Специалисты рассказали о современной терапии эпилепсии
Автор: Кира Апраксина
10 сентября в Москве в Мариотт Гранд Отеле состоялся пресс-ланч «Современные подходы в лечении пациентов с эпилепсией», в котором приняли участие:
Гехт Алла Борисовна – профессор кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, ученый секретарь Европейской комиссии по эпилепсии, ученый секретарь Российского общества неврологов;
Карлов Владимир Алексеевич – профессор кафедры неврологии Московского государственного медико-стоматологического университета, член-корреспондент РАМН, вице-президент Российской Противоэпилептологической Лиги, член Королевского медицинского общества Великобритании и Нью-Йоркской академии наук;
Петрухин Андрей Сергеевич – заведующий кафедрой неврологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, главный детский невролог Минсздравсоцразвития России, профессор, д.м.н.
Священная болезнь» эпилепсия известна испокон веков. В 400 г. до н. э. Гиппократ посвятил ей один из своих трактатов, в эпоху Средневековья ее боялись не меньше чумы и холеры, но при этом преклонялись перед ней, поскольку считали недугом талантливых людей (Ван Гог, А. Кристи, Г. Флобер, Ф.М. Достоевский). С эпилепсией связано немало красивых мифов и легенд, а также невежественных заблуждений.
Еще во второй половине XX в. эпилепсия считалась неизлечимым заболеванием. Развитие и синтез новых противоэпилептических препаратов позволили более эффективно лечить эпилепсию. У некоторых людей, особенно у детей, отмечаются случаи исчезновения эпилепсии с возрастом. Хотя лечения, позволяющего полностью вылечить эпилепсию, не существует. Однако 80% эпилептических припадков можно полностью или частично контролировать при помощи медикаментов. При налаженной процедуре контроля у многих на всю жизнь практически прекращаются эпилептические припадки, что дает им возможность нормально жить и работать почти без ограничений по видам деятельности.
Существуют около 40 различных форм эпилепсии и разных типов приступов. Для каждой формы и типа приступа необходимо подбирать определенный антиэпилептический препарат и свою схему лечения, поэтому важно, чтобы врач провел необходи-мое обследование и точно диагностировал форму заболевания и характер приступов.
Принципиально новым шагом в развитии эпилептологии было создание современной классификации «эпилепсий, эпилептических синдромов и ассоциированных с приступами заболеваний».
Она была принята Международной Лигой по борьбе с эпилепсией в октябре 1989 года в Нью-Дели и в настоящее время является общепринятой для эпилептологов всего мира. В Европе большинство неврологов не рекомендуют начинать применение АЭП до возникновения повторного приступа, за исключением тех случаев, когда имеются специфические факторы. Такие, как, например, опухоль мозга, детский церебральный паралич, состояние после тяжелой черепно-мозговой травмы, развитие эпилептического статуса без видимой причины, указывающие на высокую вероятность появления повторных приступов и развития эпилепсии.
Алла Борисовна Гехт: «Очень важно, что лечение эпилепсии – это всегда нечто большее, чем медикаментозная терапия. Почему это особенно важно для нашей страны? 40%, а то и больше, в некоторых регионах до 50% пациентов, в России имеют инвалидность. При адекватном лечении 60% вообще не должно иметь приступов. Это связано с разными факторами, потому что инвалидность – это единственный способ иногда получить доступ к более или менее адекватному лечению. При этом в большинстве своем это люди, имеющие как минимум среднее и среднее специальное образование. То есть с позиции, так сказать, трудовой политики понятно, какого ресурса мы лишаемся. Я говорю и о помощи гениальным людям (мы обсуждали это ранее), и о популяции в целом. Расходы в мире на эпилепсию относятся к одним из наиболее дорогостоящих из всех заболеваний».
Несмотря на все успехи современной фармакологии, только у половины пациентов удается достичь полного купирования приступов на фоне первого назначенного противоэпилептического препарата (ПЭП), около 60–70% – после первого или второго препарата, что сопоставимо с ранее полученными данными, в которых вероятность ремиссии в течение жизни оценивалась примерно в 70% случаев. Пароксизмальные состояния у лиц молодого возраста, проявляющиеся судорогами, синкопами, алгиями, вегетативными кризами (паническими атаками) и др., наблюдаются в 20–40% случаев.
75% больных в мире не получают адекватного лечения (данные ВОЗ), между тем адекватная монотерапия может обеспечить контроль эпилептических припадков у
такого числа больных. В настоящее время терапевтической стратегией в Европе является монотерапия (70% больных эпилепсией). Лечение двумя противоэпилептическими препаратами получают 20–25% населения, тремя – 5–10%.
Большинством отечественных и зарубежных эпилептологов принята точка зрения, что рациональное лечение вновь диагностируемой эпилепсии должно начинаться назначением единственного противоэпилептического препарата; эта терапия является многолетней, в ряде случаев – пожизненной. В связи с этим ее правильный выбор имеет первостепенное значение. Вместе с тем лишь у 50–70% больных с вновь диагностированной эпилепсией удается добиться полного устранения припадков при применении монотерапии. Примерно 30% пациентов требуется назначение дополнительного ПЭП.
Владимир Алексеевич Карлов: «Успех в терапии эпилепсии предопределило бурное развитие нейрофармакологии, и я сохраняю оптимизм и верю, что дальнейшее развитие нейрофармакологии непременно благоприятно скажется на лечении эпилепсии. Тем более что в мире ведутся интенсивные исследования по поиску активных биологических соединений направленного антиэпилептического действия. Большие надежды вселяют и успехи в расшифровке генов. Уже идентифицированы их мутации, происходящие по меньшей мере в 10 формах идиопатической эпилепсии. И при нынешних темпах развития генной инженерии, верю, будут созданы препараты, исправляющие поломки в генах, ответственных за формирование эпилепсии».
Средствами первой линии в терапии этого заболевания остаются традиционные ПЭП старого поколения, такие как вальпроаты, карбамазепин, этосуксимид, барбитураты, фенитоин и бензодиазепины. В последнее десятилетие заметно увеличилось число
новых ПЭП. За это время на основные мировые фармацевтические рынки выведены следующие ПЭП нового поколения – вигабатрин, габапентин, зонизамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, тиагабин, топирамат и фелбамат. Однако в России
на сегодняшний день доступны лишь следующие из них: габапентин, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, прегабалин, топирамат. На сегодняшний день также разработаны ПЭП новейшего поколения, один из которых, лакосамид, уже достуен
в России.
В России более 40% пациентов с эпилепсией не достигают ремиссии из-за неэффективности назначенной терапии. Появление новых, оригинальных про-
тивоэпилептических препаратов позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и дать возможность пациентам с эпилепсией жить нормальной
полноценной жизнью. В странах Западной Европы и США уже около 2 лет успешно используется препарат Лакосамид, зарегистрированный в России в конце 2009 года. Это лекарственный препарат с новым механизмом действия, что делает возможным его использование в лечении резистентной фокальной эпилепсии. Он доказал свою эффективность не только в подавлении эпилептических припадков, но и в прерывании течения и прогрессирования эпилепсии. Лакосамид обладает благоприятным фармакокинетическим профилем, и не требует проведения терапевтического лекарственного мониторинга.
Результаты клинических исследований показали эффективность применения препарата в качестве дополнительной терапии при лечении парциальных, в том числе с вторичной генерализацией, приступов у больных фокальной эпилепсией старше 16 лет. Эффективность терапии Лакосамидом растет с увеличением дозы. Анализ эффективности и безопасности его применения позволяет предположить, что хотя наибольшая эффективность среди части пациентов наблюдается при терапии в дозе 600 мг, оптимальной является доза 400 мг. У пациентов с резистентностью к другим ПЭП применение лакосамида позволяет снизить частоту приступов от 35% до 50%
и повысить на 38–51% долю пациентов с уменьшением частоты приступов на 50% и более. Также результаты длительных наблюдений за пациентами, получающи-
ми Лакосамид, подтверждают длительный (более 2 лет) стабильный клинический эффект препарата.
Андрей Сергеевич Петрухин: «В нашей стране эпилепсия по социальной опасности делит пальму первенства с сахарным диабетом и бронхиальной астмой. Только среди детей уровень заболеваемости достигает 7 случаев на 1000. В то же время активизации борьбы с эпилепсией не происходит по двум основным причинам: недостаток внимания к проблеме (по-прежнему нет федеральной программы профилактики этого заболевания) и применение устаревших технологий лечения. В России для лечения эпилепсии используется фенобарбитал, имеющий низкую степень эффективности и многочисленные побочные последствия. Однако препараты новейшего поколения, более безопасные и улучшающие качество жизни, к сожалению, в большинстве российских медучреждений применяются в ограниченном количестве… Сегодня новые технологии позволяют излечивать до 80% больных эпилепсией, и поэтому только их скорейшее внедрение может способствовать улучшению ситуации с болезнями, вызывающими судорожные состояния».
