Участковый против депрессии: реакция врачей

Главный внештатный психиатр города Москвы в конце июля предложил переучить участковых терапевтов и врачей общей практики, чтобы они могли диагностировать у пациентов депрессию и другие подобные расстройства и лечить их — в том числе и назначая антидепрессанты. МедНовости тогда попросили комментарий у доктора Максима Сологуба, психиатра, заведующего стационарным отделением Центра изучения расстройств пищевого поведения. Тот был в ужасе от этой идеи: антидепрессанты — сложные лекарства с множеством побочных эффектов, а депрессию невозможно вылечить одними лекарствами без психотерапии. Затем мы опубликовали этот текст в медицинском сообществе ВрачиРФ, где разгорелась содержательная дискуссия, высказались и психиатры, и неврологи, и терапевты. Ниже — фрагменты этого обсуждения.

ВрачиРФ — профессиональное сообщество, социальная сеть, в которой общаются только врачи и фармацевты с высшим образованием. Некоторые из них представляются там полным именем, некоторые придумывают ники.

Алексей Евгеньевич Бобров, психиатр

Ситуация с целым рядом психических расстройств, которые обычно относят к пограничным, функциональным и психосоматическим в стране сложная. От 40 о 60% пациентов поликлиник и стационаров имеют такие расстройства, сопутствующие соматической патологии. Закрывать на это глаза участковым врачам нельзя. Все эти межведомственные разборки в отношении «могут или не могут» диагностировать и лечить депрессию, тревогу и деменцию участковые врачи и врачи непсихиатры — пустое, бюрократическое занятие, граничащее со словоблудием. Мы должны понять, что живем в эру психических эпидемий, и зарывать голову в песок врачам — непростительно. Конечно, решение этого вопроса в конечном счете упирается в несовершенство имеющейся модели здравоохранения и подготовки врачей. На этот счет имеются достаточно конкретные предложения, о которых почему-то не говорят. Просто так с участковый врач, конечно, не станет лечить психические расстройства. Он должен пройти подготовку, хотя бы в рамках 16-32 часового усовершенствования. Собственно в этом и состоит идея, которую высказывает главный психиатр.

Михаил Владимирович Биккель, психиатр

Алексей Евгеньевич Бобров, психиатр

От стратификации мы не уйдем пока есть рыночная экономика, а здравоохранение и особенно психотерапия остается сферой услуг, направленных на повышение качества жизни. В Германии 10% врачей непсихиатров прошли курсы по психотерапии, и это оказалось весьма полезным как для больных, так и дл самих врачей. Около 2/3 рецептов на антидепрессанты в развитых странах выписывают врачи, не являющиеся психиатрами. В нашей стране до недавнего времени бензодиазепины и френолон с меллерилом текли рекой в поликлиниках. Никаких «особых» трагедий от этого не было. Я полагаю, что не надо в этой сфере сгущать краски. На самом деле плохо то, что эта проблема замалчивается, кабинеты психотерапии в поликлиниках закрываются, а психотерапевтическая служба развалилась.

… В отличие от врачей в развитых странах, отечественные медики как бы «не видят» психических расстройств. Наша основания задача — повысить психиатрическую и психологическую компетентность врачей и создать условиях для того, чтобы они занимались ведением больных в несложных случаях (коих большинство) под наблюдением психотерапевта. Больные боятся психиатров примерно также, как и врачи. Эти страхи необходимо развеять. Похоже, что вся эта стигматизация стоит нашему народу очень больших денег (лишние обследования, неадекватное лечение, осложнения, вовлечение родственников и семей, потеря трудоспособности).

Viktor Yatsynovich, психиатр

Все не так сложно и эмоционально особенно если вспомнить о наших пациентах. Все, что нужно, — это предложить терапевтам первичный тест из 9-10 вопросов, на которые пациент сможет ответить за 2-3 минуты перед приемом, и терапевт сможет начать лечение,если чувствует себя уверенно, если нет — направит к психиатру. Обучить врачей ступеням распознавания и начального лечения депрессии несложно и не займет много времени, но пациенты смогут получить лечение гораздо раньше. Также было бы здорово для терапевтов иметь доступ к психиатру для возможного обсуждения лечения и неотложных вопросов. Эта модель приближения психиатрии и терапии зарекомендовала себя как наиболее эффективная и начала внедряться в ряде других стран.

Иван Ивапнович Потлога, психиатр, нарколог, детский психиатр

Считаю, что только союз психиатра и участкового врача, может принести успех в лечении депрессий. Конечно неплохо подключить психолога, только где его возьмешь? Мы же не Москва, где психологов — пруд  пруди. Вот и ходит «депрессия» по врачам разных специальностей. Почему с участковым врачом? — так только хороший уч. врач знает истинное положение дел больного.

Одними антидепрессантами депрессию не снять — это и работа и безработица, семья и т.п.

Михаил Владимирович Биккель

Антидепрессанты не исправляют когнитивных искажений, иррациональных верований и дисфункциональных схем (что знают об этом собственно и только психиатры?), т.е. сколько бы пациент не принимал антидепрессанты, стандартные мишени психотерапии останутся не затронутыми, а значит будут вновь и вновь источниками невротических переживаний.

Paraцеtaмол, врач общей практики.

В 2006-2007 г.г. я, ВОП, проводил анкетирование своих пациентов по шкале Гамильтон. За год обследовал 91% приписного населения. Результат — у 63% обследованных на основе анкетирования диагностирована депрессия, у большинства — ситуационного генеза.

Пациенты, которые активно «сотрудничали» со мной — имеется в виду лечение, через 2-3 месяца отмечали улучшение самочувствия .

Данные моего исследования были доложены на 8-м Балтийском Форуме в Юрмале (Литва). И в дополнении — во всех странах ЕС и Америки лечением и диагностикой депрессий занимаются ВОП.

Михаил Владимирович Биккель

Уже в курсе. Процитирую Сергея Дунаева из открытого сообщества РПА на ФБ: «В Евросоюзе врачи общей практики (GP — General Practitioner) давно и много выписывают антидепрессанты и нейролептики. Это было. Сейчас в Евросоюзе проведены исследования и взята common practice ( общепринятая практика), что депрессии лечить фармацевтически — это искусственная, безличностная, порочная и не этиотропная практика. GP должен определить психопатологию невротического регистра и направить больного к психотерапевту и социальному работнику по адаптации в социуме, реабилитологу, написав направление. А уже психотерапевт дифференцирует невротическую, ситуативную или эндогенную природу депрессии. Далее — добавит специалистов по профилю. Тактика — не отфутболивать, а подключать в команду специалистов по выявленной теме».

Какими методами и какими направлениями психотерапии владеют ВОП?

А если никакими, то, может быть, именно в этом причина «психических эпидемий», обрушившихся на человечество?

Невролог ГКБ18, невролог, рефлексотерапевт

Если ВОП увеличить прием до 40 мин на пациента и увеличить зарплату, то многие бы пошли и учились и работали ВОП. Престижность увеличить надо.

Аркадий Ионович Чеповецкий, врач общей практики.

Вот вам, доктора, мое мнение. В каждой специальности есть масса простой работы, которая должна быть передана первичному врачу.

Если это не будет сделано, то эта масса сотрет с лица земли всех специалистов. Но первичный врач должен быть фигурой и почтения, и уважения, и содержания.

Николай Егорович Горбунов, кардиолог

Каждый день у меня на приёме 2 -3 пациента с тревожно-фобическими расстройствами и паническими атаками, возможно и скрытая депрессия есть — нет времени разбираться. Но и помочь пациенту трудно, так как в поликлиниках нет психотерапевтов, никогда не было и никогда не будет, скорее всего. Есть несколько платных в частных клиниках, но у наших граждан нет терпения лечиться: им надо таблетку, которая за три дня вылечит. Спасёт Россию, как всегда, наш российский антидепрессант! Даёшь наркомовские 100 грамм.

Ольга Аркадьевна Автухова, психиатр, детский невролог.

С удовольствием прочитала комментарии. Научные и умные (без иронии). Я в шоке от этой идеи… Наверное,не все бывают в советских поликлиниках.

— Терапевтов не хватает очень.Там работают от возрастных до юных, тех,которые прошли летом аккредитацию(например,моя племянница).Их знания оставляют желать лучшего…

— Нет времени.не только на обычный расспрос,но и на осмотр..А ведь диагностика депрессии и другого расстройства требует времени, анализа амбулаторной карты, и расспрос должен быть целенаправленным..Вести беседу для выявления депрессии — непросто.

— Надо иметь мало-мальский опыт в назначении антидепрессантов. Я лично напрягаюсь,когда пациент получает АД, обязательно даю почту,чтобы вовремя поддержать, что-то изменить или добавить. И не потому, что многие АД дают усиление тревоги ( у меня за 35 лет работы был случай попытки суицида, был случай судорог). Пациенты отменяют прикрытие, второй препарат, не наращивают дозу, пропускают прием, совмещают с алкоголем.

— Если терапевт не имеет доверия, опыта, и не знает тонкостей…. Медленное наращивание дозы, например, постепенная отмена, прикрытие в первое время приема противотревожными препаратами — будет беда для пациента.

— Контроль ОМС:  не дай бог назначить препарат не по инструкции… это вызывает появление определенного шаблона, где и не пахнет лечением.

Резюмируя: пока будет такая кадровая политика в медицине, такая подготовка, такая система, нечего даже обсуждать. Я — против!