Угроза или улучшенная реабилитация: чем грозит реформа психиатрии

Сторонники реформы считают, что это поможет больным преодолеть страх перед врачами, противники опасаются, что они могут выпасть из поля зрения медиков и стать серьезной угрозой безопасности.

Не повлечет ли гуманизация психиатрии рост числа таких историй и как в идеале должна работать модернизированная система — разбирались «Известия».

В 2013 году ВОЗ разработала план действий в области психического здоровья до 2020 года, где предлагалось свести к минимуму принудительные госпитализации, сократить число коек для таких пациентов в больницах и перейти к системе лечения по месту жительства. Реализовывать всё это предлагалось постепенно. В первую очередь рекомендовалось разработать механизм закрытия психиатрических учреждений продолжительного пребывания, организовать амбулаторное обслуживание, отделения для госпитализированных во всех больницах общего профиля, выездные службы и службы поддержки на дому.

Внестационарное лечение психических расстройств в России нельзя назвать новшеством. В законе «О психиатрической помощи» 1992 года был прописан порядок работы амбулаторных служб. Уже тогда наряду с круглосуточными стационарами существовали и дневные отделения, где пациенты могли пройти необходимые процедуры, а на ночь отправиться домой.

Однако, такое лечение было не особо эффективным: пациент проходил лечение в диспансере и периодически при необходимости направлялся в стационар, медучреждения были не связаны, поэтому, по сути, больной наблюдался у двух разных врачей и, порой, получал совершенно противоположное лечение. Это сказывалось на пациенте.

С 2013 года в России начали выстраивать современную модель психиатрии, в основе которой лежит взаимодействие между этими организациями и разделение задач. Классический стационар — для пациентов в крайне тяжелом состоянии (по оценкам специалистов, их процент от общего числа людей с психическими расстройствами невелик) и амбулатория — для всех остальных.

«Для большинства больных наиболее комфортно амбулаторное лечение, без утраты связи с социумом, — полагает Михаил Левин, заместитель главного врача по медицинской части ПКБ № 4. — У него есть разные формы. Наиболее приближены к круглосуточному больничному наблюдению дневные стационары, располагающиеся на базе районных диспансеров. Здесь оказывают и медикаментозную помощь, и помощь психолога, предоставляют питание и некую занятость — начиная от просмотра передач, заканчивая тренингами по развитию мелкой моторики. При этом человек ночует дома и не ограничен стенами больницы».

Часто дневной стационар — этап реабилитации, следующий после выписки из больницы. Для тех, кто в силу каких-либо причин не может самостоятельно прийти в диспансер, существует отделение интенсивного оказания психиатрической помощи. Врачи этой службы приезжают к больному на дом.

«Кроме того, в системе существует такой формат, как МРО, или медико-реабилитационное отделение. В первую очередь он направлен на ту категорию пациентов, кто относительно стабилен в своем психическом состоянии, но утратил социальные связи, имеет нарушения навыков самообслуживания. Они получают более активную психологическую поддержку, работают с психотерапевтами, работают в группах с психологами. С привлечением и приглашением родственников, если есть на то желание», — отмечает Михаил Левин.

Опасение вызывает то, что не все пациенты после выписки продолжают лечение амбулаторно, а рекомендованные сроки среднего пребывания в стационаре стали сокращаться.

«Часто они недостаточны для того, чтобы вывести пациента из острого состояния, — отмечает Вячеслав Ряховский, заместитель главного врача ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». — Когда администрация стремится их соблюдать, выходит, что выписываются недолеченные пациенты».

Закон позволяет установить определенный контроль только в отношении лиц, страдающих хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми или часто обостряющимися проявлениями. «После стационара пациент продолжает наблюдаться у участкового врача-психиатра, который следит за его состоянием, если нужно корректирует лечение, оказывает необходимую помощь. По закону, диспансерное наблюдение позволяет пригласить пациента на осмотр. Любые другие формы требуют, чтобы пациент пришел сам», — объясняет Михаил Левин.

Принудительное амбулаторное лечение назначается только решением суда и только в отношении некоторых преступников. Но как именно осуществляется этот процесс, по словам юриста Юрия Телегина, неясно.

Если человек не нарушил закон, то принудительная госпитализация возможна только в том случае, если тяжёлое психрасстройство больного представляет опасность для него или окружающих.

Для того чтобы эта категория лиц после выписки из стационара продолжала заниматься своим здоровьем, в больницах начинают развивать программы психообразования.

«В процессе лечения пациента и психиатры, и психотерапевты, и психологи объясняют ему, что и почему необходимо принимать, какие есть побочные эффекты, что случится, если прекратить прием лекарств, как заранее почувствовать обострение и своевременно обратиться за помощью, — объясняет Лариса Бурыгина. — Такие лекции проводятся еще и для родственников, которым важно понять, где патологические особенности, где особенности характера человека, как вообще с ним себя вести».

Реформы в психиатрии всегда сопровождались громкими скандалами, связанными с закрытием больниц. И действительно, количество этих лечебных учреждений в Москве с 2013 года сократилось в разы. Более чем из десятка остались три психиатрических объединения с прикрепленным населением, два научно-практических центра, один психоневрологический диспансер, обслуживающий Зеленоград, и одна специализированная больница для принудительного лечения.

По словам Антона Масякина, заместителя главного врача по медицинской части психиатрической клинической больницы № 1, сокращение числа больниц связано с уменьшением коечного фонда, который на протяжении многих лет использовался неэффективно. Во многих учреждениях пациенты оставались значительно дольше необходимого срока или вовсе без показаний для госпитализации. «Все-таки стационар — для оказания экстренной помощи. У нас давно, еще с советских времен, было распространено «пойти в больницу покапаться». Тем самым блокировались койки для тех, кто в этом действительно нуждается, — рассказал специалист «Известиям». — У нас похожая ситуация. Кому-то просто нужны тепло, уход, питание. Кто-то хочет обратиться в силу психического состояния, но оно, как выясняется, не требует лечения в условиях стационара. Таким людям помощь будет оказана в других формах».

Такого же мнения придерживается и главврач ПКБ № 4 Лариса Бурыгина: «Раньше было очень много свободных коек, на которых никто не лежал. Когда всё пересчитали, оказалось, что социальных коек нужно больше, чем психиатрических. Тогда больницы № 10, № 15, № 2 были переданы департаменту социальной защиты для психоневрологических интернатов. Население стареет, больше пациентов с деменцией, плюс не у всех есть возможность ухаживать за своими престарелыми родственниками. Для них необходимы ПНИ (психоневрологические интернаты. — Ред.)».

Опасения у психиатров вызывает главным образом то, что такие преобразования нередко сопровождаются уходом из больниц персонала, дефицит которого медицина и так испытывает в последние годы. На одного участкового врача в психоневрологическом диспансере в среднем приходится 200–300 пациентов. При этом предполагается, что с каждым из них специалист проводит серьезную и кропотливую работу.

По мнению экспертов, российская психиатрическая система действительно постепенно меняется в сторону европейской традиции, становится более открытой и многопрофильной. Однако до массового распространения и полноценного ее запуска еще далеко. Проект, несмотря на экономию за счет сокращения числа больничных коек, потребует значительных финансовых вливаний. Помимо перепрофилирования больниц необходимо значительное расширение сети амбулаторных служб, решение вопросов сопровождения пациентов и серьезное увеличение штата работников.

Сторонники реформы считают, что это поможет больным преодолеть страх перед врачами, противники опасаются, что они могут выпасть из поля зрения медиков и стать серьезной угрозой безопасности.

Не повлечет ли гуманизация психиатрии рост числа таких историй и как в идеале должна работать модернизированная система — разбирались «Известия».

В 2013 году ВОЗ разработала план действий в области психического здоровья до 2020 года, где предлагалось свести к минимуму принудительные госпитализации, сократить число коек для таких пациентов в больницах и перейти к системе лечения по месту жительства. Реализовывать всё это предлагалось постепенно. В первую очередь рекомендовалось разработать механизм закрытия психиатрических учреждений продолжительного пребывания, организовать амбулаторное обслуживание, отделения для госпитализированных во всех больницах общего профиля, выездные службы и службы поддержки на дому.

Внестационарное лечение психических расстройств в России нельзя назвать новшеством. В законе «О психиатрической помощи» 1992 года был прописан порядок работы амбулаторных служб. Уже тогда наряду с круглосуточными стационарами существовали и дневные отделения, где пациенты могли пройти необходимые процедуры, а на ночь отправиться домой.

Однако, такое лечение было не особо эффективным: пациент проходил лечение в диспансере и периодически при необходимости направлялся в стационар, медучреждения были не связаны, поэтому, по сути, больной наблюдался у двух разных врачей и, порой, получал совершенно противоположное лечение. Это сказывалось на пациенте.

С 2013 года в России начали выстраивать современную модель психиатрии, в основе которой лежит взаимодействие между этими организациями и разделение задач. Классический стационар — для пациентов в крайне тяжелом состоянии (по оценкам специалистов, их процент от общего числа людей с психическими расстройствами невелик) и амбулатория — для всех остальных.

«Для большинства больных наиболее комфортно амбулаторное лечение, без утраты связи с социумом, — полагает Михаил Левин, заместитель главного врача по медицинской части ПКБ № 4. — У него есть разные формы. Наиболее приближены к круглосуточному больничному наблюдению дневные стационары, располагающиеся на базе районных диспансеров. Здесь оказывают и медикаментозную помощь, и помощь психолога, предоставляют питание и некую занятость — начиная от просмотра передач, заканчивая тренингами по развитию мелкой моторики. При этом человек ночует дома и не ограничен стенами больницы».

Часто дневной стационар — этап реабилитации, следующий после выписки из больницы. Для тех, кто в силу каких-либо причин не может самостоятельно прийти в диспансер, существует отделение интенсивного оказания психиатрической помощи. Врачи этой службы приезжают к больному на дом.

«Кроме того, в системе существует такой формат, как МРО, или медико-реабилитационное отделение. В первую очередь он направлен на ту категорию пациентов, кто относительно стабилен в своем психическом состоянии, но утратил социальные связи, имеет нарушения навыков самообслуживания. Они получают более активную психологическую поддержку, работают с психотерапевтами, работают в группах с психологами. С привлечением и приглашением родственников, если есть на то желание», — отмечает Михаил Левин.

Опасение вызывает то, что не все пациенты после выписки продолжают лечение амбулаторно, а рекомендованные сроки среднего пребывания в стационаре стали сокращаться.

«Часто они недостаточны для того, чтобы вывести пациента из острого состояния, — отмечает Вячеслав Ряховский, заместитель главного врача ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». — Когда администрация стремится их соблюдать, выходит, что выписываются недолеченные пациенты».

Закон позволяет установить определенный контроль только в отношении лиц, страдающих хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми или часто обостряющимися проявлениями. «После стационара пациент продолжает наблюдаться у участкового врача-психиатра, который следит за его состоянием, если нужно корректирует лечение, оказывает необходимую помощь. По закону, диспансерное наблюдение позволяет пригласить пациента на осмотр. Любые другие формы требуют, чтобы пациент пришел сам», — объясняет Михаил Левин.

Принудительное амбулаторное лечение назначается только решением суда и только в отношении некоторых преступников. Но как именно осуществляется этот процесс, по словам юриста Юрия Телегина, неясно.

Если человек не нарушил закон, то принудительная госпитализация возможна только в том случае, если тяжёлое психрасстройство больного представляет опасность для него или окружающих.

Для того чтобы эта категория лиц после выписки из стационара продолжала заниматься своим здоровьем, в больницах начинают развивать программы психообразования.

«В процессе лечения пациента и психиатры, и психотерапевты, и психологи объясняют ему, что и почему необходимо принимать, какие есть побочные эффекты, что случится, если прекратить прием лекарств, как заранее почувствовать обострение и своевременно обратиться за помощью, — объясняет Лариса Бурыгина. — Такие лекции проводятся еще и для родственников, которым важно понять, где патологические особенности, где особенности характера человека, как вообще с ним себя вести».

Реформы в психиатрии всегда сопровождались громкими скандалами, связанными с закрытием больниц. И действительно, количество этих лечебных учреждений в Москве с 2013 года сократилось в разы. Более чем из десятка остались три психиатрических объединения с прикрепленным населением, два научно-практических центра, один психоневрологический диспансер, обслуживающий Зеленоград, и одна специализированная больница для принудительного лечения.

По словам Антона Масякина, заместителя главного врача по медицинской части психиатрической клинической больницы № 1, сокращение числа больниц связано с уменьшением коечного фонда, который на протяжении многих лет использовался неэффективно. Во многих учреждениях пациенты оставались значительно дольше необходимого срока или вовсе без показаний для госпитализации. «Все-таки стационар — для оказания экстренной помощи. У нас давно, еще с советских времен, было распространено «пойти в больницу покапаться». Тем самым блокировались койки для тех, кто в этом действительно нуждается, — рассказал специалист «Известиям». — У нас похожая ситуация. Кому-то просто нужны тепло, уход, питание. Кто-то хочет обратиться в силу психического состояния, но оно, как выясняется, не требует лечения в условиях стационара. Таким людям помощь будет оказана в других формах».

Такого же мнения придерживается и главврач ПКБ № 4 Лариса Бурыгина: «Раньше было очень много свободных коек, на которых никто не лежал. Когда всё пересчитали, оказалось, что социальных коек нужно больше, чем психиатрических. Тогда больницы № 10, № 15, № 2 были переданы департаменту социальной защиты для психоневрологических интернатов. Население стареет, больше пациентов с деменцией, плюс не у всех есть возможность ухаживать за своими престарелыми родственниками. Для них необходимы ПНИ (психоневрологические интернаты. — Ред.)».

Опасения у психиатров вызывает главным образом то, что такие преобразования нередко сопровождаются уходом из больниц персонала, дефицит которого медицина и так испытывает в последние годы. На одного участкового врача в психоневрологическом диспансере в среднем приходится 200–300 пациентов. При этом предполагается, что с каждым из них специалист проводит серьезную и кропотливую работу.

По мнению экспертов, российская психиатрическая система действительно постепенно меняется в сторону европейской традиции, становится более открытой и многопрофильной. Однако до массового распространения и полноценного ее запуска еще далеко. Проект, несмотря на экономию за счет сокращения числа больничных коек, потребует значительных финансовых вливаний. Помимо перепрофилирования больниц необходимо значительное расширение сети амбулаторных служб, решение вопросов сопровождения пациентов и серьезное увеличение штата работников.