После воссоединения Крыма с Россией наркоманы с полуострова остались без заместительной терапии. «Газета.Ru» рассказывает о ее плюсах и минусах, а также о международном опыте применения метадона вместо героина.
ВОЗ одобряет, Россия — нет
Одним из последствий присоединения Крыма к России стало то, что 800 жителей Крыма с наркотической зависимостью, участвующие в программе заместительной метадоновой терапии, оказались без необходимого препарата.
Причина проста: на Украине эта программа действовала, в России — нет. В России метадон входит в список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых запрещен. Соответственно, метадоновая заместительная терапия также запрещена.
Метадоновая заместительная терапия состоит в том, что пациенту, который употребляет тяжелые опиоидные наркотики, например героин, заменяют его метадоном.
Метадон пациент получает под контролем врача в строго определенной дозе. Он должен регулярно посещать врача, сдавать анализы и принимает обязательство не колоть наркотики внутривенно. В идеале дозу метадона постепенно снижают, вплоть до полной отмены.
Метадон относится к группе опиоидов, как и героин. Это опиоидный анальгетик, и в этом качестве за рубежом он применяется в клинике. В организме он воздействует на центральную нервную систему, сердечно-сосудистую систему и гладкую мускулатуру, оказывает обезболивающее и успокаивающее действие. При приеме метадона эйфорический эффект более слабый. Но его передозировка опасна, он угнетает дыхание, кровообращение — вплоть до смерти.
Возникает вопрос: чем метадон лучше героина? К нему медленнее развивается привыкание.
Он вызывает гораздо меньшую эйфорию, чем героин, а значит, и меньшую психологическую зависимость. Эффект метадона более длительный — 24–36 часов, а героин действует около 6 часов.
Одно из самых главных отличий — метадон не колют, а употребляют в виде сиропа (другой препарат для заместительной терапии, бупренорфин, — в виде таблеток), а значит, наркоманы «слезают с иглы» и перестают распространять ВИЧ и гепатит.
Отношение к метадоновой терапии абсолютно разное в России и во всем остальном мире. Наверное, ни в одной другой медицинской проблеме, даже в эвтаназии, наша страна не стоит настолько на особых позициях. Программы заместительной метадоновой терапии проводятся в 106 странах мира: во всех странах Америки и Западной Европы, во многих странах Восточной Европы и Балтии и даже в большинстве стран СНГ (кроме России и Туркменистана).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), так же как и ООН, официально поддерживает заместительную терапию и считает ее одним из наиболее эффективных методов лечения опиоидной зависимости.
Объединенная позиция ВОЗ, Управления ООН по наркотикам и преступности и Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД выражена в данном документе:
«В результате применения этого метода обычно существенно сокращается употребление запрещенных опиоидов, снижаются уровни преступности и смертности вследствие передозировки, а также уменьшается количество случаев поведения с высоким риском инфицирования ВИЧ»; «заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости более эффективна по сравнению с плацебо и с детоксикацией, используемой как отдельный метод лечения»;
«Смертность среди лиц с опиоидной зависимостью, получающих поддерживающую метадоновую терапию, составляет 25–33% аналогичного показателя среди не охваченных подобной программой».
Сейчас только в странах Евросоюза более полумиллиона пациентов участвуют в программе метадоновой терапии, а в мире — более миллиона. Есть и другие препараты для заместительной терапии: бупренорфин, диаморфин и другие. В программу заместительной терапии принимают только людей со стажем опиоидной зависимости и неудавшимися попытками отказаться от наркотика другими способами. А в некоторых странах (Швейцария, Австралия, Дания) метадоновые программы заменяют героиновыми программами, в которых наркоманам в медицинском центре выдают легальный героин. О героиновой программе в Дании пишет Анна Саранг, президент Фонда содействия защите здоровья и социальной справедливости имени Андрея Рылькова.
Pro et contra
Вот какие аргументы приводят сторонники заместительной терапии.
Участие в программе вовлекает людей в контакт со специалистами, поддерживает в них мотивацию к лечению. Принимая метадон контролируемо и под наблюдением врача, они комфортно себя чувствуют, не испытывают ломки, а значит, не одержимы непреодолимой тягой уколоться. Отказ от инъекций ставит заслон распространению ВИЧ и гепатита, лечение проводится амбулаторно. В отличие от героина метадон дешев, поэтому наркоманы не пускаются во все тяжкие, чтобы достать денег на дозу, они возвращаются к жизни в обществе — соответственно, снижается преступность.
«Прежде всего этот метод выводит потребителей наркотиков из криминала, — сказал «Газете.Ru» координатор уличной социальной работы с потребителями наркотиков Фонда Андрея Рылькова Максим Малышев. — Им не надо воровать и добывать деньги нелегальным путем. Второе, он социализирует: люди могут находиться дома, с семьей, могут искать работу и чувствовать себя членами общества.
Третье, они становятся видимыми в медицинском поле зрения, они могут получить медицинскую консультацию. У них намного меньше шансов заразиться ВИЧ и передать вирус кому-то другому. А уже имеющиеся у них заболевания они могут вылечить».
Но и у противников есть аргументы. Они говорят, что у метадона более продолжительный, чем у других опиоидов, синдром отмены: у героина он длится около двух недель, у метадона — около месяца.
Получается, что отказаться от метадона сложнее, чем от героина. Говорят, что метадон токсичен и его длительный прием сопровождается поражением различных органов, а из организма он выводится медленно.
Считают, что в половине случаев пациенты совмещают прием метадона с инъекциями героина, что легко может привести к передозировке. Самый же главный аргумент — что замена одного наркотика другим не решает проблему наркотической зависимости.
Позиция российских наркологов
Алексей Надеждин (НИИ наркологии Минздрава России) приводит данные, согласно котором
в случае правильного применения заместительной терапии в комплексе с социально-реабилитационными мерами полного излечения от наркомании достигают от 10 до 20% пациентов.
По его словам, от 10 до 15% больных прекращают получать метадон и возвращаются к инъекционной наркомании.
«Самый вредный миф — о безвредности заместительной терапии, особенно метадона, — говорит Надеждин. — Он дает массу осложнений. Только в начале обширного списка побочных эффектов — невропатии, специфические изменения центральной нервной системы, приводящие к снижению интеллекта. Метадон злокачественнее героина, у него интоксикация более длительная».
Другой российский нарколог, профессор Эдуард Бабаян, убежденный противник метадона, пишет, что при его применении «было отмечено много случаев нарушения функций легких, развития состояний удушья, появления резких отеков, возникновения нарушения сна с ночными кошмарами». Он ссылается на информацию американских ученых о том, что среди молодых наркоманов, принимавших метадон,
стали возникать смертельные случаи в результате случайных передозировок и что смертельные случаи от метадона превысили смертельные случаи от героина».
Он называет метадон «наркотическим пайком», который стал источником нового вида тяжелой наркомании и незаконного оборота.
«У меня отрицательное мнение о метадоновой терапии, — сказал «Газете.Ru» профессор Ашот Саркисян, председатель Пироговского движения врачей России. — Нельзя бороться с наркотиком путем другого наркотика».
Противоположный взгляд на проблему — у российского психолога, психиатра и нарколога, профессора Казанского государственного медицинского университета Владимира Менделевича. По его мнению, «заместительную поддерживающую терапию опиоидной зависимости (героиновой наркомании) можно рассматривать как одну из наиболее этически оправданных и гуманных методик. А ее запрет — как нарушение принципов биомедицинской этики и медицинского права.
В то же время российская наркология фактически исповедовала (и продолжает исповедовать) репрессивную немедицинскую стратегию в оказании помощи наркозависимым пациентам.
В наркологических лечебных учреждениях господствует абстинентная парадигма, то есть ориентация на полное воздержание от наркотиков как основной критерий успешности лечения».
«Им проще говорить, что это не наш путь»
Максим Малышев, координатор работы с уличными потребителями наркотиков, ответил еще на несколько вопросов «Газеты.Ru»:
— Что вы скажете на аргумент о том, что от метадона отвыкнуть сложнее, чем от героина? Или большинство людей принимает его пожизненно?
— Синдром отвыкания от метадона очень растянут во времени, но есть средства, с помощью которых людей с него выводят. У меня есть знакомые, не россияне, которые были на метадоновой программе, социализировались и пришли к тому, что не хотят больше зависеть от замещающих препаратов. И они успешно вышли из программы.
С другой стороны, даже если человек пожизненно принимает эти препараты, это лучше, чем если он принимает уличные наркотики.
По статистике, при самых хороших формах наркологической помощи удается добиться долгосрочного воздержания у 15–20% людей. Но это почти фантастика. Сейчас в нашей наркологии это 5–10%. А остальные снова возвращаются к употреблению наркотиков, так что лучше, если это будут медицинские препараты под контролем врачей.
— Но метадон — токсичный препарат, и специалисты говорят, что при длительном применении он наносит большой вред.
— Это все равно не сравнимо с уличными наркотиками, особенно плохого качества. Но действительно, метадон — препарат уже довольно-таки устаревший. Гораздо лучше бупренорфин, который дороже и гораздо менее токсичен.
— А как быть с тем, что многие пациенты сочетают заместительные препараты с инъекциями других наркотиков?
— Так бывает, если плохо налажена работа с больными. Иногда им действительно мало назначенных доз. Но ничто не мешает врачу назначить большую дозу, чтобы они чувствовали себя комфортно. Во многом это наследие советских наркологов, которые убеждены, что наркоман должен страдать. Иногда такие случаи — признак плохо налаженной социальной работы. Потому что вывести человека из уличной наркомании — это не только дать ему препарат, но и цель в жизни, желание развиваться. Должна оказываться психологическая, социальная помощь.
— Как вы считаете, в чем причина такого различия в подходах к лечению наркомании в России и во всем мире? Чем в этом отношении Россия отличается от других стран?
— У меня представления, что все наши суждения обусловлены не доказательствами, а какой-то идеологией и морализаторством: «Наркотики — это плохо!» Ну да, плохо. А что мы можем сделать для того, чтобы этот крест уменьшить, для людей и для общества? Во всех странах действуют программы: снижения вреда, заместительной терапии.
Но у нас почему-то такие установки, что наркоман должен страдать. Любой чиновник может прочитать документы ВОЗ, но они почему-то этого не делают, им проще говорить, что это не наш путь, у нас это не получится. Хотя в Китае, Иране, Ираке — у всех получается.
Мы иногда пытаемся положить людей в наши наркологические клиники, но это ужасно. Кажется, что наши наркологи существуют не для того, чтобы лечить людей, а чтобы получать зарплаты, писать диссертации и так далее. А чтобы лечь в нашу наркологическую больницу, нужно пройти все круги ада.
После воссоединения Крыма с Россией наркоманы с полуострова остались без заместительной терапии. «Газета.Ru» рассказывает о ее плюсах и минусах, а также о международном опыте применения метадона вместо героина.
ВОЗ одобряет, Россия — нет
Одним из последствий присоединения Крыма к России стало то, что 800 жителей Крыма с наркотической зависимостью, участвующие в программе заместительной метадоновой терапии, оказались без необходимого препарата.
Причина проста: на Украине эта программа действовала, в России — нет. В России метадон входит в список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых запрещен. Соответственно, метадоновая заместительная терапия также запрещена.
Метадоновая заместительная терапия состоит в том, что пациенту, который употребляет тяжелые опиоидные наркотики, например героин, заменяют его метадоном.
Метадон пациент получает под контролем врача в строго определенной дозе. Он должен регулярно посещать врача, сдавать анализы и принимает обязательство не колоть наркотики внутривенно. В идеале дозу метадона постепенно снижают, вплоть до полной отмены.
Метадон относится к группе опиоидов, как и героин. Это опиоидный анальгетик, и в этом качестве за рубежом он применяется в клинике. В организме он воздействует на центральную нервную систему, сердечно-сосудистую систему и гладкую мускулатуру, оказывает обезболивающее и успокаивающее действие. При приеме метадона эйфорический эффект более слабый. Но его передозировка опасна, он угнетает дыхание, кровообращение — вплоть до смерти.
Возникает вопрос: чем метадон лучше героина? К нему медленнее развивается привыкание.
Он вызывает гораздо меньшую эйфорию, чем героин, а значит, и меньшую психологическую зависимость. Эффект метадона более длительный — 24–36 часов, а героин действует около 6 часов.
Одно из самых главных отличий — метадон не колют, а употребляют в виде сиропа (другой препарат для заместительной терапии, бупренорфин, — в виде таблеток), а значит, наркоманы «слезают с иглы» и перестают распространять ВИЧ и гепатит.
Отношение к метадоновой терапии абсолютно разное в России и во всем остальном мире. Наверное, ни в одной другой медицинской проблеме, даже в эвтаназии, наша страна не стоит настолько на особых позициях. Программы заместительной метадоновой терапии проводятся в 106 странах мира: во всех странах Америки и Западной Европы, во многих странах Восточной Европы и Балтии и даже в большинстве стран СНГ (кроме России и Туркменистана).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), так же как и ООН, официально поддерживает заместительную терапию и считает ее одним из наиболее эффективных методов лечения опиоидной зависимости.
Объединенная позиция ВОЗ, Управления ООН по наркотикам и преступности и Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД выражена в данном документе:
«В результате применения этого метода обычно существенно сокращается употребление запрещенных опиоидов, снижаются уровни преступности и смертности вследствие передозировки, а также уменьшается количество случаев поведения с высоким риском инфицирования ВИЧ»; «заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости более эффективна по сравнению с плацебо и с детоксикацией, используемой как отдельный метод лечения»;
«Смертность среди лиц с опиоидной зависимостью, получающих поддерживающую метадоновую терапию, составляет 25–33% аналогичного показателя среди не охваченных подобной программой».
Сейчас только в странах Евросоюза более полумиллиона пациентов участвуют в программе метадоновой терапии, а в мире — более миллиона. Есть и другие препараты для заместительной терапии: бупренорфин, диаморфин и другие. В программу заместительной терапии принимают только людей со стажем опиоидной зависимости и неудавшимися попытками отказаться от наркотика другими способами. А в некоторых странах (Швейцария, Австралия, Дания) метадоновые программы заменяют героиновыми программами, в которых наркоманам в медицинском центре выдают легальный героин. О героиновой программе в Дании пишет Анна Саранг, президент Фонда содействия защите здоровья и социальной справедливости имени Андрея Рылькова.
Pro et contra
Вот какие аргументы приводят сторонники заместительной терапии.
Участие в программе вовлекает людей в контакт со специалистами, поддерживает в них мотивацию к лечению. Принимая метадон контролируемо и под наблюдением врача, они комфортно себя чувствуют, не испытывают ломки, а значит, не одержимы непреодолимой тягой уколоться. Отказ от инъекций ставит заслон распространению ВИЧ и гепатита, лечение проводится амбулаторно. В отличие от героина метадон дешев, поэтому наркоманы не пускаются во все тяжкие, чтобы достать денег на дозу, они возвращаются к жизни в обществе — соответственно, снижается преступность.
«Прежде всего этот метод выводит потребителей наркотиков из криминала, — сказал «Газете.Ru» координатор уличной социальной работы с потребителями наркотиков Фонда Андрея Рылькова Максим Малышев. — Им не надо воровать и добывать деньги нелегальным путем. Второе, он социализирует: люди могут находиться дома, с семьей, могут искать работу и чувствовать себя членами общества.
Третье, они становятся видимыми в медицинском поле зрения, они могут получить медицинскую консультацию. У них намного меньше шансов заразиться ВИЧ и передать вирус кому-то другому. А уже имеющиеся у них заболевания они могут вылечить».
Но и у противников есть аргументы. Они говорят, что у метадона более продолжительный, чем у других опиоидов, синдром отмены: у героина он длится около двух недель, у метадона — около месяца.
Получается, что отказаться от метадона сложнее, чем от героина. Говорят, что метадон токсичен и его длительный прием сопровождается поражением различных органов, а из организма он выводится медленно.
Считают, что в половине случаев пациенты совмещают прием метадона с инъекциями героина, что легко может привести к передозировке. Самый же главный аргумент — что замена одного наркотика другим не решает проблему наркотической зависимости.
Позиция российских наркологов
Алексей Надеждин (НИИ наркологии Минздрава России) приводит данные, согласно котором
в случае правильного применения заместительной терапии в комплексе с социально-реабилитационными мерами полного излечения от наркомании достигают от 10 до 20% пациентов.
По его словам, от 10 до 15% больных прекращают получать метадон и возвращаются к инъекционной наркомании.
«Самый вредный миф — о безвредности заместительной терапии, особенно метадона, — говорит Надеждин. — Он дает массу осложнений. Только в начале обширного списка побочных эффектов — невропатии, специфические изменения центральной нервной системы, приводящие к снижению интеллекта. Метадон злокачественнее героина, у него интоксикация более длительная».
Другой российский нарколог, профессор Эдуард Бабаян, убежденный противник метадона, пишет, что при его применении «было отмечено много случаев нарушения функций легких, развития состояний удушья, появления резких отеков, возникновения нарушения сна с ночными кошмарами». Он ссылается на информацию американских ученых о том, что среди молодых наркоманов, принимавших метадон,
стали возникать смертельные случаи в результате случайных передозировок и что смертельные случаи от метадона превысили смертельные случаи от героина».
Он называет метадон «наркотическим пайком», который стал источником нового вида тяжелой наркомании и незаконного оборота.
«У меня отрицательное мнение о метадоновой терапии, — сказал «Газете.Ru» профессор Ашот Саркисян, председатель Пироговского движения врачей России. — Нельзя бороться с наркотиком путем другого наркотика».
Противоположный взгляд на проблему — у российского психолога, психиатра и нарколога, профессора Казанского государственного медицинского университета Владимира Менделевича. По его мнению, «заместительную поддерживающую терапию опиоидной зависимости (героиновой наркомании) можно рассматривать как одну из наиболее этически оправданных и гуманных методик. А ее запрет — как нарушение принципов биомедицинской этики и медицинского права.
В то же время российская наркология фактически исповедовала (и продолжает исповедовать) репрессивную немедицинскую стратегию в оказании помощи наркозависимым пациентам.
В наркологических лечебных учреждениях господствует абстинентная парадигма, то есть ориентация на полное воздержание от наркотиков как основной критерий успешности лечения».
«Им проще говорить, что это не наш путь»
Максим Малышев, координатор работы с уличными потребителями наркотиков, ответил еще на несколько вопросов «Газеты.Ru»:
— Что вы скажете на аргумент о том, что от метадона отвыкнуть сложнее, чем от героина? Или большинство людей принимает его пожизненно?
— Синдром отвыкания от метадона очень растянут во времени, но есть средства, с помощью которых людей с него выводят. У меня есть знакомые, не россияне, которые были на метадоновой программе, социализировались и пришли к тому, что не хотят больше зависеть от замещающих препаратов. И они успешно вышли из программы.
С другой стороны, даже если человек пожизненно принимает эти препараты, это лучше, чем если он принимает уличные наркотики.
По статистике, при самых хороших формах наркологической помощи удается добиться долгосрочного воздержания у 15–20% людей. Но это почти фантастика. Сейчас в нашей наркологии это 5–10%. А остальные снова возвращаются к употреблению наркотиков, так что лучше, если это будут медицинские препараты под контролем врачей.
— Но метадон — токсичный препарат, и специалисты говорят, что при длительном применении он наносит большой вред.
— Это все равно не сравнимо с уличными наркотиками, особенно плохого качества. Но действительно, метадон — препарат уже довольно-таки устаревший. Гораздо лучше бупренорфин, который дороже и гораздо менее токсичен.
— А как быть с тем, что многие пациенты сочетают заместительные препараты с инъекциями других наркотиков?
— Так бывает, если плохо налажена работа с больными. Иногда им действительно мало назначенных доз. Но ничто не мешает врачу назначить большую дозу, чтобы они чувствовали себя комфортно. Во многом это наследие советских наркологов, которые убеждены, что наркоман должен страдать. Иногда такие случаи — признак плохо налаженной социальной работы. Потому что вывести человека из уличной наркомании — это не только дать ему препарат, но и цель в жизни, желание развиваться. Должна оказываться психологическая, социальная помощь.
— Как вы считаете, в чем причина такого различия в подходах к лечению наркомании в России и во всем мире? Чем в этом отношении Россия отличается от других стран?
— У меня представления, что все наши суждения обусловлены не доказательствами, а какой-то идеологией и морализаторством: «Наркотики — это плохо!» Ну да, плохо. А что мы можем сделать для того, чтобы этот крест уменьшить, для людей и для общества? Во всех странах действуют программы: снижения вреда, заместительной терапии.
Но у нас почему-то такие установки, что наркоман должен страдать. Любой чиновник может прочитать документы ВОЗ, но они почему-то этого не делают, им проще говорить, что это не наш путь, у нас это не получится. Хотя в Китае, Иране, Ираке — у всех получается.
Мы иногда пытаемся положить людей в наши наркологические клиники, но это ужасно. Кажется, что наши наркологи существуют не для того, чтобы лечить людей, а чтобы получать зарплаты, писать диссертации и так далее. А чтобы лечь в нашу наркологическую больницу, нужно пройти все круги ада.
