Школа фармаколога: эта непростая головная боль

В настоящее время вряд ли найдется человек, который за свою жизнь ни разу не испытал головную боль (ГБ). Эпидемиологические исследования показывают, что на острые или хронические ГБ жалуются более 70% населения развитых стран. Одной из наиболее распространенных форм первичной ГБ является мигрень.

Недуг великих

Первые упоминания о периодических головных болях, весьма напоминающих по описанию мигрень, имеются в письменах шумерской цивилизации (3000 лет до н.э.), трудах Гиппократа и Цельса, древних медицинских манускриптах, а также ряде исторических летописей. Мигрень не щадила никого — ни императоров, ни простолюдинов, нередко доводя человека до форменного безумия. Яркая картина приступа мигрени у римского прокуратора Понтия Пилата представлена в романе «Мастер и Маргарита», где автор описывает страдания сановника от «ужасной, непобедимой болезни гемикрании, при которой болит полголовы». Врач и писатель Михаил Булгаков сам неоднократно страдал от приступов мигрени.

Некоторые исследователи, изучавшие характерологические особенности и эмоциональную сферу больных мигренью, оперируют понятием «мигренозная личность». Как правило, этим недугом страдают люди честолюбивые, ответственные и добросовестные, любящие быть в центре внимания и в то же время психологически уязвимые. Они упрямы, требовательны к себе и другим, склонны перегружать себя работой. Известно, что этой болезни были подвержены Юлий Цезарь, Фредерик Шопен, Чарльз Дарвин, Зигмунд Фрейд, Эдгар По и др.
Но если и приятно в чем-то походить на великих, то только не в этом, ведь головная боль — вещь мучительная. Доказано, что мигрень нередко сочетается с такими эмоциональными нарушениями, как тревога и депрессия, которые имеют с мигренью тесную коморбидную связь. Присоединяясь к мигрени, депрессия приводит к учащению и утяжелению приступов этого недуга, появлению ночных пароксизмов, к развитию стойких нарушений ночного сна, вегетативных расстройств в межприступном периоде и в конечном итоге определяет значительное ухудшение качества жизни пациентов.

Распространенность

От мигрени страдает до 30% (в среднем 16%) населения земного шара. Едва ли не все люди хотя бы один раз в жизни перенесли ее приступ. Соотношение заболеваемости по «гендерному признаку» колеблется от 2:1 до 3:1 «в пользу» женщин. При этом распространенность мигрени колеблется у женщин от 11 до 25%, у мужчин — от 4 до 10%, а хотя бы один раз в жизни мигренозный приступ переносят 25% женщин и 8% мужчин.

Начальный период патологии относится к возрасту 18-20 лет, однако наибольшая частота отмечена несколько позже — в 30-33 лет (80% случаев). Пик заболевания приходится на самый цветущий возраст — от 18 до 30 лет. Перед пубертатным периодом распространенность мигрени выше у мальчиков, затем она быстрее нарастает у девочек и остается значительно выше у женщин, чем у мужчин, даже после 50 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. Болезнь почти никогда не поражает впервые людей старше 50 лет, однако в литературе есть описания случаев типичной мигрени, возникшей у пациентов старше 60-ти.

Согласно мировой статистике мигрень встречается у 3-5% детей и 10-12% подростков, занимая в этих возрастных группах 2 место по распространенности среди первичных цефалгий.

Определенную роль в развитии мигрени играют и наследственные факторы. Так, если приступы заболевания были у обоих родителей, риск мигрени у потомков достигает 60-90%; если приступы были только у матери, риск составляет 72%, если лишь у отца — 20%. Исследуя генетические первопричины мигрени, современные авторы предполагают, что наследуется не сама болезнь, а только предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.

Мигрень диагностируется лишь в 26% случаев при первом обращении пациента к врачу. При этом 38% больных никогда не консультировались с врачом, из них 41% — занимались самолечением, 15% — не надеялись, что врач сможет реально помочь в лечении. Таким образом, в реальной практике врачам чаще всего приходится сталкиваться с уже трансформированной мигренью, как правило, приобретшей хроническое течение. Наиболее частыми трансформирующими факторами считаются злоупотребление анальгетиками и эрготамином (50-67%), депрессивные проявления (40-70%), стресс (22-67%), артериальная гипертензия (1,5-10%), применение гормональных или других ЛС, не связанных с лечением ГБ (1,5-3,8%). Во многих случаях (22%) трансформирующие факторы остаются неясными.

Клинические проявления

Мигрень — это периодически повторяющиеся приступы интенсивной ГБ пульсирующего характера, чаще односторонней, локализующейся преимущественно в глазнично-лобно-височной области, сопровождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, а также сонливостью и вялостью после пароксизма.

Мигренозный приступ может возникать под воздействием целого ряда провоцирующих факторов, среди которых ведущая роль принадлежит эмоциональному стрессу, изменению погоды, менструации, голоду и физическому перенапряжению. Чаще приступ возникает не во время самого стресса, а после разрешения стрессовой ситуации. Провоцирующую роль может играть нарушение ритма сна и бодрствования, причем приступы чаще могут быть спровоцированы недосыпанием, реже избыточным сном. Могут «запускать» приступ мигрени и некоторые пищевые продукты: алкоголь (особенно красное вино и шампанское), шоколад, цитрусы, некоторые сорта сыра, продукты, содержащие дрожжи. Провоцирующее действие некоторых из них объясняется содержанием тирамина и фенилэтиламина. К «катализаторам» мигрени можно отнести шум, духоту, яркий и мигающий свет и некоторые ЛС (гормональные препараты, антибиотики и др.).

Мигренозному приступу в 10-15% случаев предшествует мигренозная аура — комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в начале ГБ. По этому признаку различают мигрень без ауры («простая» мигрень) и с аурой («ассоциированная» мигрень). Аура развивается в течение 5-20 мин., сохраняется не более 60 мин. и с началом болевой фазы полностью исчезает. Большинство пациентов страдают «простой» мигренью и никогда или очень редко испытывает мигрень «ассоциированную». А вот у пациентов, имеющих мигрень с аурой, нередко могут возникать приступы без ауры. В редких случаях после ауры мигренозный приступ не возникает (т.н. аура без ГБ).

Чаще других встречается зрительная или «классическая» аура, проявляющаяся различными визуальными феноменами — фотопсиями, «мушками», односторонним выпадением поля зрения, мерцающей или зигзагообразной светящейся скотомой. Реже могут отмечаться односторонняя слабость или парестезии в конечностях, преходящие речевые расстройства, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром «Алисы в стране чудес»). Симптомы, как правило, следуют поочередно один за другим: сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые. Однако иногда возможна и иная последовательность.

Мигренозный приступ, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к яркому свету (фотофобия), звукам (фонофобия) и запахам, снижением аппетита; несколько реже могут возникать рвота, головокружение, обморочное состояние. Из-за выраженной фото- и фонофобии большинство пациентов во время приступа предпочитают находиться в затемненной комнате в спокойной тихой обстановке. Боль при мигрени ухудшается от обычной физической активности. У детей и молодых пациентов типично появление сонливости, и после сна ГБ чаще всего бесследно проходит.

У некоторых пациентов во время приступа могут возникать вегетативные симптомы: тахикардия, отек лица, озноб, чувство удушья, слезотечение, предобморочное состояние, повышенная потливость. У 3-5% больных вегетативные проявления столь многочисленны и ощутимы, что достигают степени типичной панической атаки. Это т.н. вегетативная или паническая мигрень.

У 60% пациентов приступы возникают исключительно днем, т.е. во время бодрствования, у 25% пациентов встречаются как «приступы бодрствования», так и пароксизмы, пробуждающие их по ночам. Не более 15% больных страдают исключительно мигренью сна, т.е. приступами боли во время ночного сна или при пробуждении утром.

У 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до развития ежедневных ГБ, проявление которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность получила название «хроническая мигрень». Исследования показали, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два фактора: злоупотребление анальгетиками (т.н. лекарственный абузус) и депрессия, возникающая на фоне хронической психотравмирующей ситуации.

Патогенез

Существует 3 типа патофизиологических теорий мигрени.

Первая – сосудистая теория. Согласно ей мигрень вызывается неожиданным сужением внутричерепных сосудов, вызывающим ишемию мозга и ауру. Вслед за этим происходит расширение внечерепных кровеносных сосудов, что и порождает ГБ.

Принадлежащая к сосудистым концепциям «теория «шунта» объясняет ГБ тем, что при приступе кровь стремится пройти из артерии непосредственно в вену через артериовенозный шунт, не проходя через внутричерепные капилляры, что вызывает ишемию мозга, которая и является основной причиной ГБ.

«Тромбоцитарная теория», в свою очередь, предполагает, что мигрень вызывается первичной патологией тромбоцитов, при агрегации которых освобождается значительное количество серотонина. Эта теория поддерживается тем фактом, что тромбоциты больных мигренью имеют более выраженную способность к агрегации, чем у здоровых людей, и более чувствительны к факторам, провоцирующим высвобождение серотонина.

Ко второй группе патофизиологических объяснений принадлежит «теория распространяющейся депрессии», предполагающая, что нарушения мозгового кровотока вызываются расширяющимся расстройством функций коры головного мозга. Существует еще «тригеминально-васкулярная теория», согласно которой источником ГБ являются краниальные сосуды и сосуды твердой мозговой оболочки.

Наконец, третья теория — «серотонинергическая» — отводит инициирующую роль в мигренозной ГБ серотонину. Доказательствами этого является то, что в период приступа мигрени резко падает содержание 5-НТ (серотонина) в тромбоцитах (на 30-40%) и отмечается повышенное содержание в моче продуктов его метаболизма. Кроме этого, пароксизмы мигрени могут провоцироваться приемом резерпина, способствующего высвобождению серотонина, а некоторые антимигренозные средства (триптаны) взаимодействуют с 5-НТ-рецепторами.

Американские исследователи из Калифорнийского университета в США высказали предположение, что мигрень является генетическим заболеванием, а поэтому с трудом поддается лечению. Они установили, что причина мигренозных болей — в особенности строения одной из хромосом. Генетикам впервые в истории удалось установить определенную связь между структурой генов и мигренью.

Лечение мигрени

В одном из «Алгоритмов подбора ЛС» мы уже рассматривали подробно спектр препаратов, которые в настоящее время используются для профилактики и купирования приступов мигрени . В рамках сегодняшнего материала следует добавить, что мигрень — заболевание, длящееся долгие годы, причем ее характер и течение в каждом конкретном случае столь разнообразны, что и подходы к терапии должны быть строго индивидуальны. Нередко ЛС, эффективные для одного пациента, оказываются бесполезными для другого. Мигрень в этом смысле очень капризна и относится к числу тех болезней, при которых особенно трудно предвидеть результаты лечения.

Поскольку прежде мы не концентрировали чрезмерного внимания на такой разновидности заболевания, как мигрень, ассоциированная с менструацией, будет уместным в этом материале сказать несколько слов о специфике ее терапии. Данный вид мигрени появляется за несколько дней до месячных и рассматривается как один из симптомов ПМС. Ее появление связывают с недостатком прогестерона в конце лютеиновой фазы менструального цикла, а также повышением уровня простагладнинов (Pg) и нарушением продукции эндорфинов. Поэтому в основу профилактики предменструальной и менструальной мигрени положен принцип возмещения эстрогенов и прогестерона перед менструацией и подавление синтеза Pg. Последний из названных эффектов обеспечивается приемом НПВП, которые в качестве профилактической терапии назначаются за 3-4 дня перед предстоящими месячными.

Что же касается гормональной терапии мигрени, то она проводится при отсутствии лечебного эффекта от применения НПВП или с целью усиления их действия, но только после консультации с гинекологом. Поскольку показано, что у трети женщин, страдающих мигренью, пероральные контрацептивы увеличивают частоту приступов, целесообразно осуществлять пробную отмену этих средств. Женщинам, получающим превентивное лечение мигрени, надлежит позаботиться о надежной негормональной контрацепции; в случае возникновения беременности они должны быть предупреждены о возможном негативном воздействии препаратов на плод.

Касаясь проблемы безопасности противомигренозной терапии, следует подчеркнуть необходимость соблюдения большой осторожности при применении анальгетиков и НПВС, которые, как указывалось в алгоритме, широко используются для снятия мигренозных болей. Пожалуй, нет худшей «терапевтической схемы» при ГБ, чем злоупотребление обезболивающими препаратами. Любое из подобных средств нельзя использовать при мигрени чаще 2 раз в неделю, поскольку их систематическое применение ведет к снижению порога болевой чувствительности и увеличению частоты приступов ГБ.

Существенное значение имеют и некоторые немедикаментозные методы борьбы с мигренью. Особое место среди них занимает поведенческая терапия, цель которой — научить больного купировать свои приступы и уметь предупреждать их. Пациенту необходимо соблюдать диету, регулярно и правильно питаться, исключить из рациона продукты, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), а также некоторые напитки (сухие вина, шампанское, пиво). Вообще важен здоровый образ жизни: занятия спортом, наличие какого-либо хобби, что создает положительное эмоциональное состояние и тем самым предупреждает возникновение мигренозных атак. Все это дает пациенту уверенность в возможности самому справиться со своим недугом.

Источник: журнал "Российские аптеки" №9 2007.