Ревматолог: Пациенту нельзя обещать полного выздоровления даже в случае стойкой ремиссии

– Павел Игоревич, почему вы выбрали для себя такое направление в медицине, как ревматология, и как стали врачом-ревматологом?

– Ревматологию я считаю одной из самых динамично развивающихся медицинских дисциплин. Еще на 3-м курсе во время занятий пропедевтикой на кафедре внутренних и профессиональных болезней в Клинике имени Е. М. Тареева мой учитель Олег Геннадьевич Кривошеев привил мне интерес к ревматическим заболеваниям. Под руководством Олега Геннадьевича и директора Клиники имени Е. М. Тареева, академика Николая Алексеевича Мухина я занимался проблемой системных васкулитов, окончил ординатуру и аспирантуру по внутренним болезням, далее получил специальность врача-ревматолога.

– Но ревматология — одна из тех областей медицины, в которой причины многих болезней до сих пор неизвестны?

– На самом деле медицина 21 века редко однозначно отвечает на вопрос: «Почему человек болеет?». Частично мы понимаем механизмы этих заболеваний, общие закономерности, по которым они развиваются. Конкретных причин многих болезней мы действительно пока не знаем. Тем не менее, развитие в ревматологии идет полным ходом: это усовершенствование схем лечения, поиск баланса над контролем активности болезни и риском побочных эффектов от препаратов. Создаются таргетные лекарства, которые действуют на определенные внутриклеточные мишени. За счет этого в ревматологии происходят маленькие революции и прогноз заболевания многих пациентов улучшается.

– Но полного излечения не происходит?

– Пока да. Есть перспективные разработки по вакцинации от аутоиммунных заболеваний, большое внимание уделяется ранней диагностике. Возможно, на ранних стадиях они будут лучше поддаваться терапии, что в итоге приведет к излечению. Но сейчас пациенту нельзя обещать полного выздоровления даже в случае стойкой ремиссии. Он может находиться без лекарств долгое время, но у нас все равно будут оставаться опасения возврата болезни. Потому что тот компонент, который запустил исходный сбой в работе иммунной системы на сегодняшний день не всегда установлен.

– А если установить, то излечение будет возможно?

– Если он есть.

– То есть его может его не быть?

– Конечно. Человек слишком сложная система и какой-то одной причины, которая запускает каскад нарушений в его организме, может не быть. Мы привыкли думать, что причинно-следственные связи всегда обязательные и непоколебимые. Из чего-то одного обязательно следует что-то второе. Но в жизни такой сложной системы, как наш организм, простота не всегда уместна. И конкретной причины поломки может не быть. Возможно, это будет сложная сеть поломок или их определенная комбинация. Допустим, пять параллельных «ошибок» или две последовательные. Вариаций слишком много.

– Подагра — одно из самых распространенных заболеваний среди населения? Его причина известна?

– Подагра распространенное, но не совсем типичное ревматическое заболевание. Обычно мы подразумеваем аутоиммунные болезни, когда иммунная система начинает атаковать собственный организм. Подагра же болезнь, связанная с нарушением обмена веществ — ее механизм известен. В организме накапливается избыток мочевой кислоты, который откладывается в суставах и тканях. Это приводит к вспышкам заболевания — воспалению. Известны факторы риска, которые могут привести к болезни, в первую очередь, это избыточная масса тела. Плюс погрешности в диете – явный переизбыток мяса или бобовых продуктов; употребление мочегонных препаратов, особенно для похудения. Но надо понимать, что не у всех эти факторы риска срабатывают. Должна быть предрасположенность, индивидуальные особенности обмена веществ, на которые может наложиться образ жизни, сопутствующие заболевания и многое другое.

– Есть ли у подагры осложнения, которые могут привести к смерти?

– Бывает по-разному. Болезни сложно сравнивать друг с другом по тяжести. Можно иметь формально нетяжелое заболевание, но протекающее в тяжелой форме с серьезными осложнениями. Течение подагры тоже бывает крайне тяжелым. При этом заболевании возможно повреждение почек, приводящее к хронической почечной недостаточности, и, как следствие, к диализу. До сих пор встречается тяжелый полиартикулярный вариант: в этом случае поражается большое количество суставов и для купирования болей используются гормональные препараты с рядом побочных эффектов или дорогостоящие моноклональные антитела. Подагра часто сопутствует другим заболеваниям, связанным с нарушением метаболизма – сахарному диабету, артериальной гипертензии, атеросклерозам. В комплексе все это может серьезно влиять на прогноз.

– Подагру можно взять под контроль?

– Выделяют 2 этапа терапии. Для купирования приступа тяжелых суставных болей мы назначаем быстродействующие противовоспалительные препараты (НПВП, колхицин, гормоны, канакинумаб), которые прерывают каскад воспаления, но обязательно в последующем необходимы препараты, снижающие образование мочевой кислоты в организме – основа долгосрочной терапии. При своевременном обращении пациента и его заинтересованности в лечении — конечно, мы можем взять процесс под контроль. Хотя это не всегда так просто. Как и любое хроническое заболевание, подагра всегда будет требовать к себе внимания со стороны разнопрофильных специалистов

– Кроме подагры какие еще есть распространенные ревматические заболевания?

– Ревматоидный артрит, или воспалительная артропатия. Это серьезное заболевание, требующего четкого подбора препаратов и длительного многолетнего лечения. Поскольку речь идет об аутоиммунных болезнях, этапы развития которых не до конца изучены, то о их профилактике можно говорить весьма условно. В первую очередь — это борьба с инфекциями и отказ от курения. В последнее время активно обсуждается роль курения в ранних фазах развития того же ревматоидного артрита, а также влияние стоматологических инфекций. Поэтому санирование ротовой полости, отказ от курения уменьшают вероятность ревматоидного артрита у лиц, к нему предрасположенных. Если говорить о подагре, то лучшие меры профилактики – здоровый образ жизни, физическая активность, рациональное питание, контроль веса.

– Как вы оцениваете российские регионы по уровню развития ревматологии, например, Саратовскую область?

– Я считаю, ревматология в Саратовской области развивается в ногу со временем. Конечно, учитывая, что многие ревматологические препараты дорогостоящие, бывают трудности с их своевременным обеспечением. Но пытаемся решить проблему. Совместно со специалистами Саратовской областной больницы, заведующей отделением ревматологии Ириной Мелехиной, профессором Натальей Никитиной, врачами-ревматологами проводим консилиумы, осмотр пациентов, обсуждаем тяжелые случаи. Работа идет.

Беседовала Виктория Федорова

– Павел Игоревич, почему вы выбрали для себя такое направление в медицине, как ревматология, и как стали врачом-ревматологом?

– Ревматологию я считаю одной из самых динамично развивающихся медицинских дисциплин. Еще на 3-м курсе во время занятий пропедевтикой на кафедре внутренних и профессиональных болезней в Клинике имени Е. М. Тареева мой учитель Олег Геннадьевич Кривошеев привил мне интерес к ревматическим заболеваниям. Под руководством Олега Геннадьевича и директора Клиники имени Е. М. Тареева, академика Николая Алексеевича Мухина я занимался проблемой системных васкулитов, окончил ординатуру и аспирантуру по внутренним болезням, далее получил специальность врача-ревматолога.

– Но ревматология — одна из тех областей медицины, в которой причины многих болезней до сих пор неизвестны?

– На самом деле медицина 21 века редко однозначно отвечает на вопрос: «Почему человек болеет?». Частично мы понимаем механизмы этих заболеваний, общие закономерности, по которым они развиваются. Конкретных причин многих болезней мы действительно пока не знаем. Тем не менее, развитие в ревматологии идет полным ходом: это усовершенствование схем лечения, поиск баланса над контролем активности болезни и риском побочных эффектов от препаратов. Создаются таргетные лекарства, которые действуют на определенные внутриклеточные мишени. За счет этого в ревматологии происходят маленькие революции и прогноз заболевания многих пациентов улучшается.

– Но полного излечения не происходит?

– Пока да. Есть перспективные разработки по вакцинации от аутоиммунных заболеваний, большое внимание уделяется ранней диагностике. Возможно, на ранних стадиях они будут лучше поддаваться терапии, что в итоге приведет к излечению. Но сейчас пациенту нельзя обещать полного выздоровления даже в случае стойкой ремиссии. Он может находиться без лекарств долгое время, но у нас все равно будут оставаться опасения возврата болезни. Потому что тот компонент, который запустил исходный сбой в работе иммунной системы на сегодняшний день не всегда установлен.

– А если установить, то излечение будет возможно?

– Если он есть.

– То есть его может его не быть?

– Конечно. Человек слишком сложная система и какой-то одной причины, которая запускает каскад нарушений в его организме, может не быть. Мы привыкли думать, что причинно-следственные связи всегда обязательные и непоколебимые. Из чего-то одного обязательно следует что-то второе. Но в жизни такой сложной системы, как наш организм, простота не всегда уместна. И конкретной причины поломки может не быть. Возможно, это будет сложная сеть поломок или их определенная комбинация. Допустим, пять параллельных «ошибок» или две последовательные. Вариаций слишком много.

– Подагра — одно из самых распространенных заболеваний среди населения? Его причина известна?

– Подагра распространенное, но не совсем типичное ревматическое заболевание. Обычно мы подразумеваем аутоиммунные болезни, когда иммунная система начинает атаковать собственный организм. Подагра же болезнь, связанная с нарушением обмена веществ — ее механизм известен. В организме накапливается избыток мочевой кислоты, который откладывается в суставах и тканях. Это приводит к вспышкам заболевания — воспалению. Известны факторы риска, которые могут привести к болезни, в первую очередь, это избыточная масса тела. Плюс погрешности в диете – явный переизбыток мяса или бобовых продуктов; употребление мочегонных препаратов, особенно для похудения. Но надо понимать, что не у всех эти факторы риска срабатывают. Должна быть предрасположенность, индивидуальные особенности обмена веществ, на которые может наложиться образ жизни, сопутствующие заболевания и многое другое.

– Есть ли у подагры осложнения, которые могут привести к смерти?

– Бывает по-разному. Болезни сложно сравнивать друг с другом по тяжести. Можно иметь формально нетяжелое заболевание, но протекающее в тяжелой форме с серьезными осложнениями. Течение подагры тоже бывает крайне тяжелым. При этом заболевании возможно повреждение почек, приводящее к хронической почечной недостаточности, и, как следствие, к диализу. До сих пор встречается тяжелый полиартикулярный вариант: в этом случае поражается большое количество суставов и для купирования болей используются гормональные препараты с рядом побочных эффектов или дорогостоящие моноклональные антитела. Подагра часто сопутствует другим заболеваниям, связанным с нарушением метаболизма – сахарному диабету, артериальной гипертензии, атеросклерозам. В комплексе все это может серьезно влиять на прогноз.

– Подагру можно взять под контроль?

– Выделяют 2 этапа терапии. Для купирования приступа тяжелых суставных болей мы назначаем быстродействующие противовоспалительные препараты (НПВП, колхицин, гормоны, канакинумаб), которые прерывают каскад воспаления, но обязательно в последующем необходимы препараты, снижающие образование мочевой кислоты в организме – основа долгосрочной терапии. При своевременном обращении пациента и его заинтересованности в лечении — конечно, мы можем взять процесс под контроль. Хотя это не всегда так просто. Как и любое хроническое заболевание, подагра всегда будет требовать к себе внимания со стороны разнопрофильных специалистов

– Кроме подагры какие еще есть распространенные ревматические заболевания?

– Ревматоидный артрит, или воспалительная артропатия. Это серьезное заболевание, требующего четкого подбора препаратов и длительного многолетнего лечения. Поскольку речь идет об аутоиммунных болезнях, этапы развития которых не до конца изучены, то о их профилактике можно говорить весьма условно. В первую очередь — это борьба с инфекциями и отказ от курения. В последнее время активно обсуждается роль курения в ранних фазах развития того же ревматоидного артрита, а также влияние стоматологических инфекций. Поэтому санирование ротовой полости, отказ от курения уменьшают вероятность ревматоидного артрита у лиц, к нему предрасположенных. Если говорить о подагре, то лучшие меры профилактики – здоровый образ жизни, физическая активность, рациональное питание, контроль веса.

– Как вы оцениваете российские регионы по уровню развития ревматологии, например, Саратовскую область?

– Я считаю, ревматология в Саратовской области развивается в ногу со временем. Конечно, учитывая, что многие ревматологические препараты дорогостоящие, бывают трудности с их своевременным обеспечением. Но пытаемся решить проблему. Совместно со специалистами Саратовской областной больницы, заведующей отделением ревматологии Ириной Мелехиной, профессором Натальей Никитиной, врачами-ревматологами проводим консилиумы, осмотр пациентов, обсуждаем тяжелые случаи. Работа идет.

Беседовала Виктория Федорова