В Минздраве задумались о модернизации системы контроля в ОМС

Минздрав отправил письмо с идеями, сформированными ФФОМС, Счетной палате как ответ на предложения аудиторов относительно улучшения методик проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и качества медпомощи (ЭКМП). СП составила заключение после проведения в 2021 году «Анализа системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС». Первыми на деловую переписку обратили внимание «Известия».

В Счетной палате остались недовольны тем, что МЭЭ и ЭКМП проводятся страховыми медорганизациями «случайным образом по однородным группам», что не способствует профилактике нарушений. Кроме того, «значительная» часть нарушений касалась не дефектов в лечении, а ошибок в ведении меддокументации.

Минздрав и ФФОМС подготовили поправки в приказ №231н от 19 марта 2021 года «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС». В алгоритме проверок, предполагают регуляторы, будет учитываться частота нарушений и указаны категории вероятности их возникновения «по принципу установления нозологических и экономических рисковых зон», пояснили Vademecum в Счетной палате. В СП позитивно смотрят на инициативу профильных ведомств, прогнозируя, что ее внедрение повысит объективность и качество экспертиз.

Среди возможных приоритетных областей для прицельного аудита – ишемическая болезнь сердца, некоторые виды онкозаболеваний, болезни щитовидной железы, пневмония, болезни органов пищеварения и мочеполовой системы, гепатит С, а также заболевания, влияющие на репродуктивную функцию и случаи ЭКО. Приоритетами для проверки целевых трат бюджетных средств могут стать, среди прочего, необоснованные случаи госпитализации.

Приказ №231 уже содержит семь специфичных критериев для выборочной проверки счетов клиник. Среди маркеров, например, невключение в группу диспансерного наблюдения, госпитализации лица, медпомощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля, повторные обращения по поводу одного и того же заболевания. Также под МЭЭ либо ЭКМП попадают все счета с летальным исходом, по профилю «онкология», случаи лечения COVID-19 и ЭКО.

МЭЭ, как и ЭКМП бывают плановые и внеплановые, для инициации последних также прописана своя система сигналов. При этом есть минимальное количество экспертиз, которые проводятся в течение года – 2-6% от всех счетов для МЭЭ и 0,5-1,5% для ЭКМП.

В июне 2023 года ФФОМС отправил территориальным фондам ОМС инструкцию-разъяснение о том, кого и при каких случаях можно привлекать для проведения экспертизы качества медпомощи. О таком документе просили сами ТФОМС.

Фонд отчитывался, что в 2022 году клиникам выдали чуть больше, чем годом ранее, штрафов после МЭЭ и ЭКМП – 23,1 млрд рублей против 19,2 млрд рублей в 2021-м.

Минздрав отправил письмо с идеями, сформированными ФФОМС, Счетной палате как ответ на предложения аудиторов относительно улучшения методик проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и качества медпомощи (ЭКМП). СП составила заключение после проведения в 2021 году «Анализа системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС». Первыми на деловую переписку обратили внимание «Известия».

В Счетной палате остались недовольны тем, что МЭЭ и ЭКМП проводятся страховыми медорганизациями «случайным образом по однородным группам», что не способствует профилактике нарушений. Кроме того, «значительная» часть нарушений касалась не дефектов в лечении, а ошибок в ведении меддокументации.

Минздрав и ФФОМС подготовили поправки в приказ №231н от 19 марта 2021 года «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС». В алгоритме проверок, предполагают регуляторы, будет учитываться частота нарушений и указаны категории вероятности их возникновения «по принципу установления нозологических и экономических рисковых зон», пояснили Vademecum в Счетной палате. В СП позитивно смотрят на инициативу профильных ведомств, прогнозируя, что ее внедрение повысит объективность и качество экспертиз.

Среди возможных приоритетных областей для прицельного аудита – ишемическая болезнь сердца, некоторые виды онкозаболеваний, болезни щитовидной железы, пневмония, болезни органов пищеварения и мочеполовой системы, гепатит С, а также заболевания, влияющие на репродуктивную функцию и случаи ЭКО. Приоритетами для проверки целевых трат бюджетных средств могут стать, среди прочего, необоснованные случаи госпитализации.

Приказ №231 уже содержит семь специфичных критериев для выборочной проверки счетов клиник. Среди маркеров, например, невключение в группу диспансерного наблюдения, госпитализации лица, медпомощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля, повторные обращения по поводу одного и того же заболевания. Также под МЭЭ либо ЭКМП попадают все счета с летальным исходом, по профилю «онкология», случаи лечения COVID-19 и ЭКО.

МЭЭ, как и ЭКМП бывают плановые и внеплановые, для инициации последних также прописана своя система сигналов. При этом есть минимальное количество экспертиз, которые проводятся в течение года – 2-6% от всех счетов для МЭЭ и 0,5-1,5% для ЭКМП.

В июне 2023 года ФФОМС отправил территориальным фондам ОМС инструкцию-разъяснение о том, кого и при каких случаях можно привлекать для проведения экспертизы качества медпомощи. О таком документе просили сами ТФОМС.

Фонд отчитывался, что в 2022 году клиникам выдали чуть больше, чем годом ранее, штрафов после МЭЭ и ЭКМП – 23,1 млрд рублей против 19,2 млрд рублей в 2021-м.