В 2022-2023 годах суды отказали Fresenius в оплате диализа «иногородним» на 82 млн рублей

В 2022-2023 годах, подсчитал Vademecum, юрлица крупнейшей российской сети диализных центров Fresenius NephroCare в Москве, Московской области, Санкт-Петербурге и Астрахани подали 14 исков к территориальным фондам ОМС с требованием оплатить диализ, проведенный пациентам из других регионов, либо отменить штрафы терфондов после проверки потраченных на такое лечение средств ОМС. На 22 мая 2023 года по 10 искам приняты решения в первой инстанции.

Волна судебных разбирательств началась из-за того, что территориальные фонды отказываются и формально по №326-ФЗ, Правилам ОМС и Приказу Минздрава от 21.12.2012 №1342н не должны оплачивать медпомощь без направления из организации, к которой пациент прикреплен на первичное обслуживание. Это может быть как поликлиника в регионе, где пациент застрахован, так и клиника в субъекте, куда пациент только что прибыл на лечение. Фактически пациенты, диализ которым не оплатили, прибыли в другой регион и самостоятельно получили направление в иных местных клиниках, не переприкрепившись, включая сами центры Fresenuis.

В 2020-2021 годах Fresenius удалось взыскать минимум 58 млн рублей по таким делам, однако ситуация изменилась в 2022-2023 годах, когда суды либо сразу отказали во взыскании, либо отменили решения предыдущих инстанций на общую сумму 82,4 млн рублей.

Ранее аргументация судов сводилась к тому, что диализ как неотложную процедуру нельзя было перенести на другое время, также нельзя было отказать пациентам в бесплатном обслуживании, как то гласит №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ». Эти же аргументы в последующем оспаривались тем, что пациент вправе обратиться в любую клинику любого региона на диализ по ОМС, но в правильном нормативном порядке, позволяющем соблюсти финансовый баланс системы ОМС.

Так, в деле о взыскании 11,7 млн рублей с ТФОМС Московской области первая инстанция указала: «истец (Fresenius) не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи до следующего отчетного месяца, так как это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов, в отличие от других видов помощи». Апелляционный суд позже указал другое: формально диализ – плановая процедура, которая относится к специализированной (а не неотложной, экстренной) медпомощи, а, значит, может быть спланирована и перенесена.

По другому иску с суммой 15,4 млн рублей к Московскому городскому фонду ОМС апелляционный суд подчеркнул, что соблюдение порядка по приказу №1342н позволяет ТФОМС «эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь». Это решение Fresenius сейчас оспаривает в Верховном суде (ВС) РФ.

Сложившаяся тенденция уже нашла отражение в других судебных определениях, которые публикуются с 2022 года. В июле 2022 года ВС вынес знаковое решение по делу клиники «МегаМедикл» о взыскании средств за медпомощь без направления из «родного» региона. Юридическая значимость документа в том, что ВС отменил решения сразу трех нижестоящих инстанций, которые иск организации удовлетворили.

В начале 2023 года московский арбитраж отказал в иске диализной клиники «НИИ клинической медицины», которая пыталась оспорить решение местной комиссии по разработке терпрограммы ОМС. По мнению истца, комиссия незаконно отказалась выделить допобъемы на гемодиализ нескольким пациентам. Судья же указал, что пациенты не могли самовольно прийти на диализ за счет ОМС в обход нормативных документов Москвы и решений комиссии, поэтому клиника гипотетически могла поставить их в очередь. Гемодиализ относится не к экстренной, а к специализированной медпомощи, значит, его оказание, по нормативной логике, можно перенести, постановил, как и в случае с Fresenius, суд.

В 2022-2023 годах, подсчитал Vademecum, юрлица крупнейшей российской сети диализных центров Fresenius NephroCare в Москве, Московской области, Санкт-Петербурге и Астрахани подали 14 исков к территориальным фондам ОМС с требованием оплатить диализ, проведенный пациентам из других регионов, либо отменить штрафы терфондов после проверки потраченных на такое лечение средств ОМС. На 22 мая 2023 года по 10 искам приняты решения в первой инстанции.

Волна судебных разбирательств началась из-за того, что территориальные фонды отказываются и формально по №326-ФЗ, Правилам ОМС и Приказу Минздрава от 21.12.2012 №1342н не должны оплачивать медпомощь без направления из организации, к которой пациент прикреплен на первичное обслуживание. Это может быть как поликлиника в регионе, где пациент застрахован, так и клиника в субъекте, куда пациент только что прибыл на лечение. Фактически пациенты, диализ которым не оплатили, прибыли в другой регион и самостоятельно получили направление в иных местных клиниках, не переприкрепившись, включая сами центры Fresenuis.

В 2020-2021 годах Fresenius удалось взыскать минимум 58 млн рублей по таким делам, однако ситуация изменилась в 2022-2023 годах, когда суды либо сразу отказали во взыскании, либо отменили решения предыдущих инстанций на общую сумму 82,4 млн рублей.

Ранее аргументация судов сводилась к тому, что диализ как неотложную процедуру нельзя было перенести на другое время, также нельзя было отказать пациентам в бесплатном обслуживании, как то гласит №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ». Эти же аргументы в последующем оспаривались тем, что пациент вправе обратиться в любую клинику любого региона на диализ по ОМС, но в правильном нормативном порядке, позволяющем соблюсти финансовый баланс системы ОМС.

Так, в деле о взыскании 11,7 млн рублей с ТФОМС Московской области первая инстанция указала: «истец (Fresenius) не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи до следующего отчетного месяца, так как это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов, в отличие от других видов помощи». Апелляционный суд позже указал другое: формально диализ – плановая процедура, которая относится к специализированной (а не неотложной, экстренной) медпомощи, а, значит, может быть спланирована и перенесена.

По другому иску с суммой 15,4 млн рублей к Московскому городскому фонду ОМС апелляционный суд подчеркнул, что соблюдение порядка по приказу №1342н позволяет ТФОМС «эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь». Это решение Fresenius сейчас оспаривает в Верховном суде (ВС) РФ.

Сложившаяся тенденция уже нашла отражение в других судебных определениях, которые публикуются с 2022 года. В июле 2022 года ВС вынес знаковое решение по делу клиники «МегаМедикл» о взыскании средств за медпомощь без направления из «родного» региона. Юридическая значимость документа в том, что ВС отменил решения сразу трех нижестоящих инстанций, которые иск организации удовлетворили.

В начале 2023 года московский арбитраж отказал в иске диализной клиники «НИИ клинической медицины», которая пыталась оспорить решение местной комиссии по разработке терпрограммы ОМС. По мнению истца, комиссия незаконно отказалась выделить допобъемы на гемодиализ нескольким пациентам. Судья же указал, что пациенты не могли самовольно прийти на диализ за счет ОМС в обход нормативных документов Москвы и решений комиссии, поэтому клиника гипотетически могла поставить их в очередь. Гемодиализ относится не к экстренной, а к специализированной медпомощи, значит, его оказание, по нормативной логике, можно перенести, постановил, как и в случае с Fresenius, суд.