказывает значимое влияние на клиническое течение фибрилляции предсердий, а также на выбор терапевтической тактики, в особенности антикоагулянтной терапии с доказанной эффективностью и низким риском развития кровотечений[1].

Одними из частых сопутствующих заболеваний у пациентов с фибрилляцией предсердий являются нарушение функции почек, анемия, а также ишемическая болезнь сердца, которые не только повышают риск развития инсульта и (или) системной эмболии, но и сопровождаются увеличением риска сердечно-сосудистой смертности, смертности от всех причин и развития геморрагических событий. При этом, по данным исследований, около половины полиморбидных пациентов с ФП не получают антикоагулянтную терапию¹.

Полиморбидная патология также ассоциирована с увеличением риска тромбоэмболических событий, что подтверждается высокими баллами по шкале CHA2DS2- VASc у таких пациентов и требует комплексного подхода к выбору терапевтический стратегии и назначению антикоагулянтной терапии с наиболее доказанным профилем безопасности по отношению к риску развития геморрагических событий¹.

Врач-терапевт, д.м.н. Егоров И.В. отмечает, что перед принятием решения о назначении антикоагулянтной терапии в клинической практике необходимо тщательно оценить все возможные риски, связанные с лечением. Фибрилляция предсердий требует индивидуализированного подхода к терапии, ориентированного на потребности пациента. В последнее время все больше внимания уделяется мультидисциплинарному подходу, который подразумевает контроль коморбидных заболеваний и факторов риска, профилактику инсульта, антикоагулянтную терапию, ритм-контроль и управление симптомами, а также обследование и наблюдение в соответствии с рекомендациями CARE.

Результаты масштабного рандомизированного слепого клинического исследования ARISTOTLE демонстрируют значительные преимущества применения антикоагулянта апиксабана (Эликвис®[2]) по сравнению с варфарином. Данные субанализа свидетельствуют об устойчивых результатах во всех возрастных группах и доказывают эффективность применение препарата для снижения риска инсульта и системной эмболии и снижения риска смерти от всех причин с меньшим числом кровотечений[3]. Кроме того, согласно данным исследований, апиксабан является единственным ПОАК, который в полной дозе не увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений в сравнении как с варфарином³, так и с аспирином[4].

Врач-невролог, д.м.н. Екушева Е.В.  обращает внимание на то, что при рассмотрении качества жизни пациентов с ФП важно учитывать влияние инсульта на когнитивные функции. Эти нарушения могут проявляться в снижении концентрации, усталости и трудностях с восприятием информации; часто они развиваются в первые месяцы после инсульта. Существование «немых очагов» в головном мозге, связанных с фибрилляцией предсердий, также требует внимания, поскольку они могут указывать на невыявленные болезни, влияющие на когнитивные функции пациентов. Эти изменения, хотя и незаметны на первый взгляд, могут стать серьезной проблемой в будущем и влиять на профессиональную и бытовую состоятельность пациентов.

Это подчеркивает важность назначения антикоагулянтной терапии, способной замедлить прогрессирование когнитивных нарушений и снизить риск развития деменции. У пожилых пациентов, которые правильно принимают антикоагулянты, отмечается высокая удовлетворенность лечением и возможность самообслуживания, что критически важно для их качества жизни, говорит Екушева Е.В. Спикер также отметила, что наиболее предпочтительным среди ПОАК, назначаемых в таких случаях, является апиксабан.

«Особенно важно учитывать, что пожилые пациенты, которые сегодня составляют значительное число на наших приемах и являются наиболее быстро растущей категорией, требуют особого внимания. В этом контексте апиксабан выделяется как единственное лекарственное средство, обладающее наибольшей безопасностью среди всех антикоагулянтов, что делает его препаратом первого выбора для данной группы пациентов», – говорит Екушева Е.В.

Результаты исследования реальной клинической практики, в котором анализировался опыт применения ПОАК для профилактики инсульта у пациентов с ФП, также доказывают эффективность и безопасность апиксабана. Согласно данным, полученным в ходе исследования ATHENS, переход на терапию апиксабаном после приема ривароксабана ассоциирован со значительным снижением риска серьезных кровотечений и большей безопасностью для пациентов в долгосрочной перспективе.  Напротив, переход с апиксабана на ривароксабан приводит к значительному увеличению риска кровотечений, инсульта и системной эмболии[5].

[1] Остроумова ОД, Дубинина АВ, Телкова СС, Кочетков АИ, Гаврилова НЕ, Эбзеева ЕЮ, Араблинский АВ, Милованова ОА. Фибрилляция предсердий и полиморбидность: как выбрать идеальный прямой оральный антикоагулянт? Медицинский Совет. 2024;(16):54-62. https://doi.org/10.21518/ms2024-388

[2] «Эликвис». Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. https://webfiles.pfizer.com/file/c3fea001-57b5-4d70-ae70-9795db92ffbc?referrer=ccb731e5-4f2d-4f4a-b2dc-e5e912145fc6

[3] Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SM, Ansell J, Diaz R, Easton JD et al. Apixaban for reduction in stroke and other ThromboemboLic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am Heart J. 2010;159(3):331–339. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2009.07.035.

[4] Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S, Flaker G, Avezum A, Hohnloser SH, Diaz R, Talajic M, Zhu J, Pais P, Budaj A, Parkhomenko A, Jansky P, Commerford P, Tan RS, Sim KH, Lewis BS, Van Mieghem W, Lip GY, Kim JH, Lanas-Zanetti F, Gonzalez-Hermosillo A, Dans AL, Munawar M, O’Donnell M, Lawrence J, Lewis G, Afzal R, Yusuf S; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):806-17. doi: 10.1056/NEJMoa1007432. Epub 2011 Feb 10. PMID: 21309657.

[5] Wayne A. Ray, Cecilia P. Chung, C. Michael Stein, Walter Smalley; Eli Zimmerman, William D. Dupont, Adriana M. Hung, James R. Daugherty, Alyson Dickson, Katherine T. Murray. Association of Rivaroxaban vs Apixaban With Major Ischemic or Hemorrhagic Events in Patients With Atrial Fibrillation. https://www.researchgate.net/publication/357233125_Association_of_Rivaroxaban_vs_Apixaban_With_Major_Ischemic_or_Hemorrhagic_Events_in_Patients_With_Atrial_Fibrillation