регионы отклоняют или игнорируют 37% заявок клиник ЭКО на допобъемы ОМС

В 35,3% регионов из опроса не было утвержденных критериев распределения объемов медпомощи. В субъектах, где критерии есть (47,1%), в 64% случаев КПРТ и местный орган в сфере охраны здоровья учитывали их, в 16% – нет. Более 43% участников опроса заявили об отсутствии в регионе четкой процедуры корректировки уже выделенных объемов.

Хотя 86,1% от общей массы клиник из исследования считают, что порядок распределения объемов ОМС нужно улучшить, а 93,3% имеют конкретные идеи по изменению регламента, с серьезными ограничениями сталкивалась меньшая часть респондентов. Там, где критерии были утверждены, 60% клиник в целом отмечают, что выделенные им объемы адекватны возможностям организации, вместе с тем 35% считают объемы заниженными.

Отдельно авторы опроса изучили, насколько в регионах учитывают заявки самих клиник на корректировки объемов ОМС. Так или иначе обращались в комиссию 88,2% опрошенных, из них 62,2% добились увеличения объемов, хотя и не всегда заявка удовлетворялась полностью (разброс по этому показателю составил от 20% до 70%). Каждое пятое обращение, по данным клиник, игнорируется комиссией и 17% заявок отклоняется.

В ТОП причин для увеличения количества случаев медпомощи попали исчерпание объемов, увеличение обращаемости пациентов и наличие листа ожидания на ЭКО в регионе. В РАРЧ и «Онегин Групп» добавляют, что во внимание комиссий не попадают такие важные критерии, как необходимость соблюдения сроков оказания медпомощи, увеличение заболеваемости и создание условий свободной конкуренции.

В случае отказа в выделении допобъемов клиника может столкнуться с неоплатой сверхобъемов и затем попробовать взыскать средства через суд, но фактически в суде защищали свои интересы лишь 7,88% опрошенных клиник, и у каждой из них отстоять свою точку зрения не удалось.

По ряду причин клиники не хотят ввязываться в судебные процедуры – 28% не видят смысла в юридических действиях. Из тех, кто потенциально хотел бы оспорить решение комиссии, большинство (45,7%) предпочитают не ссориться с территориальным фондом и комиссией либо опасаются ответных мер от региональных властей, не верят в успех иска 25,7% респондентов. Реже в суд не идут, поскольку не имеют ресурсов на разбирательство либо рассчитывают на покрытие недофинансирования за счет следующих траншей от ТФОМС.

Проблемы, описанные клиниками ЭКО, стандартны для частных и государственных медорганизаций по всей стране. На проблемы с прозрачностью распределения объемов медпомощи по ОМС, а также с отсутствием нормальных регуляторных механизмов для выделения допобъемов, обращали внимание в Счетной палате РФ, совсем отказаться от механизма распределения объемов предлагали в Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций.

Противоречие приводит к возникновению сверхобъемов ОМС, однако госведомства, ФФОМС и территориальные фонды, а также Верховный и Конституционные суды заняли в 2021-2022 годах единую позицию и заявили, что само по себе наличие неоплаченных сверх плана счетов не дает право клинике получить средства ОМС, необходимо еще предварительно доказать, что комиссия распределила объемы неправильно и отказала в допобъемах незаконно. Последнее безуспешно пытаются осуществить немногочисленные операторы медпомощи. На практике запрет на сверхобъемы и другие проблемы с получением допобъемов в течение года привел к радикальному сокращению количества судебных исков от медорганизаций, а также отказу многих частных клиник работать в ОМС в целом.

В 35,3% регионов из опроса не было утвержденных критериев распределения объемов медпомощи. В субъектах, где критерии есть (47,1%), в 64% случаев КПРТ и местный орган в сфере охраны здоровья учитывали их, в 16% – нет. Более 43% участников опроса заявили об отсутствии в регионе четкой процедуры корректировки уже выделенных объемов.

Хотя 86,1% от общей массы клиник из исследования считают, что порядок распределения объемов ОМС нужно улучшить, а 93,3% имеют конкретные идеи по изменению регламента, с серьезными ограничениями сталкивалась меньшая часть респондентов. Там, где критерии были утверждены, 60% клиник в целом отмечают, что выделенные им объемы адекватны возможностям организации, вместе с тем 35% считают объемы заниженными.

Отдельно авторы опроса изучили, насколько в регионах учитывают заявки самих клиник на корректировки объемов ОМС. Так или иначе обращались в комиссию 88,2% опрошенных, из них 62,2% добились увеличения объемов, хотя и не всегда заявка удовлетворялась полностью (разброс по этому показателю составил от 20% до 70%). Каждое пятое обращение, по данным клиник, игнорируется комиссией и 17% заявок отклоняется.

В ТОП причин для увеличения количества случаев медпомощи попали исчерпание объемов, увеличение обращаемости пациентов и наличие листа ожидания на ЭКО в регионе. В РАРЧ и «Онегин Групп» добавляют, что во внимание комиссий не попадают такие важные критерии, как необходимость соблюдения сроков оказания медпомощи, увеличение заболеваемости и создание условий свободной конкуренции.

В случае отказа в выделении допобъемов клиника может столкнуться с неоплатой сверхобъемов и затем попробовать взыскать средства через суд, но фактически в суде защищали свои интересы лишь 7,88% опрошенных клиник, и у каждой из них отстоять свою точку зрения не удалось.

По ряду причин клиники не хотят ввязываться в судебные процедуры – 28% не видят смысла в юридических действиях. Из тех, кто потенциально хотел бы оспорить решение комиссии, большинство (45,7%) предпочитают не ссориться с территориальным фондом и комиссией либо опасаются ответных мер от региональных властей, не верят в успех иска 25,7% респондентов. Реже в суд не идут, поскольку не имеют ресурсов на разбирательство либо рассчитывают на покрытие недофинансирования за счет следующих траншей от ТФОМС.

Проблемы, описанные клиниками ЭКО, стандартны для частных и государственных медорганизаций по всей стране. На проблемы с прозрачностью распределения объемов медпомощи по ОМС, а также с отсутствием нормальных регуляторных механизмов для выделения допобъемов, обращали внимание в Счетной палате РФ, совсем отказаться от механизма распределения объемов предлагали в Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций.

Противоречие приводит к возникновению сверхобъемов ОМС, однако госведомства, ФФОМС и территориальные фонды, а также Верховный и Конституционные суды заняли в 2021-2022 годах единую позицию и заявили, что само по себе наличие неоплаченных сверх плана счетов не дает право клинике получить средства ОМС, необходимо еще предварительно доказать, что комиссия распределила объемы неправильно и отказала в допобъемах незаконно. Последнее безуспешно пытаются осуществить немногочисленные операторы медпомощи. На практике запрет на сверхобъемы и другие проблемы с получением допобъемов в течение года привел к радикальному сокращению количества судебных исков от медорганизаций, а также отказу многих частных клиник работать в ОМС в целом.