«Врачей, которые не ошибаются, не существует в природе»

Кандидат медицинских наук Павел Бранд – о врачебных ошибках и врачах, которые не ошибаются.

«Классическое определение врачебной ошибки исключает ее уголовную подсудность. Звучит это определение так: Врачебная ошибка — незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность. Как-то странно судить человека за заблуждения. Так можно и за религиозные убеждения начать судить…

Самое сложное – это определить отсутствие халатности и недобросовестности в действиях врача. К сожалению, иногда это почти невыполнимая задача. Сложность связана с тем, что врач, зачастую, принимает решение единолично, без возможности посоветоваться, заглянуть в литературу, отказаться от принятия решения. В то время как оцениваются его действия постфактум, когда данных больше и время не поджимает.

Для облегчения работы врача существуют стандарты, алгоритмы, протоколы, рекомендации, гайдлайны, но они работают далеко не всегда и имеют существенные ограничения применения из-за того, что каждый пациент уникален, медицина динамично развивается и стандарты за ней не поспевают, в гайдлайнах частенько встречаются нечеткие формулировки, такие как «может быть эффективно», «недостаточно данных» и т.д… Хотя четкое соблюдение протоколов и алгоритмов в экстренной ситуации позволяет существенно сократить число врачебных ошибок. Беда в том, что в России не принята концепция доказательности в медицине, а соответственно, международные протоколы и гайдлайны не имеют юридической силы, те же, что приняты в России, в большинстве своем морально устарели, либо не имеют отношения к объективной реальности. Тем не менее, российские стандарты и порядки оказания медицинской помощи, а теперь и клинические рекомендации, обязательны к исполнению, что само по себе может приводить к большому количеству ошибок.

Так чем же врачебная ошибка отличается от любой другой профессиональной ошибки?

Возьмем для наглядности те сферы профессиональной деятельности, где ошибки могут потенциально привести к человеческим жертвам. Строительство и авто/самолетостроение. Строители и инженеры тоже ошибаются. Их ошибки могут быть гораздо более опасны, чем ошибка врача, ведь падение высотного здания или авиакатастрофа могут унести сотни и тысячи жизней. Тем не менее, строителей и авиаинженеров судят за ошибки, а врачей нет. С чем же связана такая несправедливость? А связана она с тем, что все действия строителя и инженера поддаются математическому анализу. Все можно учесть и посчитать. Математика – точная наука, которая позволяет до сотых долей миллиметра рассчитать длину крыла или вычислить прочность балки. Если ошибся в расчётах и это привело к жертвам, добро пожаловать в суд. В математике дважды два всегда четыре. В медицине же, дважды два далеко не всегда четыре, чаще всего пять, периодически семь, а иногда и сто сорок восемь.

Одно и тоже заболевание может проявить себя совершенно по-разному у разных пациентов. Один и тот же симптом может встречаться при сотне заболеваний. Одно и тоже лекарство может прекрасно переносится одним пациентом и вызывать тяжелейшие побочные эффекты у другого. Анализы могут ничего не показывать при яркой клинической картине и быть совершенно ужасающими при внешнем благополучии. Во многих ситуациях врач вынужден опираться на опыт и интуицию, а не на расчеты или стандарты.

На производстве можно наладить контроль. Проверять каждую гайку, каждую деталь и делать это автоматически. И то, иногда случается брак. Мы знаем, что даже автомобили самых лучших брендов периодически отзываются из-за заводского брака. В медицине такой контроль невозможен. Критерии качества медицинской помощи неочевидны и, зачастую, неприменимы. Как, например, оценить качество паллиативной помощи? Или качество лечения рассеянного склероза, который имеет очень разные формы и их течение практически не зависит от врачей? Или качество химиотерапии, которая может вызывать и вызывает множество побочных эффектов, при этом совершенно необязательно продлевает жизнь? Ставить же контролера над каждым врачом экономически и медицински нецелесообразно…

Мы же не судим историков и синоптиков, не судим юристов и учителей, хотя их ошибки тоже могут приводить к фатальным последствиям, но всем понятно, что они имеют право на ошибку, ведь в их специальностях ничего нельзя сказать наверняка… Нам никогда не придет в голову судить сапера, которые не смог разминировать бомбу, взрыв которой привел к гибели людей. Даже если сам сапер выживет… Или пожарного, который не смог вынести ребенка из огня. Почему же мы хотим судить врачей за врачебные ошибки?

Особняком стоят водительские ошибки. Они тоже не поддаются расчетам и у водителя тоже может быть ограниченный временной промежуток на принятие решения, цена которого человеческая жизнь. Правда функций у водителя поменьше — руль вправо-влево, да 2-3 педали, плюс понятные и четко прописанные правила дорожного движения, которые должны быть выучены наизусть для получения прав.

Тем не менее водителей судят. А судят их потому, что водитель, садясь за руль добровольно берет на себя ответственность. Если плохо себя почувствовал или не в настроении может оставить машину и поехать на автобусе или на метро. Водители же профессиональные ограничены по времени беспрерывного вождения (обычно 8 часов), как раз во избежание ошибок. Врач же не имеет возможности не делать операцию в экстренной ситуации, поскольку будет обвинен в преступном бездействии. И всю необходимую для работы информацию выучить наизусть не может. Объема памяти не хватит… Длительность рабочего дня у врача от 6 до 36 часов.

Несомненно, существуют некомпетентные, грубые, халатные и недобросовестные врачи. Их немало. А вот определить такого врача бывает крайне непросто. Для того, чтобы выявлять таких врачей и отстранять от врачебной практики необходимо крепкое профессиональное сообщество, которого нет и в ближайшее время не предвидится, но это не означает, что его нужно заменить на Следственный Комитет.

Обсуждая врачебные ошибки следует помнить, что врачей, которые не ошибаются, не существует в природе. А главное, что врач тоже человек, а не богоподобное существо в белом халате», — написал Павел Бранд на своей странице в Фейсбук.