Защитить пациентов от слепоты

19 декабря 2022 в Новосибирске состоялось заседание межрегионального проектного офиса «Достижение ключевых показателей программы по борьбе с сахарным диабетом для пациентов с офтальмологическими осложнениями в Новосибирской области». На примере Новосибирской области и Сибирского федерального округа (СФО) специалисты проанализировали механизмы для усовершенствования оказания медицинской помощи пациентам с диабетической ретинопатией (ДР) и диабетическим макулярным отеком (ДМО).

Об офтальмологических осложнениях при сахарном диабете в Новосибирской области, обеспечении лекарственными препаратами, а также перспективах расширения программ диагностики на федеральном и региональном уровнях рассказали заместитель министра здравоохранения Новосибирской области Елена Аксенова, главный эндокринолог Сибирского федерального округа Ирина Бондарь, главный эндокринолог министерства здравоохранения Новосибирской области Олеся Шабельникова, главный офтальмолог регионального Минздрава Анжелла Фурсова, эксперт Росздравнадзора Инна Вейцман, директор Центра социальной экономики Руслан Древаль, эксперт Всероссийского союза пациентов Евгения Синеок.

По статистике, которую привела главный эндокринолог СФО Ирина Бондарь, в регионах округа проживает почти 15 миллионов человек. Заболеваемость сахарным диабетом 1 и 2 типов примерно одинакова по всем регионам, входящим в округ: около 100 тысяч пациентов на субъект РФ. «Из всех регионов у нас выделяется Алтайский край – там самая высокая заболеваемость сахарным диабетом. Причина — природные факторы и многонациональное население, которое генетически имеет высокий риск этого заболевания. Проблема в том, что возраст постановки диагноза все снижается: диабет молодеет. Если мы раньше говорили, что на нарушения углеводного обмена нужно обследовать лиц от 60 и старше, то сегодня порог снизился до 45 лет. И ив этом возрасте сахарный диабет выявляется уже с осложнениями, офтальмологическими или сердечно-сосудистыми», — пояснила она.

При среднем показателе сахарного диабета 2 типа 282,1 случая на 100 тысяч населения в СФО (данные за 2021 год) Алтайский край действительно выделяется: 417,5 случая. В Новосибирской области, к примеру, это 248,4 случая. Эти цифры привела эксперт Росздравнадзора Инна Вейцман. «Ситуация по диабетической ретинопатии в Алтайском крае также непростая. Процент слепоты при сахарном диабете 2 типа вырос с 1,31 процента в 2019 году от общего количества больных с ретинопатией, до 3,18 в 2021. Прошедшая эпидемия ковид привнесла много негативных сосудистых осложнений, в том числе – прогрессирование ретинопатии у таких пациентов», — пояснила она. Согласно публичному отчету НМИЦ эндокринологии за 2020 год, приведенному экспертом, основных проблем лекарственного обеспечения пациентов с сахарным диабетом четыре. Это несоответствие структуры терапии алгоритмам ведения пациентов и клиническим рекомендациям, дублирование льгот, частая смена препаратов в зависимости от закупок и отсутствие выбора препарата у врача и пациента.

О том, как организована специализированная эндокринологическая помощь больным сахарным диабетом на примере Новосибирской области, рассказала главный внештатный специалист эндокринолог Минздрава региона Олеся Шабельникова. Количество пациентов с этим диагнозом, по данным регистра, выросло с 2010 по 2022 год почти в два раза. Средний возраст постановки диагноза в случае с сахарным диабетом 1 типа – 19 лет, 2 типа — 58 лет. Средний возраст пациента с ДР – 36 лет (сахарный диабет 1 типа) и 66 лет (сахарный диабет 2 типа). По словам эксперта, в Новосибирской области в настоящее время функционирует 1 кабинет ДР, созданный на базе эндокринологического центра ГБУЗ НСО «ГНОКБ». «Поскольку Новосибирск расположен на юго-востоке региона и западная часть оказывается «не прикрыта» узкоспециализированной помощью, а сам областной центр достаточно большой по протяженности, то в этом году была разработана дорожная карта. В ее рамках была запланирована организация межрайонных эндокринологических центров как в Новосибирске, так и в области. В том числе – и с открытием кабинетов ДР. Но реализовать это можно будет не раньше 1 квартала 2025 года», — пояснила она.

Как именно организована помощь пациентам с офтальмологическими осложнениями сахарного диабета в Новосибирской области, рассказала главный внештатный специалист офтальмолог Минздрава региона Анжелла Фурсова. «У нас существует приказ о диспансеризации пациентов с патологией органов зрения. И частота осмотров при ДР в этом приказе также четко регламентирована в зависимости от стадии заболевания. Проблема в том, что, если мы не будем активно диагностировать заболевание, пациент придет уже на поздней стадии, поскольку острота зрения — не показатель. А это означает уже серьезные вмешательства, в том числе хирургические», — подчеркнула врач. Одна из важных проблем оказания медпомощи пациентов с офтальмологическими нарушениями при сахарном диабете — несоответствие федерального регистра существующим потребностям. «В нем нет ДМО, нет функциональных показателей, нет данных оптической когерентной томографии – только общие статические данные, которыми мы не можем пользоваться и которые не могут влиять на оказание помощи», — пояснила Анжелла Фурсова, — Что должно вноситься в регистр помимо персональных данных, диагноза? Это то, как течет заболевание, схема терапии вплоть до того, как финансируется лечение».

О необходимости совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом, имеющим офтальмологические осложнения, рассказал директор Центра социальной экономики Руслан Древаль. В России зарегистрировано 10,5 миллиона больных сахарным диабетом. А среди наиболее распространенных осложнений этого заболевания ретинопатия встречается у более чем 30 процентов пациентов: более тяжелым следствием ретинопатии является ДМО, ведущий к необратимой слепоте, в том числе, у людей трудоспособного возраста. «Потеря зрения является крайне важным и тяжелым фактором, потому что она означает и инвалидизацию, и потерю социального статуса. Для нас крайне важно понимание экономического бремени для государства. И если мы говорим о ДР и ДМО, то это 30 и 25 процентов от общего числа пациентов с сахарным диабетом соответственно. Чем тяжелее состояние больного – тем выше стоимость заболевания для государства, — пояснил он, — средневзвешенные затраты на 1 больного с клинически значимым ДМО обоих глаз превышают 1 миллион рублей в год, это огромные деньги. Нам необходимо проводить все возможные профилактические мероприятия, вести диагностический поиск для того, чтобы не допускать развитие таких серьезных инвалидизирующих осложнений».

Результатами социологического исследования, посвященного оценке организации и доступности медицинской помощи пациентам с ДМО в контексте программы государственных гарантий, поделилась эксперт Всероссийского союза пациентов Евгения Синеок: в нем приняли участие как пациенты, так и специалисты. Офтальмологические осложнения чаще всего выявляются у пациентов с сахарным диабетом после самостоятельного обращения к специалисту: у 50 процентов пациентов с ДР и у 82,3 процента пациентов с ДМО. Гораздо меньший процент заболеваний был выявлен после направления пациентов к офтальмологу специалистом-эндокринологом и в ходе регулярных осмотров. Есть проблемы с системой ранней диагностики ДМО в амбулаторно-поликлиническом звене. Доступность приема при дефиците окулистов и эндокринологов участники опроса оценили как низкую, а оснащение поликлиник необходимым для диагностики оборудованием как плохое. Что касается доступности лечения пациентов с ДМО, то оно зависит от региона. В некоторых субъектах РФ пациентам крайне сложно получить направление на бесплатное лечение ли его необходимо очень долго ждать. В результате люди вынуждены обращаться за платными процедурами. «Только 7,1 процента пациентов с ДМО не встречались с проблемами при получении медицинской помощи. Самой заметной является проблема дефицита или отсутствия профильных специалистов в медицинских учреждениях, где наблюдаются пациенты с ДМО, — пояснила Евгения Синеок, — При этом полного отсутствия доступа к лечению мы не выявляли. Стоит отметить и проблему плохой информированности пациентов о возможных осложнениях. С ней напрямую связан вопрос комплаентности — приверженности лечению».

Заместитель министра здравоохранения Новосибирской области Елена Аксенова подвела итог мероприятия и отметила, что фундаментальный вопрос лежит в плоскости своевременного выявления сахарного диабета. По словам, Елены Аксеновой важно вовремя найти признаки нарушения углеводного обмена и не допустить развитие болезни. Кроме того, важным фактором является развитие и ведение школ сахарного диабета, которые направлены на медицинскую профилактику заболевания. Еще один важный аспект — это своевременность постановки на диспансерный учет и наблюдение за пациентами. И здесь должен эффективно работать междисциплинарный подход, поскольку сахарный диабет поражает органы-мишени: пациентов ведут не только эндокринолог или участковый врач-терапевт, но и кардиолог, и невролог, и хирург, и офтальмолог. И в этом ключе крайне важно, чтобы в документе по диспансерному наблюдению в строке «сахарный диабет» было урегулировано, кто ведет пациента, в какие сроки и какой минимальный набор действий врача. «Сегодня красной строкой во время всего мероприятия звучала проблема ведения регистров пациентов. Думаю, что с развитием ВИМИС и интеграции в единую систему, пока все регистры не зайдут в единую вертикаль, что бы ни вносили врачи – хирурги в один регистр, кардиологи в другой регистр и так далее —прозрачного и актуального регистра ждать не приходится. Все-таки крайне важно, чтобы все заболевания вносились в карточку пациента как на амбулаторном этапе, так и на всех этапах ведения пациента. Такой подход, когда мы не гоняемся за нозологиями, а исходим из карточки пациента, в которой как лучики расходятся его заболевания и курирующие врачи-специалисты, позволит эффективно работать по всей системе оказания медицинской помощи пациентам».

По результатам работы межрегионального проектного офиса в Новосибирской области подробно обсужден протокол, а также согласована дорожная карта последующий действий, направленная на дальнейшее совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с офтальмологическими осложнениями сахарного диабета. Документы будут направлены для работы в профильные ведомства, органы законодательной и исполнительной власти различных уровней.

С подробностями о прошедшем событии можно ознакомиться по ссылке.