Сахарный диабет (СД) 2-го типа вызван уменьшением чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность) и/или относительным снижением выработки этого гормона. Как правило, он развивается после 40 лет. В этом его отличие от СД 1-го типа, который обусловлен абсолютной инсулиновой недостаточностью вследствие разрушения β-клеток поджелудочной железы и дебютирует ранее 30 лет1.
На долю СД 2-го типа приходится 85—90% всех случаев диабета1.
СД (как 2-го, так и 1-го типов) диагностируется, если:
- уровень глюкозы в капиллярной крови ≥ 6,1 ммоль/л натощак (т.е. после предварительного голодания в течение 8—14 ч) или ≥ 11,1 ммоль/л при случайном определении (т.е. в любое время суток независимо от приема пищи);
- уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) ≥ 6,5% (48 ммоль/моль)1.
Чаще всего
Все без исключения препараты основной терапии СД 2-го типа (сахароснижающие средства) отпускаются по рецепту врача.
На протяжении уже долгих лет статус средства первой линии при СД 2-го типа принадлежит метформину: он применяется как в «одиночном режиме» на старте терапии, так и в комбинации с другими гипогликемическими препаратами на любом этапе лечения. Особенность метформина в том, что он не стимулирует секрецию инсулина, а повышает чувствительность к нему периферических тканей. Это снижает образование глюкозы в печени из неуглеводных соединений, а также повышает ее усвоение тканями. Крайне важно, что прием препарата не сопряжен с угрозой развития гипогликемии2.
Метформин выпускается в таблетках либо с обычной, либо пролонгированной фармакокинетикой; последние обычно имеют в названии аббревиатуру МВ («модицифированное высвобождение»).
Помимо метформина к сахароснижающим препаратам с наибольшим стажем применения в эндокринологии относятся производные сульфонилмочевины (ПСМ) — глибенкламид, гликлазид, глимепирид, гликвидон. Они непосредственно стимулируют секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы.
Среди ПСМ, реально представленных сегодня на фармрынке России, только гликлазид производится в формах с медленным высвобождением (МВ), обеспечивающих поддержание равномерного уровня лекарства в течение суток. Добавим, что среди ПСМ именно гликлазид наиболее безопасен у пациентов с нарушением функции почек — одного из так называемых органов-мишеней при СД3.
Отметим, что метформин, глибенламид, глимеперид и гликлазид входят в число 40 лекарственных средств (МНН), наиболее часто встречающихся в рецептах врачей в России4. Все эти четыре «топовых» МНН выпускаются под множеством различных торговых названий (рис.), причем, по данным Государственного реестра ЛС, практически все воспроизведенные препараты соответствующего состава признаны взаимозаменяемыми по отношению к референтным (оригинальным) средствам, т.е. равноценными по показателям фармакокинетической или терапевтической эквивалентности.
Иные и новые
К другим классам сахароснижающих средств, назначаемых пациентам с СД 2-го типа, относятся:
- глиниды — натеглинид и репаглинид;
- ингибитор альфа-глюкозидаз — акарбоза;
- ингибиторы дипептидилпептидазы-4 — алоглиптин, вилдаглиптин, гозоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин и др.;
- агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида (единственная группа неинсулиновых сахароснижающих средств, вводимая подкожно, но не внутрь) — ликсисенатид, лираглутид, эксенатид;
- фиксированные комбинации метформина с сахароснижающими средствами другого механизма действия — с ПСМ, ингибиторами дипептидилпептидазы-4.
Самой последней по времени инновационной категорией гипогликемических средств, появившихся на фармрынке буквально несколько лет назад, стали ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа («глифлозины») — дапаглифлозин, канаглифлозин и эмпаглифлозин. Они реализуют терапевтическое действие за счет подавления обратного всасывания глюкозы в почках, причем их эффект не зависит от наличия инсулина в крови. Кроме монопрепаратов недавно в России были зарегистрированы фиксированные комбинации эмпаглифлозина с метформином и линаглиптином.
Ежедневная мера
Роль первостольника при консультировании пациентов с СД 2-го не ограничивается лишь подбором торговых наименований рецептурных сахароснижающих препаратов, выписанных врачом. В его «законном распоряжении» — достаточно широкий набор парафармацевтических товаров для диабетиков, отлично подходящих в качестве объекта сопутствующих продаж.
Прежде всего это, конечно, глюкометры и комплементарные им тест-полоски. Да, практически у всякого диабетика имеется дома свой аппарат для регулярного мониторинга уровня глюкозы. Вместе с тем модельные ряды глюкометров регулярно пополняются новинками — все более простыми и удобными в эксплуатации (автоматическое кодирование, укрупненный шрифт на дисплее, лазерный прокалыватель для трипанофобов и др.), со все более широким и углубленным меню добавочных функций (возможность определения других биохимических параметров, оглашение результатов для слабовидящих пациентов, разбивка результатов измерений, сделанных натощак и после еды и др.). И вероятность того, что покупателя, приобретающего сахароснижающие препараты, заинтересует какой-либо из «продвинутых» глюкометров, выставленных на соответствующем стенде/витрине, вовсе не нулевая. Главное — ненавязчиво напомнить ему о самом факте их наличия в аптеке.
Здоровая добавка
Неотъемлемая часть лечения СД 2-го типа — диета, под которой понимается не только отказ от каких-либо продуктов, но и насыщение рациона полезными питательными веществами. Так, согласно действующим российским клиническим рекомендациям, пациентам с СД 2-го типа «показаны продукты, богатые растительными волокнами… и ненасыщенными жирными кислотами»1. К числу таковых, кроме определенных видов пищи, можно отнести и некоторые БАД, продающиеся почти во всякой аптеке — это источники пектина, микрокристаллической целлюлозы, отрубей, ПНЖК омега-3, 6, 9 и т.п.
Те же клинические рекомендации оговаривают допустимость употребления при СД 2-го типа некалорийных сахарозаменителей1. Размещение этой категории FMCG-продуктов среди «антидиабетических» товаров вполне может побудить «целевого» потребителя к спонтанной покупке.
Еще одна «тематическая» группа нелекарственных товаров — витаминно-минеральные комплексы, позиционируемые производителями как «витамины для больных диабетом» (такое их предназначение прямо обозначается в названиях). Они нацелены на компенсацию или профилактику дефицита тех нутриентов, которые вовлечены в поддержание углеводного обмена и способствуют смягчению оксидантного стресса (повреждения различных тканей, например нервных волокон, агрессивными продуктами окисления глюкозы). Это витамины C, E, группы B, бета-каротин, липоевая кислота, цинк, хром. Заметим, что в клинических рекомендациях по ведению пациентов с СД 2-го типа содержится следующее предуведомление (цитируем оригинал буквально, не исправляя явных стилистических несообразностей формулировки): «не рекомендуется антиоксидантов (таких, как витамин C, D) ввиду недостаточной изученности отдаленных результатов их применения»1. Судя по логике, речь идет о неоправданности приема высоких доз этих веществ, поэтому при выборе витаминного комплекса лучше, наверное, ориентироваться на продукты, содержащие аскорбиновую кислоту в пределах нормальной суточной потребности (75—90 мг). С витамином D таких проблем нет, поскольку он в составе «мультивитаминов для диабетиков» не встречается.
Наружный уход
Наряду с прочими неприятностями СД по мере своего развития приводит к выраженным нарушениям состояния кожного покрова и слизистых оболочек: к чрезмерной сухости, огрубелости, трещинам кожи, мозолям, опрелостями в области складок и т.п. Для оздоровляющего ухода за такой кожей предназначена специальная косметика с высокими концентрациями мочевины и других увлажняющих, смягчающих, кератолитических (отшелушивающих) компонентов. У некоторых косметических линий такого рода «антидиабетический уклон» четко подчеркнут корнем «диа-» в названии.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
1 Диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета 2-го типа. Клинические рекомендации. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации. Электронная библиотека Минздрава РФ (femb.ru), 2014.
2 Новые горизонты. Интервью с зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова А.М. Мкртумяном. Московский эндокринолог. 2017, № 3/8. С. 3.
3 Бирюкова Е.В. Сахарный диабет II-го типа // Путеводитель врачебных назначений. Терапевтический справочник. Т..1. М., 2014. С. 303—332.
4 Ipsos healthacare, PharmaQ, 2017.
